顱內動脈瘤栓塞術治療基底動脈尖動脈瘤過程中基底動脈血栓形成的處理（附1例報告）

丁立山，鄭鳴，梁昊，申猛，李照軍，陳清亮

1 河南中醫藥大學第一附屬醫院血液腫瘤科，鄭州 450000；2 河南中醫藥大學第一臨床醫學院；3 河南省直第三人民醫院放射介入科

基底動脈尖動脈瘤（basilar tip aneurysm， BTA）是后循環最為常見的動脈瘤，約占全部顱內動脈瘤的2%［1］。因其解剖結構和外科手術操作的復雜性，使得此類動脈瘤通過外科夾閉方式處理較為困難［2］。隨著新的栓塞材料出現和介入技術的發展進步，選擇外科治療基底動脈尖動脈瘤的患者明顯減少，介入血管內栓塞治療明顯增多，如運用Y形支架或T形支架組合技術輔助栓塞或單獨使用瘤內擾流導向裝置進行動脈瘤栓塞，均取得了較為滿意的臨床療效［3-5］。但隨著支架的廣泛使用，與之相關的并發癥也越來越多的被報道。其中術中血栓形成是血管內治療顱內動脈瘤的嚴重并發癥，易造成患者殘疾或死亡。2022年，我們收治了1例右側股動脈穿刺顱內基底動脈尖動脈瘤栓塞術中血栓形成的患者，現對其治療過程作回顧性分析，探討顱內動脈瘤栓塞術中血栓形成的有效處理方法，現報告如下。

1 資料分析

患者女，76歲，2022年6月28日以突發頭暈、意識喪失入院，呈非噴射性嘔吐，伴大小便失禁，血壓219/140 mmHg，外周血氧飽和度92%，外院頭顱CT示蛛網膜下腔出血并腦室內積血，廣泛性腦水腫，考慮顱內動脈瘤破裂可能。患者血氧飽和度進行性下降至85%后接呼吸機輔助呼吸，復測血壓130/72 mmHg，血氧飽和度100%。轉至我院后，頭頸部CT血管成像（computer tomography angiography， CTA）檢查結果提示基底動脈尖動脈瘤。患者體溫36.5 ℃、心率102次/分、血壓164/88 mmHg，卒中患者格拉斯哥（GCS）昏迷評分3分，改良Rankin評分量表（MRS）評分5分，美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分42分，Hunt-Hess量表分級Ⅳ級。入院后轉入重癥醫學科，診斷為蛛網膜下腔出血、基底動脈尖動脈瘤破裂。予以預防腦血管痙攣、亞低溫腦保護、減輕腦血腫等綜合治療。由經介入科、神經內科聯合會診后擬行顱內動脈瘤栓塞術治療。

患者昏迷帶呼吸機推入介入科導管室，平躺于檢查床上，常規心電、血壓監護；消毒右側腹股溝區，鋪手術巾，氣管插管，全身麻醉，穿刺右側股動脈，置入8F導鞘管，行全腦血管造影并三維血管圖像重建，造影檢查結果提示基底動脈尖動脈瘤，長6.1 mm、寬6.8 mm、高6.0 mm，瘤頸部4.5 mm，左側椎動脈開口處重度迂曲，右側椎動脈較左側纖細，左側大腦后動脈起源左側頸內動脈，右側后交通動脈不開放，雙側大腦前動脈、大腦中動脈及頸內動脈走行僵硬，部分血管內壁不光滑，靜脈期未見明確異常改變。引入8F導引導管，導絲配合導引導管由主動脈弓進入左側鎖骨下動脈，中間導管進入椎動脈內，椎動脈起始處嚴重迂曲，多次嘗試導引導管不能進入椎動脈內，操作過程中見左側椎動脈V4段內充盈缺損，后移動至基底動脈，考慮操作過程中斑塊脫落造成術中血栓形成堵塞基底動脈（見圖1）。因反復嘗試導引導管及顱內支撐導管均不能通過左側椎動脈起始部，術中討論后建議行肘部肱動脈入路經右側鎖骨下進入基底動脈內嘗試將血栓取出。

