患者入院時(shí)血漿Lp-PLA2、LP（b）、NIHSS評(píng)分及MoCA評(píng)分對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后不良的預(yù)測效能

王秀杰，鄭富霞，熊鑫，李敏，范海燕，趙曉晶

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000

急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是當(dāng)今中老年人群的常見病、多發(fā)病，其致死率、致殘率居高不下，而為了更客觀評(píng)價(jià)AIS患者神經(jīng)缺損程度、認(rèn)知障礙程度以及預(yù)后程度，臨床常用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS量表）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA量表）、改良Rankin量表（mRS量表）等進(jìn)行量化評(píng)估，這些量表為臨床研究提供了重要幫助［1］。但上述對(duì)AIS患者預(yù)后評(píng)價(jià)所采納的各量表的側(cè)重點(diǎn)各有不同，均偏于主觀，不可避免地引起相關(guān)度的不足。作為炎性相關(guān)因子，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lipoprotein-associated phospholipaseA2， Lp-PLA2）在動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理發(fā)展過程中起到了重要作用［2］，最常應(yīng)用于冠心病的診治及預(yù)后判斷。近年來有報(bào)道［3］稱，監(jiān)測Lp-PLA2水平不僅能夠幫助預(yù)測發(fā)生AIS的風(fēng)險(xiǎn)，在AIS的診治評(píng)估中也發(fā)揮了重要的作用，但在其預(yù)后的評(píng)估上研究較少、評(píng)價(jià)方法不一。血漿脂蛋白b［Lipoprotein B， LP（b）］是直接參與動(dòng)脈粥樣硬化過程的重要蛋白質(zhì)，與心血管事件發(fā)生密切相關(guān)，但其與腦血管事件相關(guān)性的研究甚少。為此，本研究收集了231例AIS患者的臨床資料，分析患者入院時(shí)血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分對(duì)AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年11月—2023年5月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS患者231例，男130例、女101例，年齡30～93歲。患者出院3個(gè)月時(shí)使用mRS量表評(píng)定患者預(yù)后［4］，mRS量表共6分，得分越高，表明其預(yù)后越差。根據(jù)患者mRS量表評(píng)分將患者劃分為預(yù)后良好組125例與預(yù)后不良組106例，預(yù)后良好組出院3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分0～2分，預(yù)后不良組出院3個(gè)月時(shí)MRS評(píng)分3～6分。入選標(biāo)準(zhǔn)：①遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并有神經(jīng)功能缺損癥狀及體征，經(jīng)顱腦CT和（或）顱腦磁共振證實(shí)；②年齡≥18歲；③發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的首次發(fā)病患者；④患者本人或家屬簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦卒中、腦疝、昏迷患者；②既往有神經(jīng)功能缺損者；③靜脈溶栓或血管介入干預(yù)患者；④其他非血管性病因（如顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)血腫、癲癇、腦外傷等）造成的腦功能障礙患者；⑤合并外傷、感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等患者；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病的患者；⑦拒絕簽署知情同意書者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不能按規(guī)定時(shí)間復(fù)診；②隨訪期間AIS復(fù)發(fā)；③患者或家屬不能配合；④隨訪期間患者罹患如急性心肌梗死、重癥肺炎、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病。

1.2 資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史及入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分等資料。實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)包括血漿Lp-PLA2、血尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白a［LP（a）］、LP（b）、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FBG）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。NIHSS量表評(píng)估AIS患者神經(jīng)功能缺損情況，該量表從意識(shí)、肌力、構(gòu)音等11個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共42分，得分越高，表明其神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重；MoCA量表判斷患者是否存在認(rèn)知功能障礙等，共30分，得分越低，表明其認(rèn)知功能越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較選擇χ2檢驗(yàn)。將AIS患者是否預(yù)后不良作為因變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），以患者血漿Lp-PLA2、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP（a）、LP（b）、Hcy、FBG、CRP水平、入院NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分為自變量，采用多因素二元logistic回歸分析法分析AIS患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。采用受試者工作特征曲線（Receiver operator characteristic curve， ROC）分析獨(dú)立影響因素及聯(lián)合預(yù)測因子L對(duì)AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 預(yù)后良好組125例患者中，男72例、女53例，年齡（62.52 ± 11.11）歲，有高血壓史72例，有糖尿病史38例，有吸煙史50例，有飲酒史33例，血漿Lp-PLA2為93.60（62.75，136.50）ng/mL、UA為310.0（239.5，378.5）μmol/L、TC為（4.37 ± 0.99）mmol/L、TG為1.41（0.96，1.80）mmol/L、HDL-C為1.14（0.97，1.29）mmol/L、LDL-C為（2.81 ± 0.79）mmol/L、LP（a）為1.35（1.13，1.48）g/L、LP（b）為（0.94 ± 0.25）g/L、Hcy為13.1（10.8，17.5）μmol/L、FBG為5.37（4.75，6.63）mmol/L、CRP為1.98（1.09，2.95）mg/L、NIHSS評(píng)分為2.0（1.0，2.0）分、MoCA評(píng)分為24（22，25）分；預(yù)后不良組106例患者中，男58例、女48例，年齡（64.87 ± 11.73）歲，有高血壓史67例，有糖尿病史40例，有吸煙史32例，有飲酒史28例，血漿Lp-PLA2為261.0（163.0，376.5）ng/mL、UA為285.0（226.5，340.0）μmol/L、TC為（4.87 ± 1.30）mmol/L、TG為1.34（0.97，1.93）mmol/L、HDL-C為1.20（0.99，1.39）mmol/L、LDL-C為（3.22 ± 1.04）mmol/L、LP（a）為1.38（1.12，1.64）g/L、LP（b）為（1.10 ±0.38）g/L、Hcy為14.40（11.50，18.85）μmol/L、FBG為5.49（5.00，7.19）mmol/L、CRP為4.33（2.71，6.00）mg/L、NIHSS評(píng)分為5.0（4.0，7.5）分、MoCA評(píng)分為19（15，21）分；其中預(yù)后不良組血漿Lp-PLA2、TC、LDL-C、LP（b）、CRP水平及NIHSS評(píng)分均顯著高于預(yù)后良好組（P均＜0.05），MoCA評(píng)分顯著低于預(yù)后良好組（P＜0.05）。

