子宮阿氏切口聯(lián)合B-Lynch 縫合術(shù)在前置胎盤瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況的影響

杜莉

徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇徐州 221011

瘢痕子宮又稱疤痕子宮，手術(shù)是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因，其中以剖宮產(chǎn)手術(shù)最為常見，增加再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)[1]。前置胎盤在我國(guó)發(fā)生率約為0.24%～1.57%，發(fā)生機(jī)制尚不明確，B 超下可見胎盤下緣覆蓋或部分覆蓋宮頸內(nèi)口，以孕晚期無(wú)誘因陰道出血為典型特征[2]。前置胎盤瘢痕子宮患者容易發(fā)生胎盤植入，存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)，若不能給予對(duì)應(yīng)干預(yù)，容易危及母嬰安全，術(shù)中止血方式的選擇尤為重要[3]。子宮阿氏切口在術(shù)前借助超聲找到胎盤邊緣，確定術(shù)中切口位置，有效規(guī)避血竇位置，更有利于娩出胎兒，在兇險(xiǎn)性中央性前置胎盤中的應(yīng)用效果較好[4]。B-Lynch 縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單，在剖宮產(chǎn)或?qū)m縮乏力性出血患者治療中的效果較好，有利于保持子宮完整性，在各層醫(yī)院中廣泛使用[5]。基于此，本研究為了探討子宮阿氏切口聯(lián)合B-Lynch 縫合術(shù)的效果，回顧性選取2020 年5 月—2023 年5 月徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院收治的74 例前置胎盤瘢痕子宮患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的74 例前置胎盤瘢痕子宮患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為兩組，各37 例。對(duì)照組中年齡23～42 歲，平均（31.65±4.51）歲；孕周33～38 周，平均（36.51±0.62）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（1.75±0.57）次；前置胎盤類型：邊緣性7 例，部分性10 例，中央性20 例。觀察組中年齡22～43 歲，平均（30.72±4.48）歲；孕周34～39 周，平均（36.48±0.64）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（1.73±0.61）次；前置胎盤類型：邊緣性6 例，部分性13 例，中央性18 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②經(jīng)超聲檢查確診前置胎盤，接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中證實(shí)前置胎盤者；③年齡＞18 歲；④臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②合并免疫系統(tǒng)疾病者；③嚴(yán)重高血壓者；④多胎妊娠者；⑤胎盤粘連者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒，輕提子宮，使其脫出腹腔，使用大彎針，l 號(hào)腸線，于子宮峽部動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)2 cm 處，進(jìn)行前后貫穿縫合，然后由后向前，于子宮闊韌帶外側(cè)無(wú)血管區(qū)域進(jìn)行穿過(guò)并結(jié)扎，為了加強(qiáng)治療效果，于闊韌帶無(wú)血管下方1 cm 的位置再次進(jìn)行第二道縫扎，注意不可以進(jìn)行8 字縫合。相同方法結(jié)扎另一側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，操作過(guò)程中應(yīng)避免損傷輸尿管。

觀察組實(shí)施子宮阿氏切口聯(lián)合B-Lynch 縫合術(shù)，具體如下：術(shù)前進(jìn)行超聲檢查，確定胎盤邊緣位置，在宮頸內(nèi)口中點(diǎn)垂直于宮頸內(nèi)口水平方向作一條線，命名為A 線，另在A 線右側(cè)4 cm 作一平行線，命名為B 線，將A 線、B 線與前壁胎盤邊緣相交點(diǎn)分別命名為A 點(diǎn)、B 點(diǎn)，兩點(diǎn)均為胎盤邊緣位置，在A點(diǎn)左側(cè)確定C 點(diǎn)，3 點(diǎn)上方約2 cm 處連接成一條弧線即阿氏弧，阿氏切口即為以阿氏弧作為子宮切口。以A 點(diǎn)作為子宮切入點(diǎn)，向B 點(diǎn)、C 點(diǎn)剪開子宮壁，根據(jù)胎兒大小確定切口長(zhǎng)度，一般為10 cm，以確保胎兒可以順利娩出，分離子宮壁，娩出胎兒及胎盤組織，清除宮腔積血，行B-Lynch 縫合：下推膀胱腹膜反折，將子宮下段充分暴露，在子宮切口距右側(cè)3 cm 的右下緣3 cm 進(jìn)針，穿過(guò)宮腔至切口上緣3 cm，距側(cè)方4 cm 處出針，拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3～4 cm 處繞至后方，與前壁相對(duì)部位進(jìn)針至宮腔，再水平進(jìn)針至左側(cè)后壁距邊緣3 cm，距切口3 cm 處出針，將線繞宮角內(nèi)3～4 cm 處拉向子宮前方，再在右側(cè)對(duì)應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進(jìn)出針，在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結(jié)扎，觀察有無(wú)出血，無(wú)異常縫合關(guān)閉子宮切口，若子宮色澤紅潤(rùn)、質(zhì)地變硬，則逐層關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療有效率。其中顯效：患者子宮收縮變硬，體征穩(wěn)定，陰道出血量＜50 mL/h；有效：患者子宮收縮硬度一般，體征基本穩(wěn)定，陰道出血量50～60 mL/h；無(wú)效：患者子宮收縮未變硬，體征不平穩(wěn)，陰道出血量＞60 mL/h，治療有效率=顯效率+有效率。

②手術(shù)情況。包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h 出血量。

③術(shù)后恢復(fù)情況。包括住院時(shí)間、血性惡露時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

