局部應(yīng)用不同劑量萬(wàn)古霉素預(yù)防腰椎融合術(shù)后手術(shù)部位感染療效分析

徐勝杰，柳曉林，史金鵬，施進(jìn)興

腰椎融合術(shù)后手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI）的發(fā)生率高達(dá)16.1%[1]。SSI 不僅增加患者的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且需要花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用[2]，因此SSI 的預(yù)防與治療備受關(guān)注。研究表明，術(shù)野局部應(yīng)用一定劑量的萬(wàn)古霉素粉劑能夠降低SSI 發(fā)生率、縮短住院時(shí)間和提高患者生活質(zhì)量[3-5]。然而，過(guò)量應(yīng)用萬(wàn)古霉素可能引起肝腎功能損傷、紅人綜合征、凝血功能異常和皮疹等藥物相關(guān)不良反應(yīng)，其帶來(lái)的潛在危險(xiǎn)不容忽視[6-7]。目前，腰椎融合術(shù)中局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素的最佳劑量尚未達(dá)成共識(shí)。本研究擬比較不同劑量萬(wàn)古霉素預(yù)防腰椎融合術(shù)后SSI的療效，旨在為腰椎融合術(shù)中局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素的劑量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腰椎退行性疾病，行后路腰椎融合內(nèi)固定術(shù)；②隨訪時(shí)間≥12 個(gè)月；③術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)無(wú)其他部位感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在頭孢類抗生素或萬(wàn)古霉素過(guò)敏史者；②合并腰椎感染性疾病、腰椎腫瘤者；③合并重度骨質(zhì)疏松或其他嚴(yán)重骨代謝性疾病者。

2019 年3 月至2022 年8 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治腰椎退行性疾病患者236例，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選取180 例患者進(jìn)行回顧性分析。所有患者均接受后路腰椎融合內(nèi)固定術(shù)治療。其中58例患者采用常規(guī)圍手術(shù)期預(yù)防感染方案（常規(guī)組）；122例患者采用常規(guī)圍手術(shù)期預(yù)防感染方案聯(lián)合局部應(yīng)用0.5 g 萬(wàn)古霉素粉劑（0.5 g 萬(wàn)古霉素組，62 例）或1.0 g萬(wàn)古霉素粉劑（1.0 g萬(wàn)古霉素組，60例）。

常規(guī)組58例患者，男21例，女37例，年齡45～84歲，平均（62.0±7.6）歲；0.5 g萬(wàn)古霉素組62例患者，男25例，女37 例，年齡29～82 歲，平均（61.0±11.2）歲；1.0 g 萬(wàn)古霉素組60例患者，男21例，女39例，年齡44～78歲，平均（59.4±12.5）歲。

本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（［2023］福醫(yī)附二倫理審字244號(hào)），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取腰椎后正中切口，根據(jù)病變節(jié)段數(shù)目決定手術(shù)切口長(zhǎng)度。采用電刀逐層切開(kāi)皮下組織、腰背筋膜，在骨膜下剝離雙側(cè)豎棘肌，確定椎弓根螺釘置入點(diǎn)后，使用后路鈦制棒釘系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定，咬除融合節(jié)段的棘突、部分關(guān)節(jié)突、椎板等，摘除椎間盤(pán)組織，刮除融合節(jié)段處的終板，試模后選取相應(yīng)大小的融合器，用咬骨鉗將咬除的棘突、椎板或關(guān)節(jié)突骨組織咬成均勻的顆粒骨，置于椎間隙前方及融合器內(nèi)部，進(jìn)行填充植骨。透視確認(rèn)螺釘及融合器位置滿意，腰椎序列正確，沖洗傷口，止血。可吸收線縫合腰背筋膜，縫合皮膚，放置1根負(fù)壓引流管。

1.3 圍手術(shù)期預(yù)防感染處理措施

1.3.1 常規(guī)組

采用常規(guī)圍手術(shù)期預(yù)防感染方案：術(shù)前0.5～1.0 h靜脈滴注頭孢唑林鈉2.0 g，術(shù)中超過(guò)4 h 追加2.0 g，術(shù)后24 h內(nèi)再靜脈滴注2.0 g。