2.2 AIS患者預(yù)后不良的影響因素 多因素二元logistics回歸分析結(jié)果顯示，血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分是AIS患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。見表1。

表1 AIS患者預(yù)后不良的影響因素多因素二元logistics回歸分析結(jié)果

2.3 血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分及四者聯(lián)合對(duì)AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測效能 血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分及四者聯(lián)合對(duì)AIS患者預(yù)后不良的ROC見圖1。血漿Lp-PLA2水平預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.885（95%CI：0.837～0.923，P＜0.001），取截?cái)嘀禐?58 ng/mL時(shí)，血漿Lp-PLA2水平預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的靈敏度為80.19%、特異度為86.40%。血漿LP（b）水平預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.625（95%CI：0.560～0.688，P＜0.001），取截?cái)嘀禐?.12 g/L時(shí)，血漿LP（b）水平預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的靈敏度為47.17%、特異度為79.20%。NIHSS評(píng)分預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.953（95%CI：0.917～0.977，P＜0.001），取截?cái)嘀禐?分時(shí)，NIHSS評(píng)分預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的靈敏度為88.68%、特異度為90.40%。MoCA評(píng)分預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.892（95%CI：0.845～0.929，P＜0.001），取截?cái)嘀禐?1分時(shí)，MoCA評(píng)分預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的靈敏度為80.19%、特異度為84.80%。

圖1 血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分及四者聯(lián)合對(duì)AIS患者預(yù)后不良的ROC

將AIS患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分，結(jié)合各自的回歸系數(shù)，得出四者聯(lián)合預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的聯(lián)合預(yù)測因子L的計(jì)算公式為：L=Lp-PLA2+3.91×LP（b）+75.27×NIHSS-12.32×MoCA。聯(lián)合預(yù)測因子L預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.967（95%CI：0.936～0.986，P＜0.001），靈敏度為83.96%、特異度為96.80%。

3 討論

AIS是中老年人群中的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率有逐年上升之勢［6］。據(jù)報(bào)道，我國老年腦卒中患者病后1年內(nèi)的殘疾率可達(dá)到45%［7］，而言語、肢體的殘障及認(rèn)知功能障礙對(duì)AIS患者的自理能力造成了極大影響，也因此增加了AIS患者照護(hù)的經(jīng)濟(jì)及人力成本，因此如何簡單、高效、準(zhǔn)確地對(duì)AIS患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測評(píng)價(jià)，早期對(duì)AIS患者預(yù)后不良的影響因素進(jìn)行干預(yù)是有效避免或延緩預(yù)后不良發(fā)生的關(guān)鍵，對(duì)提高AIS患者的生活質(zhì)量具有重大意義。AIS起病迅速，在短時(shí)間內(nèi)可引發(fā)氧化應(yīng)激損傷、炎性損傷及神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，表現(xiàn)為言語和運(yùn)動(dòng)障礙等體征［8］，臨床中常用NIHSS評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損程度，而用mRS評(píng)分量表評(píng)估患者預(yù)后情況。發(fā)生AIS后，33%～61%的患者會(huì)出現(xiàn)卒中后認(rèn)知功能障礙［9］，且患病率逐年攀升［10］，臨床中多采用MoCA評(píng)分量表作為評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能下降程度的量化標(biāo)準(zhǔn)。

