IgA腎病中醫(yī)證候與尿蛋白電泳、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿免疫球蛋白G相關(guān)性研究*

代建風(fēng),李麗,朱泉

九江市中醫(yī)醫(yī)院,江西 九江 332000

IgA腎病是我國(guó)常見(jiàn)腎病,以補(bǔ)體IgA在腎小球系膜區(qū)沉積為主要特征表現(xiàn),病情呈進(jìn)行性發(fā)展,若不及時(shí)治療,可在數(shù)年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病[1]。目前,IgA腎病的病因尚未完全明確,患者臨床表現(xiàn)的多樣性以及病情的變化發(fā)展導(dǎo)致西醫(yī)治療效果不理想[2]。中醫(yī)認(rèn)為,先天脾腎兩虛加上外感風(fēng)邪或勞力過(guò)度導(dǎo)致臟腑虛弱是本病發(fā)生的關(guān)鍵,而復(fù)感外邪或過(guò)勞會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)、難愈,甚至進(jìn)一步惡化[3-4]。近年來(lái),中醫(yī)辨證論治在IgA腎病治療及預(yù)防中頗有療效,且IgA腎病各中醫(yī)證型與西醫(yī)臨床指標(biāo)之間的關(guān)系引起許多研究者的關(guān)注[5]。本研究通過(guò)分析120例IgA腎病患者中醫(yī)證型與尿蛋白電泳、尿視黃醇結(jié)合蛋白(urine- retinolbinding protein,U-RBP)、尿免疫球蛋白G(urine-immunoglobulin G,U-IgG)之間的相關(guān)性,探索其可能的機(jī)制,為IgA腎病的辨證施治提供客觀依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年4月至2022年5月于九江市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科住院的120例IgA腎病患者,其中肺腎氣虛證19例,占比15.83%,脾腎氣虛證22例,占比18.33%,氣陰兩虛34例,占比28.33%,肝腎陰虛證29例,占比24.17%,脾腎陽(yáng)虛16例,占比13.33%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《KDIGO指南解讀:IgA腎病治療》[6]制定:肉眼血尿或尿檢異常加重,或典型的畸形紅細(xì)胞尿合并不同程度蛋白尿,伴血清IgA升高。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)》[7]《63例IgA腎病患者臨床及病理資料與中醫(yī)證候相關(guān)性分析》[8]制定。肺腎氣虛證:主癥:面白少華、面部及下肢浮腫、乏力,次癥:多汗、腰膝酸軟無(wú)力、夜尿多,舌淡紅,苔白,脈弱。脾腎氣虛證:主癥:腰脊酸痛、面浮肢腫、乏力,次癥:氣少懶言、夜尿多、大便溏,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。氣陰兩虛證:主癥:面白少華、腰膝酸軟無(wú)力、免疫力低下,次癥:手足心熱、口干舌燥、下肢浮腫,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。肝腎陰虛證:主癥:目眩、腰膝酸軟無(wú)力、口干舌燥,次癥:兩手及足心發(fā)熱、失眠多夢(mèng)、性功能降低,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。脾腎陽(yáng)虛證:主癥:肢冷畏寒、腰膝疼痛、下肢浮腫,次癥:乏力、腹脹納差、大便溏薄,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合IgA腎病西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)成年患者;(3)初次確診;(4)簽訂知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)其他類型腎病;(2)臨床資料缺失;(3)合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及惡性腫瘤者;(4)嚴(yán)重精神或認(rèn)知異常;(5)妊娠期及哺乳期女性。

1.5 研究方法

1.5.1 資料收集收集各證型患者的一般資料,主要包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)及病程等。

1.5.2 臨床指標(biāo)檢測(cè)取患者晨起空腹靜脈血,采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀(日本日立)及世紀(jì)沃德肌酐檢測(cè)試劑盒測(cè)定血肌酐(serum creatinine,Scr)。取患者新鮮晨尿,取上清液,采用桂林華通MA-4200尿液化學(xué)分析儀作尿蛋白定性后,采用SDS-AGE法、sebia HYDRASYS半自動(dòng)電泳分析儀(法國(guó)sebia)及sebia HYDRAGEL 5 PROTEINURIE試劑測(cè)定尿電泳蛋白;采用免疫透射比濁法、SIEMANS BNII全自動(dòng)特定蛋白分析儀(德國(guó)西門(mén)子公司)測(cè)定U-RBP、U-IgG水平。

