骨堅(jiān)湯聯(lián)合利塞膦酸鈉片治療老年骨質(zhì)疏松癥臨床研究

潘富榮

樂安縣中醫(yī)院,江西 樂安 344300

骨質(zhì)疏松癥是一種由多因素相互作用所致的代謝性骨病,可導(dǎo)致患者平衡能力下降,跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,并發(fā)脆性骨折。隨著人口老齡化的加劇,骨質(zhì)疏松癥已逐漸成為我國重要的公共健康問題。西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥除了對(duì)基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療外,還口服抗骨吸收藥、促骨形成藥等,可有效改善骨質(zhì)疏松,但亦有著諸多不良反應(yīng),如雌激素類藥物可增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),雙膦酸鹽類藥物易引起胃腸道不適等[1-2]。因此,尋找更優(yōu)的方法治療此病一直是臨床工作者探究的熱點(diǎn)。筆者根據(jù)骨質(zhì)疏松癥多虛多瘀,以瘀為標(biāo),以虛為本等病機(jī),主張采用補(bǔ)腎壯骨、活血行氣祛瘀之法治療。故筆者在利塞膦酸鈉片的基礎(chǔ)上聯(lián)合骨堅(jiān)湯治療骨質(zhì)疏松癥,取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2022年4月在樂安縣中醫(yī)院康復(fù)科就診的74例老年骨質(zhì)疏松患者為研究對(duì)象,運(yùn)用信封法分為對(duì)照組和聯(lián)合組,每組各37例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組骨質(zhì)疏松癥一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[3]擬定:存在腰背酸痛或周身酸痛等不適,經(jīng)雙能X線骨密度儀測定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松,骨密度常用T-Score(T-值)表示,即T-值≤-2.5。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]和《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)(2015)》[5]中骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn),且辨證為腎虛血瘀證。主癥:腰脊刺痛,腰膝酸軟;次癥:下肢痿弱,行走困難,耳鳴,時(shí)有失眠,腳手心熱等;舌脈象:舌質(zhì)淡紫,脈細(xì)澀。主癥必備+1項(xiàng)以上次癥,結(jié)合舌脈即可診斷為骨質(zhì)疏松。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥;(3)年齡>60歲;(4)近3個(gè)月未使用抗骨質(zhì)疏松、含雌激素等影響骨代謝的藥物;(5)患者認(rèn)知正常,基本溝通交流無障礙;(6)均知情同意,且簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)存在甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等可能影響骨代謝的疾病;(2)心、腦、肝、腎等功能異常;(3)對(duì)骨堅(jiān)湯、利塞膦酸鈉片中已知成分過敏者;(4)依從性差。

1.5 治療方法對(duì)照組口服利塞膦酸鈉片(蕪湖華信生物藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):國藥準(zhǔn)字H20080127),餐前30 min溫水送服,每次1片,每天1次。聯(lián)合組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合骨堅(jiān)湯,具體藥物組成:黃芪20 g,熟地黃、杜仲、山茱萸、骨碎補(bǔ)、牛膝及川芎各10 g,丹參9 g,三七粉(沖服) 5 g,鹿角膠(烊化)、甘草各3 g。由樂安縣中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一代煎,每袋250 mL,早晚各溫服1袋。兩組患者均以4周為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6],按照癥狀嚴(yán)重程度即無、輕度、中度及重度對(duì)2項(xiàng)主癥(腰脊刺痛、腰膝酸軟)和1項(xiàng)次癥(下肢痿弱)進(jìn)行評(píng)估,主癥分別計(jì)0分、2分、4分、6分;次癥用分別計(jì)0分、1分、2分、3分。