Lp-PLA2作為一種新型炎癥生物標(biāo)志物，相較于C反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，特異性更高，其通過水解血小板活化因子和氧化卵磷脂，生成溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，促進(jìn)白三烯、類花生酸和前列腺素等炎性因子的釋放［11］，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，單核細(xì)胞聚集在血管內(nèi)膜，衍生為巨噬細(xì)胞及泡沫細(xì)胞，粥樣硬化斑塊就此形成［12］。Lp-PLA2還可促使粥樣斑塊不穩(wěn)定，因此被廣泛應(yīng)用于心血管疾病的診治，同樣也增加了AIS的風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。有報(bào)道［15］顯示，免疫炎性損傷是AIS發(fā)生發(fā)展的重要因素。亦有研究［16］發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)月內(nèi)共有9.3%患者出現(xiàn)了缺血性卒中、心肌梗死或血管事件相關(guān)性死亡，這類患者Lp-PLA2水平顯著高于其他患者。盡管大量研究關(guān)注了Lp-PLA2對(duì)AIS發(fā)病率及復(fù)發(fā)率的預(yù)測價(jià)值，但其與AIS患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)卻鮮有研究。有報(bào)道［17］顯示，Lp-PLA2會(huì)間接破壞血腦屏障，引起神經(jīng)功能惡化，或許提供了其導(dǎo)致AIS預(yù)后不良的理論基礎(chǔ)。

本研究用mRS評(píng)分量表評(píng)估AIS患者預(yù)后，統(tǒng)計(jì)出預(yù)后不良患者106例，多因素二元logistics回歸分析顯示血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分均能顯著預(yù)測AIS患者的預(yù)后，其中血漿Lp-PLA2水平與AIS患者預(yù)后不良呈正相關(guān)，預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.885，靈敏度和特異度分別為80.19%、86.40%，與既往研究相符［18］。另本研究發(fā)現(xiàn)，LP（b）對(duì)AIS患者預(yù)后不良的影響不容小覷，血漿LP（b）水平與AIS患者預(yù)后不良呈正相關(guān)，預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.625，靈敏度和特異度分別為47.17%、79.20%，今后可對(duì)LP（b）進(jìn)行著重研究，將影響AIS預(yù)后不良的因素控制在最低水平，以期協(xié)助臨床的診療工作。本研究中NIHSS評(píng)分與AIS患者預(yù)后不良呈正相關(guān)，NIHSS評(píng)分已廣泛應(yīng)用于腦卒中的臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估腦卒中的嚴(yán)重程度，并且對(duì)臨床預(yù)后的評(píng)估有一定預(yù)測價(jià)值［19］。本研究NIHSS評(píng)分預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.953，靈敏度和特異度分別為88.68%、90.40%，與既往報(bào)道［20-22］結(jié)果接近。盡管如此，NIHSS評(píng)分也有一定局限性，例如部分條目（面神經(jīng)麻痹、意識(shí)水平、共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙）的信度較差［23］，因此，臨床上可聯(lián)合其他指標(biāo)對(duì)AIS患者的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測。此外，MoCA評(píng)分與AIS患者預(yù)后不良呈負(fù)相關(guān)，預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.892，靈敏度和特異度分別為80.19%、84.80%，既往研究較少。而上述四者聯(lián)合得出的預(yù)測因子L，其預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC可提高至0.967，均大于四者任意的AUC值，靈敏度和特異度分別為83.96%、96.80%，聯(lián)合預(yù)測因子L對(duì)AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測效能顯著大于四者單一因素的預(yù)測效能，提示四者聯(lián)合的臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

本研究初步建立了AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測模型，并采用ROC曲線進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分對(duì)AIS患者發(fā)生預(yù)后不良具有較好的預(yù)測效能，就四者ROC曲線的AUC而言，NIHSS評(píng)分的預(yù)測效能仍優(yōu)于其他三個(gè)指標(biāo)，但疾病是復(fù)雜的，任意一個(gè)影響因素的預(yù)測價(jià)值都是片面的，因此聯(lián)合預(yù)測因子L的預(yù)測效能更加客觀準(zhǔn)確。此外，在此四個(gè)指標(biāo)中，NIHSS評(píng)分及MoCA評(píng)分很難采取臨床干預(yù)，而兩項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)血漿Lp-PLA2及LP（b）有望于臨床中通過相關(guān)藥物降低數(shù)值，從而降低聯(lián)合預(yù)測因子L值，實(shí)現(xiàn)對(duì)AIS患者預(yù)后不良的改善。

綜上所述，患者入院時(shí)血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分是AIS預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平、NIHSS評(píng)分、MoCA評(píng)分均可用于AIS預(yù)后不良的預(yù)測，且四者聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高。將AIS患者的預(yù)后不良發(fā)生率降到最低，提高患者生存質(zhì)量，具有較為重要的臨床意義，本研究在一定程度上闡明了血漿Lp-PLA2水平、血漿LP（b）水平聯(lián)合兩種常用量表與AIS患者預(yù)后的相關(guān)性，為AIS患者預(yù)后的預(yù)測提供了一定的理論依據(jù)。即便如此，本研究仍存在樣本量不足、納入影響因素有限、地域種族差異、非多中心研究等問題，需要在今后的研究中擴(kuò)大樣本量、納入更多影響因素、采用多中心研究模式等方案去解決優(yōu)化。