橈骨頭骨折的分型及治療研究進展

杜惠群，周幸

肘關節具有復雜的結構和運動機制。橈骨頭是肘關節的重要組成部分，臨床上該部位損傷發生率較高，約占肘關節骨折的30%[1-3]，多由跌倒時上肢旋前外展位支撐、橈骨頭撞擊肱骨小頭引起[4]。橈骨頭骨折在上肢骨折中有其特殊性，部分患者會合并骨間膜損傷及下尺橈關節脫位（Essex-Lopresti 損傷），診斷時常因骨折部位疼痛而忽略腕關節的體格檢查，容易漏診，導致前臂、肘關節和腕關節功能嚴重受限。近年來，橈骨頭骨折的手術技術及內植物有了長足的發展，手術入路及手術方式不斷更新。本文對橈骨頭骨折的分型進行簡要概述，從治療方法、手術入路及并發癥等對橈骨頭骨折治療的研究進展進行綜述。

1 橈骨頭骨折的常用分型

橈骨頭骨折易導致肘關節不穩、僵硬及創傷性骨關節炎，所以準確的骨折分型對臨床診治及預測預后具有重要意義。橈骨頭骨折目前常用的分型包括Mason 分型、AO 分型及Charalambous 分型，其中臨床工作中最常用的是Mason分型。

1.1 Mason分型

Mason 分型由Mason[5]于1954 年提出，其將橈骨頭骨折分為3 個類型：Ⅰ型，沒有移位的劈裂或者邊緣骨折；Ⅱ型，有明顯移位的邊緣骨折；Ⅲ型，橈骨頭粉碎性骨折。后來Johnston補充了Ⅳ型，即合并肘關節脫位或Essex-Lopresti 損傷。Hotchkiss[6]結合臨床癥狀及影像學分析修正了Mason 分型：Ⅰ型，橈骨頭頭部或頸部無移位或者移位較小的骨折，包括：①前臂旋前旋后活動僅因急性疼痛和腫脹而受限，無機械性阻滯；②骨折的關節內位移＜2 mm。Ⅱ型，橈骨頭頭部或頸部骨折移位＞2 mm，包括：①因機械性因素導致的運動障礙或不協調；②可通過切開復位內固定修復的無嚴重粉碎的骨折；③骨折不止涉及橈骨頭的邊緣。Ⅲ型，橈骨頭頭部或頸部粉碎性骨折，包括：①根據影像學或術中表現判斷不可重建；②通常需要切除橈骨頭才能恢復功能運動。對于Ⅰ型及無機械性阻擋的Ⅱ型橈骨頭骨折（移位＜2 mm，累及關節面＜30%）可選擇保守治療。對于有機械性阻擋的Ⅱ型橈骨頭骨折可選擇手術治療，通常橈骨頭骨塊≤3 個，可通過切開復位內固定術修復。對于橈骨頭邊緣骨折，多采用拉力螺釘固定，而對于橈骨頸骨折，應采用接骨板螺釘固定。Ⅲ型橈骨頭骨折如果內側副韌帶完整可行橈骨頭切除術，合并內側副韌帶損傷時，應一期行橈骨頭置換術。Ⅳ型橈骨頭骨折應行橈骨頭置換術。

1.2 AO分型

橈骨頭骨折根據橈骨近端和尺骨骨折的AO 分型，包括A、B、C 三型[5]：A 型，關節外骨折，包括關節囊內及干骺端骨折。B 型，部分關節骨折，其中B1 型為劈裂骨折，B2 型為關節面邊緣或中心坍塌，B3 型為劈裂塌陷骨折，關節骨塊分離。當尺、橈骨單根骨完好或為關節外骨折，另一骨的部分關節骨折也屬于B 型骨折。C 型，完全關節骨折，其中C1 型為關節、干骺端簡單骨折，C2 型為關節簡單骨折，干骺端粉碎骨折，C3型為關節粉碎性骨折，干骺端簡單或粉碎性骨折。無移位的A 型及B1 型骨折可行保守治療，移位的A型骨折一般行接骨板螺釘內固定。移位的B1 型、B2 型及C1 型橈骨頭骨折可行拉力螺釘內固定。對于B3 型及C2 型橈骨頭骨折可行接骨板螺釘內固定，復雜的C2型及C3型橈骨頭骨折可行橈骨頭切除術或置換術。