1.3.2 萬(wàn)古霉素組

在常規(guī)圍手術(shù)期預(yù)防感染方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑：在術(shù)野徹底止血和沖洗后，在縫合手術(shù)切口前將0.5 g或1.0 g萬(wàn)古霉素粉劑均勻撒于皮下組織、深筋膜、釘棒系統(tǒng)及椎間隙（圖1）。術(shù)后當(dāng)日夾閉引流管以避免萬(wàn)古霉素粉劑流失，術(shù)后第1日再重新開(kāi)放。

圖1 在縫合手術(shù)切口前將萬(wàn)古霉素粉劑局部應(yīng)用于術(shù)野

1.4 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)

術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月門(mén)診隨訪。觀察患者術(shù)后SSI情況及致病菌，記錄患者術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個(gè)月、12 個(gè)月C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR），記錄患者術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）、腰椎日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Associatio,JOA）評(píng)分[8]，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

腰椎術(shù)后SSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]主要包括：①手術(shù)傷口紅腫、疼痛伴有炎癥指標(biāo)持續(xù)升高；②手術(shù)切口持續(xù)3 d 出現(xiàn)膿性分泌物伴或不伴有炎癥指標(biāo)持續(xù)升高；③術(shù)后3 d 出現(xiàn)不能用呼吸、泌尿或消化系統(tǒng)炎癥解釋的發(fā)熱；④切口分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌，但由于抗生素的干預(yù)，結(jié)果可能為陰性；⑤傷口不愈合，竇道形成等，據(jù)此進(jìn)行綜合判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；方差齊，組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Tukey-Kramer 檢驗(yàn)；方差不齊，組間比較采用Welch 方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Games-Howell 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

三組患者性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙、合并癥（包括冠心病、糖尿病、高血壓）、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1），具有可比性。

表1 三組患者一般臨床資料比較

2.2 手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

表2 三組患者手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s）

組別常規(guī)組0.5 g萬(wàn)古霉素組1.0 g萬(wàn)古霉素組F值P值例數(shù)58 62 60手術(shù)時(shí)間（min）186±45 179±47 181±39 0.388 0.679術(shù)中出血量（mL）381±165 347±168 341±218 0.863 0.424術(shù)后引流量（mL）116±43 117±35 127±45 1.065 0.348術(shù)后住院時(shí)間（d）6.6±2.3 7.0±2.4 7.2±3.2 0.793 0.454置管引流時(shí)間（d）2.7±0.6 2.7±0.6 2.6±0.5 0.890 0.412手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）6.2±1.8 6.8±1.5 6.7±1.9 2.109 0.124

2.3 術(shù)后SSI情況

本組患者隨訪時(shí)間12～30 個(gè)月，平均（16.6±4.8）個(gè)月。共有6 例患者術(shù)后發(fā)生SSI，總發(fā)生率為3.3%（6/180）。其中，1.0 g 萬(wàn)古霉素組無(wú)一例患者術(shù)后發(fā)生SSI；0.5 g 萬(wàn)古霉素組1 例（1.6%）患者術(shù)后發(fā)生非葡萄球菌感染；常規(guī)組5例（8.6%）患者術(shù)后發(fā)生SSI，其中葡萄球菌感染3 例（5.2%），非葡萄球菌感染1 例（1.7%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcusaureus, MRSA）感染1 例（1.7%）。萬(wàn)古霉素組SSI 發(fā)生率低于常規(guī)組［0.8%（1/122）vs. 8.6%（5/58）］，1.0 g 萬(wàn)古霉素組SSI 發(fā)生率低于常規(guī)組（Fisher確切概率法，P=0.016）。

萬(wàn)古霉素組1 例患者術(shù)后SSI 為淺層感染，經(jīng)過(guò)單純清創(chuàng)、定期換藥后好轉(zhuǎn)；常規(guī)組3例患者術(shù)后SSI經(jīng)清創(chuàng)后置管引流，2 例患者術(shù)后SSI 經(jīng)清創(chuàng)后放置真空負(fù)壓引流裝置，治療后傷口均逐漸愈合。

