一個醫養結合的成功案例

寧波市鄞州區位于浙江省寧波市的城市中心，共擁有三甲醫院3家、三乙醫院2家，2家區級綜合性醫院牽頭與20家基層醫療衛生機構組建縣域醫共體，并對全區208家村（社區）衛生服務站點進行一體化管理，實現1000人以上的行政村衛生服務站點全覆蓋，構建了完備的、縱向到底的整合型醫療衛生服務體系。

全區人口150.11萬，65歲以上老年人11.06%，60歲以上16.02%；失能老人15550人；醫養結合機構７家。全區基層醫療機構護理床位占比達到37.95%，每千人老年人康復護理床位數達7.5張。

醫療體系面對現階段規模龐大的老年人口以及不容樂觀的老年人健康狀況，必然會受到很大的沖擊。為此，鄞州區積極引導基層醫療機構與上級醫院錯位互補、轉型發展，大力推進基層醫療衛生機構設備配置升級，加快內鏡、ＣＴ及眼底鏡等檢查設施配置，同時減少產科、外科床位，增加老年病、慢性病、康復護理、安寧療護床位，大力支持構建居家、社區、基層醫療機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系。

以鄞州區首南街道社區衛生服務中心（寧波市鄞州區首南醫院）為例，該中心與區衛生健康局及雅戈爾老年樂園同屬一個街道。主要提供社區醫療與預防保健服務，是全國“優質服務基層行”推薦標準單位。為滿足老年人對醫療健康、康復護理、安寧療護等方面需求，醫院為轄區老人提供“以醫為主導”的醫養結合服務，積極圍繞常見老年病和慢性病，著力發展老年醫學等專業學科，以醫養結合為抓手帶動基層醫療機構轉型發展。

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怎么結合？

1.服務架構

鄞州區首南街道社區衛生服務中心醫養結合服務體系架構，可以概括為“一個平臺、四個基點、兩個服務供體”。“一個平臺”指區域醫養結合智慧信息平臺將醫養服務相關項目都整合在該平臺中；“四個基點”分別為醫療機構、養老機構、社區居家養老中心以及老人家中；“兩個服務供體”分別為醫療機構的醫務人員、雅戈爾老年樂園里的護理員。

2.服務方式

（1）全面擴寬老年醫療服務供給

整合區域醫療資源，充分挖掘潛力，增加老年醫療、康復、護理等服務供給，開展康復護理、長期照護、安寧療護。進一步規范老年醫學科建設與管理，通過與醫共體總院及醫養結合機構等建立固定聯系和雙向轉診，實現老年患者的連續治療和照護。

（2）數字賦能老年健康智慧服務

通過鄞州區域全民健康信息平臺、區域健康醫療大數據平臺賦能老年健康智慧服務。運用預約掛號平臺、統一支付平臺、區域醫后付平臺等實現老年人就醫診前在線預約服務、診中移動支付服務、診后檢驗檢查信息查詢服務。通過整合區域全民健康信息平臺、５Ｇ技術，推進老年人群重點健康狀況分析、兩慢病健康管理、健康檔案開放智能隨訪、個性化健康指導等。

（3）全面提升醫養結合服務內涵

在滿足醫保政策的前提下，加強醫療衛生機構與養老服務機構的溝通，根據養老服務機構需求，提供針對性更強的相關服務。提高健康服務ｅ站利用率，結合智慧助老活動，進一步方便老年人就近享受醫療和健康管理服務。鑒于老年人簽約服務數量還有較大提升空間，將嚴格細化和落實各項簽約服務內容，并結合各單位實際情況和老年人需求，推出更多增值服務，提升家庭醫生簽約吸引力。

（4）加強老年醫療服務人才儲備

關注對老年醫學、康復護理、安寧療護等醫療服務專業人才的儲備，鼓勵醫療機構對從業人員建立相關激勵和交流機制。加強對基層醫療衛生機構全科醫生、護士等人員的醫養結合服務、老年人防失智防跌倒、老年心理健康等培訓再教育。

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成效如何？

1.實現了早期患者“定期篩”

醫院以老年人健康體檢、城市癌癥早診早治等項目為抓手，落實重點人群健康體檢、重點疾病早期篩查。全年重點人群健康體檢總量達３萬余人次，重點疾病篩查達１萬余人次，體檢量居全區前列。

2.實現了健康狀況“遠程測”

醫院以物聯網技術實現血壓、血糖、心率、脂脈氧等遠程健康監測，實現患者自主測量，并通過LIS危機值管理路徑自動報警管理醫生，解決慢病管理全程監測需求。

3.實現了日常診療“強專科”

醫院建設慢性病一體化門診建設，實行診前、診中、診后一站式服務，使單一病種的治療時長、移動距離相較于傳統模式減少了約50%。一體化門診“健康天眼系統”實現健康診斷一體化，以個人健康畫像作為診療基礎，看人的健康全貌；防治措施一體化，采用中西醫處方、飲食處方、運動處方、免疫處方等一攬子措施進行健康干預；資源調度一體化，統一調用醫共體內以及全區各級各類醫療資源，建立覆蓋７個社區衛生服務站的遠程醫療服務網。

4.實現了高危患者“及時轉”