1.6.2 骨密度采用Hologio公司生產(chǎn)的雙能X骨密度儀檢測兩組患者治療前后腰椎L2-4(取L2-4平均值)和股骨頸骨密度。

1.6.3 雌二醇(estradiol,E2)水平于清晨抽取患者空腹外周靜脈血5 mL,以3 000 r·min-1,離心 5 min,取上層清液置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存,待檢。UniCel DXI 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測兩組患者治療前后E2水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對(duì)臨床癥狀和骨密度進(jìn)行評(píng)估。顯效:疼痛等臨床癥狀明顯改善,治療后骨密度較治療前增加>2%;有效:臨床癥狀有所改善,治療后骨密度增加1%～2%;無效:臨床癥狀無變化甚至加重,治療后骨密度增加≤1%。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組骨質(zhì)疏松癥患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后腰脊刺痛、腰膝酸軟和下肢痿弱等中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且聯(lián)合組低于照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組骨質(zhì)疏松癥患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.2 兩組骨質(zhì)疏松癥患者治療前后骨密度比較兩組患者治療后腰椎L2-4和股骨頸處骨密度高于本組治療前,且治療后聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組骨質(zhì)疏松癥患者治療前后骨密度比較

2.3 兩組骨質(zhì)疏松癥患者治療前后E2水平比較兩組治療后E2高于本組治療前,且治療后聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組骨質(zhì)疏松癥患者治療前后 E2水平比較

2.4 兩組骨質(zhì)疏松癥患者臨床療效比較聯(lián)合組有效率為94.59%,對(duì)照組有效率75.68%,聯(lián)合組高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組骨質(zhì)疏松癥患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是臨床常見的一種全身性骨骼系統(tǒng)疾病,可分為原發(fā)性、繼發(fā)性以及特發(fā)性三類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要集中在中老年,以生理性退行性改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn);繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多由藥物和疾病引起;特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于青少年,且大多有家族史。本病初期多無明顯臨床表現(xiàn),隨著病情進(jìn)展,患者可出現(xiàn)腰背部疼痛、身高縮短、駝背、脆性骨折等。本次研究所選對(duì)象均為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者,西醫(yī)常采用鈣劑、維生素D、雙磷酸鹽、雌激素等藥物治療,可取得不錯(cuò)療效本研究中對(duì)照組使用的利塞膦酸鈉片屬于第三代二膦酸鹽類藥物,通過抗骨吸收作用,增加骨密度,從而達(dá)到防治骨質(zhì)疏松的目的[7-8]。在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)[9],利塞膦酸鈉片可以通過調(diào)控骨質(zhì)疏松性骨折大鼠股骨組織中B淋巴細(xì)胞瘤-2基因及其相關(guān)的X蛋白表達(dá)量,抑制股骨細(xì)胞凋亡,從而改善大鼠生物力學(xué)強(qiáng)度、骨組織形態(tài)學(xué)和骨密度。此外,利塞膦酸鈉片還能抑制大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成脂分化,降低骨髓內(nèi)脂肪含量,并抑制脂肪細(xì)胞核因子κB受體活化因子配體的表達(dá)以及破骨細(xì)胞的生成和功能發(fā)揮[10]。

骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨痿”等范疇,病因病機(jī)主要有以下三點(diǎn):(1)腎乃先天之本,主骨生髓,腎實(shí)則骨有生氣。增齡、天癸竭等原因均可導(dǎo)致腎精虧虛,骨枯髓減發(fā)為本病。誠如《千金要方》所言:“腎應(yīng)骨……若腎病則骨極,牙齒苦痛,手足疼,不能久立,屈伸不利,身痹腦髓酸。”又如《醫(yī)精·經(jīng)義》云:“髓者,腎精所生,精足則髓足,髓在骨內(nèi),髓足則骨強(qiáng)。”可見骨質(zhì)疏松癥與腎關(guān)系密切[11-12];(2)脾為氣血生化之源,若脾胃虧損則氣血不足,難以滋腎養(yǎng)骨,使骨骼骨髓生長受限而致骨質(zhì)疏松癥[13-14];(3)骨質(zhì)疏松的發(fā)生離不開臟腑功能的變化,氣血又由臟腑化生而輸布全身,氣血的變化不僅能反映臟腑功能變化,也能反映骨質(zhì)疏松的致病機(jī)理。在骨質(zhì)疏松的發(fā)展過程中,氣滯血瘀是導(dǎo)致腰背部疼痛的主要原因。