2.4 術(shù)后炎癥因子水平、ESR比較

術(shù)后1 周0.5 g 或1.0 g 萬(wàn)古霉素組患者CRP 水平、ESR 均低于常規(guī)組患者（P均＜0.05），且1.0 g 萬(wàn)古霉素組與0.5 g 萬(wàn)古霉素組患者CRP 水平、ESR 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者手術(shù)前后炎癥因子水平及ESR比較（±s）

表3 三組患者手術(shù)前后炎癥因子水平及ESR比較（±s）

CRP（mg/L）ESR（mm/h）組別例數(shù)術(shù)前3.0±2.3 2.9±2.7 3.1±2.7 0.134 0.874術(shù)后1周90.6±17.8 65.0±18.8 47.6±19.4 78.819＜0.05術(shù)后1個(gè)月2.8±2.9 2.7±3.1 2.9±3.0 0.030 0.971術(shù)后12個(gè)月5.2±6.0 4.1±5.7 4.7±6.8 0.414 0.661常規(guī)組0.5 g萬(wàn)古霉素組1.0 g萬(wàn)古霉素組F值P值58 62 60術(shù)前11.9±6.1 13.2±6.9 11.6±6.3 1.069 0.346術(shù)后1周89.3±14.5 71.4±15.6 57.8±15.4 63.562＜0.05術(shù)后1個(gè)月32.2±13.5 30.5±17.4 34.1±17.6 0.752 0.473術(shù)后12個(gè)月9.8±5.2 12.0±8.5 11.0±8.0 1.626 0.201

2.5 術(shù)后疼痛及功能評(píng)分比較

術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月0.5 g或1.0 g萬(wàn)古霉素組患者疼痛VAS 評(píng)分均低于常規(guī)組患者（P均＜0.05），腰椎JOA評(píng)分均高于常規(guī)組患者（P均＜0.05）；但術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月三組患者疼痛VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組患者術(shù)后疼痛及功能評(píng)分比較（±s，分）

表4 三組患者術(shù)后疼痛及功能評(píng)分比較（±s，分）

疼痛VAS評(píng)分腰椎JOA評(píng)分組別例數(shù)術(shù)后1周5.0±0.7 4.5±1.1 4.3±0.6 14.963＜0.05術(shù)后1個(gè)月2.2±1.0 1.9±0.6 1.7±0.5 7.975 0.001術(shù)后6個(gè)月1.2±0.8 1.1±0.7 1.1±0.7 0.384 0.682術(shù)后12個(gè)月0.8±0.7 0.7±0.6 0.7±0.7 0.180 0.836常規(guī)組0.5 g萬(wàn)古霉素組1.0 g萬(wàn)古霉素組F值P值58 62 60術(shù)后1周15.5±0.7 17.2±1.5 17.6±1.0 99.536＜0.05術(shù)后1個(gè)月17.9±0.9 20.6±1.7 20.9±1.3 139.124＜0.05術(shù)后6個(gè)月22.5±1.0 23.0±1.3 22.8±1.1 2.861 0.061術(shù)后12個(gè)月25.0±1.3 25.1±1.5 25.1±1.0 0.096 0.908

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況

圍手術(shù)期僅常規(guī)組1例患者發(fā)生腦脊液漏，囑其臥床休息，以無(wú)菌紗布?jí)浩葌冢瑫r(shí)予以抗炎對(duì)癥處理，并保持引流管引流通暢；引流量少于50 mL/d予以拔除，患者無(wú)頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適。0.5 g或1.0 g 萬(wàn)古霉素組患者均未發(fā)生耳毒性、腎毒性和低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