醫院開展了院內、院外雙向轉診，站點醫生利用雙向轉診系統向特色專科進行轉診，形成了院內全專結合的服務模式。同時，站點醫生也可以預約磁共振、ＣＴ、彩超等儀器設備檢查，實現區域內醫療檢查資源互通共享。基層醫生對需入住上級醫院的患者發起住院轉診，簡化辦理入住手續，實現病房入住便捷辦理。

5.實現了居家醫療“送入戶”

醫院為滿足老年人對家庭病床等居家醫療服務需求，以“住院病床—家庭病床”雙床協同建設為抓手，實現“家床入住一次申請、上門醫療一鍵辦理、健康狀況一齊監測”。推行“互聯網＋診療、＋藥品、＋護理”服務，實現“線上點單、服務到家”，使居民足不出戶享受便捷醫療。

6.實現了健康畫像“定期評”

醫院基于全國最高等級“五級乙等”的全民健康信息平臺，構建區域、機構、個人等多維度的全周期健康畫像。結合醫學知識圖譜、人工智能技術、規則引擎服務，開展智慧分析、自動預警、智能干預。

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建議與期待

目前我國老年人整體健康狀況不容樂觀，有兩組數據：一是超過1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%，失能、部分失能老年人約4000萬；二是中國2022年人均預期壽命是78歲，但是健康預期壽命僅為69.8歲，也就是說，居民大致有８年多的時間帶病生存。這說明我國老年人患病比例高，進入老年后患病時間早、帶病時間長，生活質量還不是很高。目前老年人群的養老和醫療是由兩個獨立的部門進行管轄，這就造成無法在一個部門進行看病和養老，無法將資源有效利用。

1.管理層面

（1）社會投資醫養產業潛力難釋放。以鄞州區為例，目前鄞州區在養老機構內設醫療點或合建醫療機構為數不多。究其原因，是養老機構內設立醫療機構缺少盈利點、建設成本高、投資回報率低、診療設備價格高、專業醫護人員招聘難、醫保費用總額限制、服務對象受局限等，嚴重制約了社會資本投資養老機構醫療點的積極性。

（2）深入承擔醫養結合服務有局限。醫養結合服務有一定的社會公益性，基層醫療衛生機構日常承擔了大量的醫療和公共衛生服務的職責，如提供轄區內的養老機構和居家養老服務中心（站）的簽約服務，一家機構要簽約多家養老服務機構，基層醫療衛生機構一直以來受人員緊缺、醫保限制、資金不足等困擾，對滿足養老服務機構康復治療等一些特需要求方面有局限。

（3）老年康復人才存在大缺口。在老年健康服務中，康復治療和護理的需求量逐步提高，目前在全區乃至全市，康復醫師、治療師等專業隊伍都有較大缺口，尤其是康復醫師。目前康復醫師大多是全科醫生、中醫醫生等經培訓后，執業醫師加注康復，在基層醫療衛生機構西醫康復要弱于中醫康復。

2.醫院層面

（1）服務籌資渠道需要進一步拓展。鄞州區首南街道社區衛生服務中心嵌入式醫養結合服務是由政府推動的醫養結合服務模式創新，主要依賴政府資金投入對服務項目進行補貼。目前，這項服務仍處于醫院創新探索實施階段，缺乏相應專項經費支持。

（2）專業技術人才需要進一步充實。醫養結合服務是跨學科的專業服務，對從業人員的專業性有較高的要求。目前，嵌入式醫養結合家庭病床服務也快速增長。專業人才短缺、機構編制緊缺等問題影響到院內接續性、院外嵌入式醫養結合服務開展。

（3）管理和運行機制需要進一步完善。鄞州區首南街道社區衛生服務中心嵌入式醫養結合服務目前還只是在信息系統和服務場所上將醫療和養老資源進行了整合，對服務的監管和考核，由民政和衛生健康部門各自進行，醫養結合仍然是比較松散的，仍然存在考核制度不明確、扶持優惠政策難以落實、監管工作難度大等問題。

3.建議

（1）加強制度建設

要因地制宜進一步完善醫養結合機構服務和管理制度與標準，使醫養結合機構內部醫療衛生管理服務有章可循。

（2）加強人才隊伍建設

加強醫養結合機構管理人員、衛生專業技術人員、護理員等人員隊伍素質能力建設，強化職業道德教育，制定崗前培訓和崗位培訓計劃，建立人員培養和考核管理制度。鼓勵醫護人員到醫養結合機構執業，促進人才有序流動。

（3）加強信息化建設

可以推進機構養老院內的醫務室向自助化、智能化轉型，緩解因全科醫生招聘難導致養老院醫務室建設的困難。待試點技術成熟后，可逐步推廣至鄉鎮敬老院、小型民營養老機構、居家養老服務中心等自身不具備設立醫療服務點的養老機構，全面提升機構醫養結合覆蓋率和服務質量。

（4）加強服務質量監管

將醫養結合機構中的醫療機構納入屬地醫療服務監管范圍，重點對醫護人員的執業資格、醫療服務行為合法性和規范性進行監管，依法查處違法違規行為，強化養老機構內設醫療機構的事中事后監管。探索建立醫養結合機構黑名單制度，將存在嚴重違法違規行為的醫養結合機構納入黑名單管理，逐步建立醫養結合機構退出機制。