1.5.3 病理分級(jí)參考IgA腎病LEE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9],分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)等5個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí):絕大多數(shù)腎小球正常,部分系膜細(xì)胞輕微增寬,伴或不伴有細(xì)胞增生,腎小管和腎間質(zhì)無(wú)改變;Ⅱ級(jí):腎小球局灶系膜增生和硬化<50%,可見(jiàn)小新月體,腎小管和腎間質(zhì)基本正常,光鏡下可見(jiàn)局灶損害;Ⅲ級(jí):腎小球系膜細(xì)胞呈彌漫性系膜增生和增寬,偶爾見(jiàn)小細(xì)胞纖維性新月體,腎小管和腎間質(zhì)改變則呈現(xiàn)局灶性腎間質(zhì)水腫,偶見(jiàn)細(xì)胞浸潤(rùn),罕見(jiàn)腎小管萎縮;Ⅳ級(jí):腎小球病變呈現(xiàn)重度的彌漫性系膜增生和硬化,部分或全部腎小球硬化,新月體占比<45%,腎小管萎縮、腎間質(zhì)浸潤(rùn),偶見(jiàn)腎間質(zhì)泡沫細(xì)胞;Ⅴ級(jí):性質(zhì)較Ⅳ級(jí)更重,新月體占比>45%,腎小管和間質(zhì)病變同Ⅳ級(jí),但較Ⅳ級(jí)更重。

2 結(jié)果

2.1 各證型IgA腎病患者一般資料比較不同證候分型IgA腎病患者性別、年齡、BMI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但病程比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 各證型IgA腎病患者 一般資料比較

2.2 各證型IgA腎病患者尿電泳蛋白結(jié)果比較120例IgA腎病患者尿液經(jīng)SDS-AGE電泳分析后共檢出93例尿蛋白陽(yáng)性,其中氣陰兩虛證和肝腎陰虛證以腎小球性尿蛋白檢出率最高,脾腎陽(yáng)虛證以混合性尿蛋白檢出率最高。各證型尿電泳蛋白結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 各證型IgA腎病患者尿電泳 蛋白結(jié)果比較 例

2.3 各證型IgA腎病患者Scr、U-RBP、U-IgG水平比較不同證候分型IgA腎病患者Scr、U-RBP、U-IgG水平比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中脾腎氣虛證或肺腎氣虛證患者血清Scr、U-RBP、U-IgG水平明顯低于其他3個(gè)證型(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 各證型IgA腎病患者Scr、U-RBP、 U-IgG水平比較

2.4 各證型IgA腎病患者LEE分級(jí)比較LEE分級(jí)中,肺腎氣虛證Ⅰ級(jí)占比高于肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證,Ⅳ級(jí)占比低于肝腎陰虛證;脾腎氣虛證LEE分級(jí)中Ⅰ級(jí)占比高于肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證,Ⅳ級(jí)占比低于氣陰兩虛證和肝腎陰虛證,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 各證型IgA腎病患者 LEE分級(jí)比較 例

3 討論

IgA腎病為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,占原發(fā)性腎小球的1/2[10]。IgA腎病發(fā)病隱匿,患者早期癥狀并無(wú)特異性或僅表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿,易被忽視,較多患者就診時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能異常,治療已然較為困難,預(yù)后較差。因此,防治IgA腎病不容忽視。我國(guó)古代醫(yī)籍中并沒(méi)有關(guān)于IgA腎病的記載,現(xiàn)代醫(yī)者根據(jù)其癥狀表現(xiàn),將其歸屬于中醫(yī)“腰痛”“水腫”“血尿”“虛勞”等范疇,其病位以肺、脾、腎、肝、膀胱為主[11]。關(guān)于IgA腎病的病因病機(jī),不同醫(yī)家所持的觀點(diǎn)不同。《素問(wèn)·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”認(rèn)為水腫的形成多與脾胃功能低下有關(guān)。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰:“腰痛,精氣虛而邪客病也。”提出腎陰虧虛和外受客邪而發(fā)為本病。治療上,中醫(yī)主張針對(duì)患者的證候表現(xiàn),進(jìn)行分期辨證論治,以期望達(dá)到緩解患者臨床癥狀、改善腎功能以及延緩疾病進(jìn)展的目的。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),120例IgA腎病患者中,氣陰兩虛證占比最多,為28.33%,其次為肝腎陰虛證、脾腎氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證,占比分別為24.17%、18.33%、15.83%和13.33%,與既往研究[12]報(bào)道類似,說(shuō)明氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎氣虛證是本病的主要中醫(yī)證型,臨床診斷中需重點(diǎn)關(guān)注。另外,本研究中,不同證候分型IgA腎病患者性別、年齡、BMI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但病程比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中以脾腎陽(yáng)虛證病程最長(zhǎng),其次為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證,而脾腎氣虛證和肺腎氣虛證病程相對(duì)較短。故推測(cè)IgA腎病患者中醫(yī)證候分型與其病程存在關(guān)聯(lián)性,可為中醫(yī)辨證分型提供參考。