盡管無(wú)菌手術(shù)技術(shù)已經(jīng)取得了很大進(jìn)展，但SSI仍然是腰椎融合術(shù)后令人擔(dān)憂的并發(fā)癥之一。SSI給患者帶來(lái)巨大的身體、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-12]，因此，如何降低SSI 發(fā)生率尤為重要。目前仍缺乏直接證據(jù)，但絕大多數(shù)研究表明在脊柱手術(shù)切口中應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑能夠顯著降低SSI發(fā)生率，并且該策略已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同[13-17]。Strom 等[3]回顧性分析了接受腰椎椎板切除和后路融合術(shù)的253例患者，發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑的SSI發(fā)生率從11%下降至0。一項(xiàng)薈萃分析納入分析了17 321 例接受脊柱手術(shù)的患者，其中7 432 例患者在手術(shù)切口局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組SSI 發(fā)生率僅為對(duì)照組的0.39 倍[4]。但是，Horii 等[18]認(rèn)為脊柱手術(shù)中切口局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑不能降低SSI發(fā)生率，可能是由于該研究中萬(wàn)古霉素組患者發(fā)生SSI 的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于對(duì)照組患者。本研究中1.0 g萬(wàn)古霉素組無(wú)一例患者術(shù)后發(fā)生SSI，0.5 g 萬(wàn)古霉素組術(shù)后發(fā)生非葡萄球菌感染1 例（1.6%），常規(guī)組5 例（8.6%）患者術(shù)后發(fā)生SSI，萬(wàn)古霉素組SSI 發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，進(jìn)一步支持了術(shù)野局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑預(yù)防SSI 的有效性。

萬(wàn)古霉素是一種廣泛用于革蘭氏陽(yáng)性菌感染的糖肽類抗生素。與靜脈給藥方式相比，切口內(nèi)局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑的主要優(yōu)點(diǎn)是血栓性靜脈炎、紅人綜合征、耳毒性和腎毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低[19]。在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中，共有6 701 例接受脊柱手術(shù)的患者在切口內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑，與萬(wàn)古霉素相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.3%[20]。本研究中未發(fā)生與萬(wàn)古霉素粉劑相關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)、耳毒性和腎毒性等并發(fā)癥，這與大多數(shù)其他研究結(jié)果一致[21-24]。其可能的原因是，術(shù)野局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑，組織不易吸收入血，血藥濃度較低。

在脊柱手術(shù)切口中局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑預(yù)防SSI 已形成共識(shí)。然而，局部使用萬(wàn)古霉素最合適的劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)脊柱后路手術(shù)中應(yīng)用萬(wàn)古霉素劑量為0.5 g、1.0 g 或2.0 g[4,6-7,25-26]。本研究比較了局部應(yīng)用0.5 g 或1.0 g 萬(wàn)古霉素預(yù)防腰椎融合術(shù)后SSI 的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素組患者SSI發(fā)生率明顯低于常規(guī)組患者。CRP、ESR 等對(duì)術(shù)后SSI 的診斷和疾病進(jìn)展具有重要意義[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 周1.0 g 萬(wàn)古霉素組患者CRP 水平和ESR顯著低于0.5 g萬(wàn)古霉素組患者；且術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月，0.5 g 或1.0 g 萬(wàn)古霉素組患者疼痛VAS 評(píng)分顯著低于常規(guī)組患者，腰椎JOA 評(píng)分顯著高于常規(guī)組患者，可能與萬(wàn)古霉素的使用加速了切口局部組織的炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果表明，術(shù)野局部應(yīng)用0.5 g、1.0 g 萬(wàn)古霉素粉劑均能有效降低腰椎融合術(shù)后SSI發(fā)生率，術(shù)野局部應(yīng)用1.0 g 萬(wàn)古霉素能夠更好地降低患者術(shù)后炎癥因子水平，改善術(shù)后療效。Haimoto等[28]在接受脊柱手術(shù)的患者中局部應(yīng)用1.0 g 萬(wàn)古霉素粉劑，結(jié)果患者SSI 發(fā)生率明顯降低，并且未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。

本研究局限性：①樣本量較少，SSI 陽(yáng)性率較低，需要更大的樣本量進(jìn)行比較研究；②隨訪時(shí)間較短，為了更好地評(píng)估不同劑量萬(wàn)古霉素的安全性和療效差異，應(yīng)進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間和更大范圍的系列研究。

4 結(jié)論

腰椎融合術(shù)中局部應(yīng)用0.5 g、1.0 g萬(wàn)古霉素粉劑能夠顯著降低SSI發(fā)生率，局部使用1.0 g萬(wàn)古霉素能夠更好地降低患者術(shù)后炎癥因子水平，改善術(shù)后療效。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突