四黃散聯(lián)合間斷垂直鋼絲縫合加張力帶對髕骨下極骨折患者膝關節(jié)活動度及骨折愈合時間的影響*

丁永軍,龔素萍,楊威,涂世杰

豐城市中醫(yī)院,江西 豐城 331100

髕骨是人體最大的籽骨,髕骨有保護膝關節(jié),增強股四頭肌力量的作用。髕骨骨折均為間接或直接暴力所致,直接暴力患者呈粉碎型骨折,但關節(jié)囊及髕骨兩側(cè)股四頭肌筋膜一般尚完整,患者伸膝功能無任何影響;間接暴力的患者骨折線多呈橫行,髕骨受到肌肉強力牽拉而發(fā)生骨折[1-2]。目前,國內(nèi)髕骨下極骨折的手術治療方式主要有鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定、張力帶固定、鎳鈦聚髕器固定、髕骨鋼板固定、改良Mc Laughlin固定法、絲線縫合、髕骨部分切除髕韌帶重建手術等。對于存在髕骨下極粉碎性骨折的患者而言,采取切開復位內(nèi)固定術難以滿足治療效果,且術后有著較高的再次發(fā)生轉(zhuǎn)移概率[3-4]。本研究是對垂直鋼絲技術進行改進,將髕骨下極增加克氏針張力帶,增加內(nèi)固定物與髕骨下極接觸面積,減少術后并發(fā)癥。此外,中醫(yī)學認為,治療初期髕骨骨折應以活血祛瘀,消腫止痛之法為主,四黃散出自《朱仁康臨床經(jīng)驗集》,具有活血化瘀、止痛消腫的作用[5-6]。基于此,本研究觀察四黃散聯(lián)合間斷垂直鋼絲縫合加張力帶治療髕骨下極骨折的膝關節(jié)活動度及骨折愈合時間的影響,以期為髕骨下極骨折的治療提供一種方便、穩(wěn)定的固定,以便于早期功能鍛煉,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年9月至2022年9月豐城市中醫(yī)院收治的髕骨下極骨折(AO/OTA 34-A1) 患者40例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組,每組20例。對照組中,男12例,女8例;年齡41～77(45.22±6.67)歲;病程(26.37±6.51) d。試驗組中,男11例,女9例;年齡42～78(46.57±6.81)歲;病程(25.21±6.37) d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準骨折后關節(jié)內(nèi)大量積血,髕前皮下瘀血、腫脹,疼痛,膝關節(jié)活動困難,不能自動伸直。嚴重者皮膚可發(fā)生水皰。有移位的骨折,可觸及骨折線間隙。髕骨正、側(cè)位X線檢查可確診。對可疑髕骨縱行或邊緣骨折,需拍攝軸位片或者CT證實。經(jīng)影像學檢查:髕骨內(nèi)可見橫斷或星形的X線透亮的骨折線,由于股四頭肌腱和髕腱的牽扯,骨折塊分離多較明顯,骨折上段向上移位,而下段無移位。如股四頭肌腱沒有完全斷裂,骨折移位較少見。有明顯外傷史,患肢疼痛,活動受限。X線片可確定骨折部位及移位情況[7-9]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準膝前腫脹、青紫瘀斑、壓痛明顯,有時可觸及骨折間隙,即膝前按壓有凹陷,有明顯膝關節(jié)屈伸活動受限,活動時疼痛加重,伴有骨擦音和骨擦感[10]。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;年齡40～80歲;患者簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準年齡<40歲,或>80歲;伴有其他嚴重疾病影響本研究療效判定者;不能按要求完成治療療程。

1.5 治療方法兩組患者均給予切開復位內(nèi)固定。對照組給予間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合張力帶治療,以髕骨為中心,先于髕前切一常規(guī)橫行弧形切口,再于切口中央至脛骨前結(jié)節(jié)下緣1 cm處切一縱向切口,對于下極橫骨折,較易于解剖復位,用AO髕骨鉗把持對位,屈膝20～30°,用2～3根直徑1.2 mm鋼絲從近端骨折塊的斷端后表面邊緣直接向髕骨前上緣穿出,鋼絲由內(nèi)向外的方式進行穿孔;遠端骨折塊用16號針從髕骨遠端骨折塊下端邊緣穿髕韌帶穿入,再將鋼絲從針的開口處穿入,以復位鉗鉗夾及垂直鋼絲的牽拉、收緊進行復位。術后應定期復查X線片,骨折愈合后即將張力帶取出,防止針頭刺破皮膚造成感染,甚至影響關節(jié)功能。

試驗組給予四黃散聯(lián)合間斷垂直鋼絲縫合加張力帶治療,其中,間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合張力帶進行切開復位內(nèi)固定與對照組一致。四黃散組方:黃柏、黃芩、大黃各1 500 g,梔子1 000 g,按上方組成比例碎成細粉,過6號篩,混勻,分裝成袋,用鈷60滅菌即可。使用時直接以適量蜂蜜調(diào)制,攤于傷科襯墊上,繃帶包扎,2 d更換1 次。若用后出現(xiàn)皮疹瘙癢者,隨時去除。檢查局部情況,并要求患者外固定后主動做允許的功能活動,兩組均治療3個月。