筆者在臨床診療中發(fā)現(xiàn),就診患者以腎虛血瘀型較多,根據(jù)上述病機(jī)采用具有補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀之功效的骨堅(jiān)湯治療[15-16]。骨堅(jiān)湯乃科室治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)方,自使用以來取得較好效果。從方中單味藥來看,杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,《神農(nóng)本草經(jīng)》有曰:“杜仲,補(bǔ)中,益精氣,堅(jiān)筋骨。”熟地黃乃臨床防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的核心藥物之一,可大補(bǔ)五臟真陰,大補(bǔ)真水,具有滋陰補(bǔ)血、益精填髓的作用[17]。二藥同為君藥,相須為用,可扶正固本。山茱萸溫而不燥,補(bǔ)而不峻,功在補(bǔ)肝益腎,與熟地黃配伍可用于治療腰酸耳鳴等癥;骨碎補(bǔ)溫腎壯陽、強(qiáng)筋健骨;牛膝不僅補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,還能逐瘀通經(jīng),引血下行;鹿角膠乃鹿角經(jīng)水煎煮,濃縮制成,為血肉有情之品,功善溫補(bǔ);黃芪補(bǔ)氣行血通痹。上述五藥共為臣藥。佐之以丹參、三七、川芎,以行活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。甘草為使藥,益氣同時(shí)可緩和諸藥。縱觀全方,補(bǔ)腎壯骨與益氣活血并舉,化瘀與通絡(luò)止痛互存,補(bǔ)而不滯,通而不傷絡(luò)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[18-19],杜仲能夠調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激、氨基酸代謝等,有效成分杜仲總黃酮可以抑制去卵巢大鼠骨組織的骨密度水平降低,減少骨礦物質(zhì)、骨膠原的丟失。邢蘊(yùn)蘊(yùn)等[20]研究指出,杜仲能夠促進(jìn)骨細(xì)胞增殖、分化,抑制破骨細(xì)胞生成,同時(shí)還能夠減小炎癥因子對(duì)骨破壞的誘導(dǎo)。熟地黃中含有糖苷類、氨基酸類、環(huán)烯醚萜苷類和多種微量元素,其水提取物可以促進(jìn)抗體產(chǎn)生、細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞以及嗜酸性粒細(xì)胞的活化,有利于增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[21]。同時(shí),還可以阻斷ERK1/2信號(hào)通路,抑制炎癥反應(yīng)。此外還具有抗氧化、調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)與受體表達(dá)、抗腫瘤等多重作用[22];山茱萸的有效成分山茱萸總苷能夠影響骨質(zhì)疏松模型大鼠成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能,使骨重建向成骨方向轉(zhuǎn)變[23]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[24-25]指出,骨碎補(bǔ)能從氧化應(yīng)激、免疫、增殖等多種路徑調(diào)控成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、免疫細(xì)胞等,進(jìn)而延緩骨質(zhì)疏松進(jìn)展。鹿角膠具有抗骨質(zhì)疏松、乳腺增生、衰老等多重作用[26]。丹參具有抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)神經(jīng)再生、抗氧化應(yīng)激等作用[27],有效成分丹參素可以促進(jìn)大鼠骨細(xì)胞分化,減少骨量流失,提高骨密度,預(yù)防骨質(zhì)疏松[28]。本研究顯示,聯(lián)合組治療后中醫(yī)證候積分、骨密度及有效率均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明在利塞膦酸鈉片基礎(chǔ)上加用骨堅(jiān)湯治療老年骨質(zhì)疏松癥,可提高患者骨密度和臨床療效,緩解疼痛等癥狀。許多研究認(rèn)為[29-30],E2、雌三醇等雌激素對(duì)調(diào)節(jié)骨代謝有直接作用,其含量下降,可導(dǎo)致骨吸收活躍,骨量下降,骨的脆性增加。其中又以E2活性最強(qiáng),故選取此指標(biāo)進(jìn)行研究。聯(lián)合組治療后E2水平高于對(duì)照組(P<0.05)。提示骨堅(jiān)湯可通過上調(diào)E2水平發(fā)揮骨代謝調(diào)節(jié)作用,這可能是其作用機(jī)制之一。

綜上所述,骨堅(jiān)湯聯(lián)合利塞膦酸鈉片治療老年骨質(zhì)疏松癥療效確切,可改善患者臨床癥狀,提高骨密度水平,調(diào)節(jié)雌激素水平。