基于系統動力學的急性缺血性腦卒中患者就醫決策延遲影響因素研究

楊麗,鄺金珂,高子寒,尹磊,宮文韜

(1.青島大學 護理學院,山東 青島 266071;2.山東協和學院 護理學院,山東 濟南250100;3.青島市市立醫院 疼痛內分泌科,山東 青島 266011;4.青島大學附屬醫院 急診科,山東 青島 266000;5.青島大學附屬醫院 神經內科)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)已成為全球導致死亡和殘疾的重要原因,AIS發作3.0～4.5 h內靜脈溶栓是卒中救治指南的一級推薦措施[1],而我國靜脈溶栓治療執行率僅為4.1%[2]。溶栓治療率低的重要原因是患者就醫決策延遲而錯過最佳的溶栓時間窗[3]。就醫決策延遲是指從出現或發現腦卒中癥狀至患者首次決定尋求醫療幫助的時間超過1 h[4]。個人、疾病和外在環境等多因素均會影響AIS患者就醫決策[4],且各因素間具有非線性和多回路的特點。而系統動力學(system dynamics,SD)可模擬現實情況,分析因素間的聯系和相互作用,解決非線性、多重反饋的復雜系統問題[5]。本研究將構建SD仿真模型,深入分析AIS患者就醫決策延遲的影響機制,以減少患者就醫決策延遲時間。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年10月至2022年6月,方便抽樣法選取青島市某三級甲等醫院4個院區的神經內科病房住院的AIS患者為研究對象。納入標準:(1)年齡18歲以上;(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標準[6];(3)同意參加并配合者。排除標準:(1)合并其他器官嚴重疾病及精神疾病者;(2)神志不清,無法交流者;(3)患者及家屬均不能提供感知癥狀時間和決定就醫時間者;(4)發作時出現認知障礙癥狀,患者本人無法決策者。本研究經醫院倫理委員會批準(QDU-HEC-2021180)。既往研究[7-8]表明,就醫決策延遲率為40.9%～67.9%,故本研究取55%,樣本率與未知總體率容許誤差為5%,取α=0.05,Zα=1.96,代入公式n=Zα2π(1-π)δ2[9],考慮到無效率,增加20%,確定最終樣本量為480例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 自行編制,包括研究對象的性別、年齡、文化程度等一般人口學資料以及AIS癥狀發作時間、發作地點、首次決定就醫時間等疾病相關資料。通過地理可及、醫療服務供給可及、經濟可及3個維度評價醫療服務可及性水平[10]。

1.2.1.2 腦卒中知識調查問卷 由姚啟萍[11]于2016年編制,用于評估腦卒中患者相關知識水平。該問卷包括腦卒中癥狀、急救措施、危險因素、安全用藥、健康行為方式和康復知識6個維度,共40個條目。采用二分制,回答正確計1分,否則計0分,總分0～40分。該量表的Cronbach’s α系數為 0.862。

1.2.1.3 慢性病患者健康素養調查量表(health literacy management scale,HeLMS) 由孫浩林等[12]于2012年編制,用于測量慢性病患者健康素養水平。該量表包括健康信息能力、健康信息輔助能力、健康意愿和經濟支持4個維度,共24個條目。采用Likert 5級評分,從“完全不能”至“沒有困難”依次計為1～5分,總分24～120分。該量表的Cronbach’s α系數為0.940。

1.2.1.4 家庭親密度和適應性量表(family adaptability and cohesion evaluation scales,FACES-IICV) 由Olson等于1982年編制,費力鵬等[13]翻譯,用于測量家庭成員之間的情感聯系和家庭系統隨家庭處境和不同發展階段出現問題而做出相應改變的能力水平。該量表包括家庭親密度和適應性2個維度,共30個條目。采用5級評分,從“不是”至“總是”分別計為1～5分,總分30～150分。該量表的Cronbach’s α系數為0.872。

1.2.1.5 社會支持評定量表(social support rating scale,SSRS) 由肖水源[14]于1994年編制,包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度,共10個條目。條目1～4、8～10均包含4個選項,分別計1～4分;條目5包含5個子條目,從“無支持”到“全力支持”依次計1～4分;條目6、7中“無任何來源”計0分,有來源根據來源數目(共9項)計分?？偡?2～66分,得分越高表示社會支持水平越高。該量表的Cronbach’s α系數為0.716。

1.2.2 資料收集方法 本研究采用面對面調查收集問卷,由調查者介紹本項研究的目的及意義,告知保密原則,知情同意后當場填寫問卷,對于填寫困難者采取問答形式填寫問卷,如有漏填或錯填立即請患者補充或更正。