1.6 觀察指標觀察兩組患者術后6周、3個月、6個月、1年膝關節(jié)疼痛評分,分成0～10分,分數(shù)越高表示疼痛越顯著[11]。觀察兩組患者術后6周、3個月、6個月、1年及末次隨訪時屈伸活動范圍(range of motion,ROM),ROM達到0～125°;髕骨活動良好,恢復正常步態(tài)[12]。觀察兩組患者術后6周、3個月、6個月、1年及末次隨訪時Bostman評分變化情況,包括運動范圍(6分)、疼痛(6分)、工作(4分)、肌萎縮(2分)、輔助物(2分)、積液(2分)、打軟腿(2分)、爬樓梯(2分),滿分30分,其中28～30分為優(yōu),20～27分為良,<20分為差[13]。觀察兩組患者末次隨訪時骨折愈合時間、各項臨床指標(髕骨傾斜度角、髕骨摩擦音、Insall-Salvati比值)及并發(fā)癥發(fā)生情況[14-16]。

2 結(jié)果

2.1 兩組髕骨下極骨折患者術后6周、3個月、6個月、1年膝關節(jié)疼痛評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組髕骨下極骨折患者術后6周、3個月、6個月、 1年膝關節(jié)疼痛評分比較 分)

2.2 兩組髕骨下極骨折患者術后6周、3個月、6個月、1年ROM比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組髕骨下極骨折患者術后6周、3個月、 6個月、1年ROM比較 度)

2.3 兩組髕骨下極骨折患者術后6周、3個月、6個月、1年Bostman 評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組髕骨下極骨折患者術后6周、3個月、 6個月、1年Bostman 評分比較 分)

2.4 兩組髕骨下極骨折患者術后1年骨折愈合時間、各項臨床指標及并發(fā)癥發(fā)生率比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組髕骨下極骨折患者術后1年骨折愈合時間、各項臨床指標及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

膝關節(jié)髕骨俗稱膝蓋骨,位于膝關節(jié)前方、股骨的下端前側(cè)。髕骨雖小,卻是維持膝關節(jié)正常功能至關重要的一部分。其傳導并增強股四頭肌伸膝的作用,協(xié)助維持膝關節(jié)的穩(wěn)定[17-19]。當髕骨發(fā)生骨折,整個膝關節(jié)的功能就會受到很大的影響。髕骨骨折是下肢骨折的常見類型,約占所有骨折的1%,多見于20～50歲的人群,其中2/3的病例都是男性。髕骨骨折多數(shù)是因間接或直接暴力所致,通常與膝蓋受到直接的撞擊有關,常見的原因包括:交通事故時膝蓋撞到儀表盤;股四頭肌突然收縮致肌腱拉扯髕骨使其破裂;打棒球時膝蓋被球、球棒擊中而致骨折;在運動中膝蓋直接著地,尤其是堅硬的混凝土地[20-22]。其治療原則應以保持關節(jié)盂的完整光滑,力求恢復伸膝裝置功能,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。對于無轉(zhuǎn)移髕骨骨折類型,可以給予抱膝圈固定膝關節(jié)于伸直位;若骨折移位超過1 cm則建議給予抓髕器固定治療。復位不理想,關節(jié)面不平整,必要時行切開復位張力帶鋼絲內(nèi)固定術[23-25]。

臨床上髕骨骨折類型較為復雜,采取單一的治療方案難以使患者預后良好,為提高治療效果,可選擇張力帶技術與其他技術聯(lián)合應用。傳統(tǒng)的手術方案均為開放性創(chuàng)面,創(chuàng)傷性大、恢復時間漫長,不利于患者下床早日獲得。隨著我國ERAS理念及骨科技術不斷的優(yōu)化,張力帶技術與間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合治療順應而生。本研究采取對垂直鋼絲技術進行優(yōu)化,在鎖緊鋼絲時,既增加對髕骨下極的壓力,也增加髕骨下極固定的穩(wěn)定性,結(jié)合張力帶固定使每股鋼絲負荷分布更加均勻,減少鋼絲切割骨隧道導致內(nèi)固定失敗[26-28]。

中醫(yī)認為,“瘀不去則骨不能生”“瘀去新骨生”。髕骨下極骨折部位瘀血腫脹,經(jīng)絡不通,氣血阻滯,此期治療以活血化瘀,行氣消散為主[29]。四黃散以梔子為君,梔子瀉火除煩、消腫止痛;大黃為臣,大黃瀉下攻積、清熱瀉火;佐以黃柏瀉火解毒、退熱除蒸;黃芩為使,黃芩清熱燥濕,瀉火解毒。而賦形劑用蜂蜜,具有止痛解毒,潤燥防腐,能有效增強四黃散的作用。諸藥合用,共奏舒筋活血、消腫止痛之功[30]。本研究結(jié)果顯示:術后6周、3個月、6個月、1年,試驗組膝關節(jié)疼痛評分、ROM、Bostman 評分、骨折愈合時間、各項臨床指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上,四黃散聯(lián)合間斷垂直鋼絲縫合加張力帶治療髕骨下極骨折能夠改善患者膝關節(jié)功能,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,促進骨折早日愈合。