IgA腎病患者的腎臟損害可表現(xiàn)為血尿、尿蛋白等,同時(shí)可伴隨不同程度的腎功能障礙。為了更早發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者早期腎受損情況,臨床常將尿電泳蛋白、U-RBP、U-IgG作為評(píng)價(jià)IgA腎病患者早期腎損害的常用指標(biāo)。檢測(cè)尿電泳蛋白可識(shí)別尿液中蛋白的組成成分,提示尿蛋白來(lái)源,為確診腎臟病變提供依據(jù)[13]。U-RBP由肝臟細(xì)胞合成,其水平升高多由腎小球?yàn)V過(guò)功能減退或近曲小管重吸收功能障礙所致,是反映腎小管損傷的敏感指標(biāo)[14]。U-IgG是尿液中的大分子蛋白質(zhì),由于其分子量較大,正常情況下,很難通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜,但在病理狀態(tài),腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增加,使尿液中的白蛋白排出增加,U-IgG濃度也隨之升高[15]。本研究120例IgA腎病患者中,除27例未檢出外,其余93例患者的尿液經(jīng)SDS-AGE電泳分析后共檢出生理性、腎小管性、腎小球性和混合型4種尿蛋白類型,其中腎小球性蛋白尿主要由腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損造成,本組病例中氣陰兩虛證和肝腎陰虛證腎小球性尿蛋白的檢出概率高于其他3種證型,提示氣陰兩虛證和肝腎陰虛證可能普遍存在炎癥、腎小球基底膜破裂情況。混合型尿蛋白主要源于腎小管,本組病例中脾腎陽(yáng)虛證檢出混合性尿蛋白的概率高于肺腎氣虛證和脾腎氣虛證,而與肝腎陰虛證、氣陰兩虛證差別不大,提示脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證的腎小管損害可能重于腎小球?yàn)V過(guò)功能損害[16]。此外,本研究中不同證候IgA腎病患者Scr、U-RBP、U-IgG水平比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可在一定程度上為IgA腎病的中醫(yī)辨證分型提供客觀參考。LEE是臨床上應(yīng)用較為廣泛的IgA腎病分級(jí)系統(tǒng)。本研究120例患者的LEE分級(jí)中,肺腎氣虛證和脾腎氣虛證的Ⅰ級(jí)占比均高于肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證,但Ⅳ級(jí)占比低于肝腎陰虛證、肝腎陰虛證。提示脾腎氣虛證和肺腎氣虛證可能處于IgA腎病的早期階段,此時(shí)腎損傷相對(duì)較輕,以輕度系膜增寬,伴或不伴細(xì)胞增生為主要表現(xiàn);氣陰兩虛證處于疾病中期,腎小球發(fā)生局灶系膜增生和硬化,可見(jiàn)新月體;肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證處于疾病晚期,此時(shí)患者腎損傷、病理分級(jí)較其他3種證型更重[17]。

綜上所述,IgA腎病患者腎小球性、混合性尿蛋白檢出率及U-RBP、U-IgG水平與中醫(yī)證候有一定相關(guān)性,綜合分析其相關(guān)性,可一定程度上為IgA腎病的中醫(yī)辨證分型提供參考。但由于本研究為單中心,納入樣本量較少,有關(guān)IgA腎病中醫(yī)證候與尿蛋白電泳、U-RBP及U-IgG之間的關(guān)系還有待今后增加樣本量,擴(kuò)大樣本納入范圍進(jìn)一步論證。