1.2.4 AIS患者就醫決策延遲系統模型分析

1.2.4.1 明確系統邊界 本研究將就醫決策影響因素分為(1)個體因素:AIS患者的性別、年齡、卒中知識和健康素養[15];(2)疾病因素:卒中嚴重程度、是否為首發腦卒中、患者癥狀初始嚴重性感知;(3)外部環境因素:他人對患者初始癥狀的反應、家庭親密度與適應性、社會支持以及醫療服務可及性[5]。并將卒中知識、健康素養、家庭親密度與適應性、社會支持、醫療服務可及性5個可干預變量設為關鍵變量。為簡化模型,暫不考慮所構建系統外經濟、文化等其他影響因素的干擾,變量變動趨勢符合自然發展規律。

1.2.4.2 因果關系分析 基于SD原理以及文獻閱讀,構建就醫決策及時因果循環圖(包括3個正反饋環)和就醫決策延遲因果循環圖(包括2個負反饋環),見圖1、2。

圖1 就醫決策及時因果循環圖

圖2 就醫決策延遲因果循環圖

1.2.4.3 構建存量流量圖 存量流量圖可實現對AIS患者就醫決策延遲SD模型的量化,更有效地模擬反饋回路隨時間變化的過程。本研究基于文獻[16]與橫斷面數據,采用Anylogic軟件構建AIS患者就醫決策延遲系統存量流量圖。

1.2.4.4 方程式設計及參數設置 為深入分析AIS患者就醫決策延遲系統,了解各影響因素對總系統作用強度,本文結合SD要求及橫斷面調查數據的統計學分析結果構建方程。水平變量等于其初始值,再加上在一定范圍時間內速率變量對其產生的變化量;流率變量等于與其相關變量的乘積;輔助變量由與其相關的變量及其回歸系數確定計算公式;正態分布常量由均數×回歸系數確定取值,非正態分布常量由中位數×回歸系數確定取值,定性常量由頻率×回歸系數確定取值。由于多數變量是定性變量,為保證模型的邏輯性,對數據進行無量綱處理。

1.2.4.5 SD模型校核驗證 檢驗所建模型參數設置等是否符合現實系統的要求。本研究將通過比較模擬值和真實值的數據實現校核驗證。相對誤差均<10%,均方百分比誤差(root mean square,RMS)<5%表示模型擬合較好。

2 結果

2.1 AIS患者一般資料及決策延遲現狀 480例AIS患者,性別以男性居多(61.87%),年齡≥60歲占62.50%;退(離)休占33.96%;文化程度為小學及以下占35.63%;已婚或同居占89.79%;居住地城市占46.88%;家庭人均月收入為3000～5000占30.63%。決策延遲中位時間為4 h。決策延遲組(就醫決策時間>1 h)和及時組(就醫決策時間≤1 h)分別有285例和195例,AIS患者就醫決策延遲率為59.38%。

2.2 SD仿真校核驗證結果 模型設置步長為1,仿真時間為40 d,并基于橫斷面調查數據中研究對象為480例,將AIS患者初始值設為480,運行界面如圖3所示。所得結果與橫斷面結果基本一致,擬合指標符合SD要求,如表1所示。

表1 仿真模型的校核驗證

圖3 480例AIS患者就醫決策延遲SD仿真運行圖

2.3 AIS患者就醫決策延遲系統模型仿真結果分析 為探討各變量在不同水平上的模擬結果,SD仿真實驗將AIS患者人數設置為2000例,仿真時間為100 d,分別設置5個關鍵變量在初始值的基礎上分別提升20%、40%、60%,觀察變量取值差異對決策延遲患者人數的影響,結果如表2所示,就醫決策延遲患者人數隨以上變量水平的提高而減少,其影響度由高到低依次為社會支持、家庭親密度與適應性、卒中知識、健康素養、醫療服務可及性。

表2 各關鍵要素不同取值對應的就醫決策延遲患者情況

3 討論

3.1 AIS患者就醫決策延遲現狀 本研究中,AIS患者的就醫決策延遲現狀不容樂觀,決策延遲率達59.38%,與Lim等[17]研究結果一致。決策延遲中位時間為4 h,遠超過溶栓治療時間窗[1],且高于已有研究[4]報告的就醫決策中位時間,說明AIS患者的就醫決策延遲仍未得到有效減少。如何促進AIS患者盡早就醫,減少決策延遲是亟待解決的關鍵問題。