④不良反應(yīng)發(fā)生情況。對(duì)惡心嘔吐、產(chǎn)褥熱、繼發(fā)性貧血、血壓升高發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率）用例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（手術(shù)情況指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)）符合正態(tài)分布，用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率對(duì)比

觀察組的治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療有效率對(duì)比

2.2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h 出血量、術(shù)后24 h出血量均少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）t 值P 值術(shù)中出血量（mL）522.87±83.25 756.75±95.34 11.240＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）42.53±7.16 56.71±8.85 7.577＜0.001術(shù)后2 h 出血量（mL）49.32±9.31 63.43±11.28 5.868＜0.001術(shù)后24 h 出血量（mL）253.65±47.42 356.85±58.56 8.331＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組住院時(shí)間、血性惡露時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±s)

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）t 值P 值住院時(shí)間（d）6.21±1.45 8.36±2.72 4.243＜0.001血性惡露時(shí)間（d）7.54±1.33 9.65±1.57 6.238＜0.001月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間（個(gè)月）6.35±1.18 8.05±1.34 5.792＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比

觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為13.51%，低于對(duì)照組的35.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比

3 討論

前置胎盤是指妊娠28 周后，胎盤附著于子宮下段，部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口，其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確[6-7]。前置胎盤瘢痕子宮是一種嚴(yán)重的妊娠期合并癥，患者容易合并胎盤植入，導(dǎo)致出血的發(fā)生，若不能及時(shí)有效地止血，容易對(duì)母嬰安全造成不利影響[8-9]。雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)常用于剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦術(shù)后的止血，通過(guò)對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行縫扎，能夠減少子宮血流量，幫助建立側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)血栓形成，有效止血，但在臨床應(yīng)用中，部分患者止血效果欠佳，嚴(yán)重者甚至需切除子宮[10-11]。因此，前置胎盤瘢痕子宮患者手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要。

子宮阿氏切口是一種新型術(shù)式，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于前置胎盤瘢痕子宮患者治療中，在術(shù)前借助超聲進(jìn)行檢查，明確胎盤具體位置及走向，以此確診手術(shù)的阿氏弧。子宮阿氏切口的使用可有效規(guī)避血竇，降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少出血量，更有利于保障母嬰安全。B-Lynch 縫合術(shù)在20 世紀(jì)90 年代快速發(fā)展，通過(guò)物理壓迫子宮底血管，促進(jìn)血栓形成，減少出血量，使局部動(dòng)脈壓力減小，達(dá)到止血效果[12]。此外，B-Lynch 縫合術(shù)的術(shù)中操作較為簡(jiǎn)單，無(wú)需借助大型器械，對(duì)子宮進(jìn)行加壓縫合，即可關(guān)閉血竇，又可以降低盆腔動(dòng)脈壓，能夠有效避免子宮切除的發(fā)生，在止血的同時(shí)能夠保留患者生殖功能，在宮縮乏力產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果較好[13-14]。觀察組總有效率（94.59%）明顯高于對(duì)照組（75.68%）（P＜0.05），提示子宮阿氏切口聯(lián)合B-Lynch 縫合術(shù)的應(yīng)用能夠提高治療效果。

本研究中，觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h 出血量（522.87±83.25）、（49.32±9.31）、（253.65±47.42）mL 較對(duì)照組更少，手術(shù)時(shí)間（42.53±7.16）min 較對(duì)照組更短（P均＜0.05），提示子宮阿氏切口聯(lián)合BLynch 縫合術(shù)治療方式能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，究其原因，子宮阿氏切口在術(shù)前確定阿氏弧，在手術(shù)時(shí)按照術(shù)前確定的標(biāo)記作手術(shù)切口，能夠有效避免對(duì)胎盤組織的損傷，降低手術(shù)出血量，在操作過(guò)程中醫(yī)師得到清晰的手術(shù)視野，更有利于手術(shù)的進(jìn)行，使手術(shù)用時(shí)減少[15]；B-Lynch 縫合術(shù)對(duì)子宮進(jìn)行縱向壓迫，促使子宮收縮，使血竇得以關(guān)閉，減少子宮血液供應(yīng)，發(fā)揮止血作用[16]。在李相輝[17]的研究中，觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h 出血量（548.12±86.14）、（67.87±8.07）、（223.34±22.23）mL 均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間（45.83±6.02）min 短于對(duì)照組（P均＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05），提示聯(lián)合治療方案的應(yīng)用能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。究其原因，子宮阿氏切口通過(guò)超聲定位胎盤邊緣，在手術(shù)過(guò)程中切口盡可能避免觸碰胎盤組織，同時(shí)切口長(zhǎng)度較小，能夠減輕宮體損傷，使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降。此外，觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合治療方案可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，究其原因，子宮阿氏切口為術(shù)中操作提供清晰視野，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間縮短，且出血少，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，B-Lynch 縫合術(shù)可使得子宮出血迅速停止。可進(jìn)一步降低術(shù)中失血量，止血效率更快，提高預(yù)后，兩者聯(lián)合應(yīng)用更加優(yōu)化手術(shù)效果，促進(jìn)患者術(shù)后的快速恢復(fù)[18]。

綜上所述，前置胎盤瘢痕子宮患者剖宮產(chǎn)手術(shù)中，采取子宮阿氏切口聯(lián)合B-Lynch 縫合術(shù)，能夠使出血量減少，縮短手術(shù)時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。