圖1 術中椎動脈和基底動脈血管造影圖像

消毒患者右側肘部，穿刺肱動脈置入8F導管鞘，更換導引導管后結合顱內支撐導管進入右側椎動脈內，顱內支撐導管上行進入基底動脈血栓處，順利抽吸出暗紅色堅硬血栓及部分紅色血栓（見圖2），可見基底動脈及雙側大腦后動脈、小腦后下動脈通暢，交換入中間導管上行到右側椎動脈V4段，微導絲配合微導管通過基底動脈進入右側大腦后動脈內，再次引入微導管配合導絲順利進入動脈瘤內，依次置入彈簧圈（Axium機械解脫彈簧圈，6 mm×15 cm）成籃良好；沿微導管引入Neuroform Atlas支架（4.0 mm×30 mm）至右側大腦后動脈，緩慢釋放支架覆蓋瘤頸部；后繼續引入彈簧圈（Axium機械解脫彈簧圈，4 mm×12 cm、2 mm×4 cm）。再次造影示動脈瘤填塞致密，瘤頸部無殘留。復查造影示支架貼壁良好，血流通暢，基底動脈前循環前向血流3級。撤出導絲導管，保留鞘管。術中過程順利，穿刺部位無滲血，同患者家屬溝通后，送重癥監護中心繼續觀察。術后替羅非班注射液46 mL/h泵入持續30 h，2 d后患者轉出ICU，于7月6日康復出院。

圖2 術中基底動脈血管造影圖像

2 討論

顱內動脈瘤是顱內動脈管壁形成的病理性突起，在中國的人群發病率為3%～8%，它是蛛網膜下腔出血的主要病因，一旦破裂，致殘率及死亡率均較高［6-8］。基底動脈尖動脈瘤位于后顱窩深部的腳間池內，周圍毗鄰腦干、腦神經等重要組織結構，并與多支主要的穿支動脈關聯密切［9］。顯微外科手術治療難度較大，風險甚高，尤其對于寬頸基底動脈瘤，即便通過改良的手術入路，仍很難通過單純外科夾閉取得較為滿意的臨床療效。近年隨著介入相關技術的發展及神經介入材料的快速發展，文獻報道腔內介入治療的近期和中、遠期閉塞率均與外科開顱直視下夾閉療效相當［10-12］。但血管內介入存在相關并發癥發生風險，如急性支架內血栓形成、動脈瘤破裂出血、血管痙攣、支架移位、載瘤動脈閉塞、彈簧圈脫落等，尤其是術中血栓形成造成缺血性腦卒中，屬于嚴重并發癥，處理不及時可導致偏癱、失語甚至危及生命等嚴重后果。

關于動脈瘤栓塞術中血栓形成的原因，查閱相關資料后總結為以下幾點：①操作原因或不完全栓塞導致瘤腔內附壁血栓脫落或新血栓形成；②術中肝素化不充分引起導管間血栓形成；③彈簧圈凸出至載瘤動脈導致血凝塊脫落或彈簧圈本身逃逸；④導絲、導管操作過程中使血管粥樣硬化斑塊脫落；⑤導絲、導管操作過程中損傷血管內皮，啟動凝血酶原系統，導致血栓形成；⑥支架置入后急性血栓形成。本例患者術前CTA血管拉直相發現椎開口造影劑填充完整，未見血栓形成。綜合考慮為術中微導絲和微導管在迂曲的椎動脈開口處操作過程中或中間導管嘗試通過椎動脈開口過程中損傷血管內皮，導致血栓形成。由于擔心患者再次發生梗塞，應用替羅非班（欣維寧原液）6 mL/h維持30 h。相關資料［13］顯示，替羅非班在顱內破裂動脈瘤中較為安全有效。停藥前重疊雙抗，低分子肝素鈣5000單位，術后48 h復查CT未見明確梗死低密度出現。

顱內動脈瘤栓塞術中明確發生血栓形成后，除采用抽栓導管及時抽出血栓外，還可采取以下措施：①支架釋放將血栓或斑塊壓縮貼壁；②支架拖出血栓后采用20萬U尿激酶動脈溶栓。除此之外，支架的合理選擇對預防血栓形成同樣具有重要意義。本例患者采取Neuroform Atlas支架進行輔助栓塞，該支架是一款新型顱內動脈瘤栓塞輔助支架，在復雜動脈瘤的治療中表現優秀［14-15］，可通過1.7F的小管徑微導管（如SL-10等）順暢地輸送至遠端載瘤動脈［16］。它主體開環、近端閉環的結構設計使其具備更佳的柔順性和貼壁性，提高了復雜顱內動脈瘤栓塞成功率，可達到瘤頸部栓塞致密的即時效果，降低了并發癥的發生率［17-19］。此外，術中創造性采用了瘤頸部“穹隆技術”，封堵動脈瘤瘤口的同時保護分叉另一側的動脈不被脫出的彈簧圈堵塞［20］，保護雙側大腦后動脈及穿支血管。

綜上所述，面對類似本例血管迂曲、上行困難的復雜動脈瘤患者，術前要明確栓塞路徑，評估相關風險，選擇合適的支架；術中要輕柔操作，盡量避免因反復操作造成血管內膜損傷。出現突發情況（如上行困難或血栓形成逃逸）時要及時做出處理，可根據患者具體情況選擇更換上行路徑，及時處理血栓，防止缺血性卒中發生。