3.2 AIS患者就醫決策延遲的影響因素

3.2.1 卒中知識水平 本研究結果顯示,就醫決策延遲患者人數隨卒中知識水平的提高而減少。有研究者[18]認為,高水平知識與及時決策之間沒有相關性,可能與該項研究僅采用“腦卒中癥狀識別水平”單一維度來評價知識水平較局限[19]。本研究選取的腦卒中知識水平調查量表包括“腦卒中癥狀識別水平”和“急救措施”等維度[11],得分較高者有較強的癥狀識別能力和緊急就醫意識,有助于減少延遲。因此,護理工作者在開展卒中健康教育時,應注重知識的全面性,切實提高公眾尤其是卒中高危人群的卒中急救意識,同時,可通過開展多形式的健康教育活動,比如情景演練等,確保卒中知識向正確急救行為的積極轉化。

3.2.2 健康素養 本研究結果顯示,健康素養是AIS患者就醫決策延遲的影響因素。健康素養是健康行為管理的重要條件,健康素養水平較高者獲得和理解相關信息的能力較強,并能夠主動開展健康管理[20]。卒中高危人群的健康素養水平高低影響其疾病認知以及決策行為。已有研究[21]表明,腦卒中患者健康素養較低,提高健康素養水平對減少就醫決策延遲的重要性亟待重視,未來需進一步開展縱向研究和干預研究以明析其動態發展影響機制以及制定有效的干預措施。護理工作者可開展基于數字技術的健康教育等活動提高患者健康素養[20],以減少腦卒中就醫決策延遲的發生。

3.2.3 家庭親密度與適應性 本研究結果顯示,家庭親密度與適應性是AIS患者就醫決策延遲的影響因素。患者家庭關系和諧而親密,家庭成員之間互動聯系頻繁而密切,家庭支持以及正向情感有助于患者主動健康管理、積極應對疾病進而及時就醫[22]。家庭適應性可理解為家庭應對突發狀況的能力[13],高水平的家庭適應性有利于患者及家屬以積極方式應對,及時就醫。社區及醫院的護理工作者應鼓勵AIS家庭成員及時關注、了解AIS患者各種需求,提高家庭親密度與適應性。

3.2.4 社會支持 本研究結果顯示,社會支持是AIS患者就醫決策延遲的影響因素,與楊威等[4]結果一致,且仿真結果表明,提高社會支持水平對減少就醫決策延遲影響程度最大。長期高水平的社會支持者,擁有較完善的主觀與客觀支持,支持利用度也較高,在感知卒中癥狀時,能利用充足的社會資源解決突發情況,從而積極就醫[23]。醫務人員不僅要關注腦卒中患者以及高危人群的疾病狀況,也應該重視其社會支持水平?？陀^支持方面,為患者提供實質性支持,如卒中高危人群上門篩查,卒中就醫、溶栓知識科普,獨居患者生活照料支持等,切實提高提高公眾卒中緊急就醫意識;主觀支持方面,護理工作者也可通過開展多形式的娛樂活動,構建社區群體情感支持,比如組織卒中高危人群建立互動小組,彼此分享健康管理經驗,提高社會支持水平[4];同時鼓勵卒中高危人群積極參與社會活動,出現不適癥狀時及時求助于身邊朋友、家人,主動利用社會支持資源。

3.2.5 醫療服務可及性 本研究結果顯示,醫療服務可及性是AIS患者就醫決策延遲的影響因素。在地理可及維度,政府、醫療單位應加強卒中中心建設,滿足當地卒中診療需求,在就醫不方便的地區設立定點醫院,打造分散農村區域性醫學中心[24];社區定期開展卒中高危人群篩查、體檢等便民醫療服務,提高患者的地理可及性水平。在醫療供給可及維度,建議政府部門提高基層醫療機構的人力資源存量和衛生服務質量[25],保障腦卒中分級診療管理制度的有效實施,避免卒中患者因缺乏醫療服務資源而延遲就醫。在經濟可及維度,政府應關注經濟收益差的弱勢群體,進一步健全醫療保障制度[26];有學者[11]建議,可開設長期護理險,完善貧困人口幫扶制度,避免卒中患者因擔心治療費用而延遲就醫。

4 小結

本研究基于SD構建AIS患者就醫決策延遲系統動態仿真模型,結果顯示,卒中知識水平、健康素養、家庭親密度與適應性、社會支持和醫療服務可及性水平均為AIS患者就醫決策延遲的影響因素,且提高社會支持水平對減少就醫決策延遲人數的貢獻度最高,為減少AIS患者就醫決策延遲提供了可靠依據。但仍存在部分局限性:一是本研究為橫斷面設計,后續可進行縱向研究進一步驗證并探究其路徑機制,也可基于本研究制定相關干預措施,切實減少卒中患者就醫決策延遲;二是本研究僅在1所三級甲等醫院的腦卒中患者展開調查,有待進一步擴大樣本量。