1.3 Charalambous分型

Charalambous 等[7]基于骨折形態、粉碎和位移提出了Charalambous 分型，該分型系統將橈骨頭骨折分為兩部分關節骨折、部分關節粉碎性骨折、全關節粉碎性骨折和孤立的橈骨頸骨折，所有骨折都可以移位或不移位。對于無移位的骨折，非手術治療更可取；對于移位的骨折，考慮手術治療。對于骨折碎片大小允許的兩部分關節骨折（1 型），手術固定（以螺釘或釘的形式）更好，而對于粉碎性部分關節骨折（2 型）和完全關節骨折（3 型），首選橈骨頭置換術或切除術。孤立的橈骨頸骨折（4 型）可以通過手術固定、橈骨頭切除術或置換術來治療。手術固定可能需要接骨板固定而不是螺釘或釘固定。Charalambous 分型沒有通過量化移位將骨折歸為移位或未移位，而是將任何移位量考慮在內，這與臨床實踐是一致的。

2 橈骨頭骨折的治療

無機械阻擋的Mason Ⅰ型和Ⅱ型橈骨頭骨折主要行保守治療[8]。對于Ⅰ、Ⅱ型保守治療失敗、Ⅱ型橈骨頭骨折移位＞2 mm 合并前臂旋轉受限及MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，通常采取手術治療。手術治療的方式通常與骨折塊的大小、數量及移位程度有關。

2.1 保守治療

Mason Ⅰ型骨折短期制動及早期功能鍛煉大多能獲得滿意的效果[9-10]，石膏或支具的固定方式多為前臂中立位、屈肘90°。但是對于石膏固定時間尚存爭議，過長時間的固定可導致肘關節僵硬，影響肘關節功能。Paschos 等[11]進行了橈骨頭骨折制動時間與療效相關性的研究，認為48 h后開始活動最為理想。

Mason Ⅰ型和Ⅱ型橈骨頭骨折是否行保守治療，首先應明確有無機械阻擋及肘關節不穩定等情況，并且早期肘關節鍛煉對功能恢復極為重要。對于保守治療失敗或出現骨延遲愈合、骨不愈合或肘關節僵硬等情況，可行橈骨頭切除術或置換術治療。

Mason Ⅱ型骨折的治療方式存在爭議。目前認為≥2 mm 的橈骨頭骨折需要手術治療，但是許多研究發現，骨折塊未分離、穩定且沒有前臂旋轉受限的橈骨頭骨折，即使骨折移位≥2 mm，通過保守治療也可以獲得良好的效果。Akesson 等[12]研究發現，對于2～5 mm 且累及30%關節面的骨折，保守治療效果滿意。Guzzini等[13]發現手術與非手術治療移位2～5 mm的橈骨頭骨折患者的肘關節活動度及臨床功能評分差異無統計學意義。所以Mason Ⅱ型骨折選擇治療方式時需結合患者年齡、骨折情形、身體狀況及患者本人意愿決定。

2.2 手術治療

Mason Ⅲ型及Mason Ⅳ型橈骨頭骨折多采用手術治療。手術方式包括切開復位內固定術、假體置換術及橈骨頭切除術。

2.2.1 手術入路

橈骨頭骨折行切開復位內固定術目前最常用的手術入路包括Kocker入路、指總伸肌（extensor digitorum cmmunis, EDC）劈開入路和Kaplan入路等[14]。

橈骨頭骨折手術多選擇肘關節后外側切口，即Kocker 入路。取肘后外側長約3 cm 手術切口，切開皮膚及皮下組織，沿肘肌與尺側腕伸肌之間的肌肉間隙進入，切開肘關節囊及環狀韌帶，暴露橈骨頭。另外，也可行EDC 劈開入路。于肱骨外髁前外側取長約3 cm縱行切口，切開皮膚及皮下組織，沿EDC總腱中央縱行向前臂遠端劈開進入，切開外側關節囊與環狀韌帶，暴露橈骨頭。Kaplan 入路即采用EDC肌腱與橈側腕短伸肌之間的肌間隙暴露橈骨頭，與前兩種手術方式相比，手術入路靠肘關節前外側。

Mason Ⅱ型橈骨小頭骨折區域主要位于前外側象限[15]。Kocker 入路雖為目前最常用的肘部后外側入路，但因橈骨頭骨折最常累及前外側象限，Kocker入路常不能對橈骨頭前方的骨折部位進行充分暴露。雖然可通過延長手術切口增加對橈骨頭的可視化，但同樣加重軟組織損傷。EDC 劈開入路相比Kocker 入路治療橈骨頭骨折具有手術切口小、組織損傷小等優點，有利于術后肘關節功能的恢復。Kaplan入路臨床較少應用。

2.2.2 切開復位內固定術

微型接骨板治療：該手術方式從肱骨外上髁至尺骨上端外側取切口，分離肘肌與尺側腕伸肌間隙，保持前臂旋前，縱行劈開關節囊及環狀韌帶，于安全區選擇合適的T、L型或直型微型接骨板固定。

埋頭空心螺釘固定、克氏針固定：手術方式與微型接骨板一致，在固定時選擇合適的埋頭空心螺釘或者克氏針。隨著內固定材料的發展，可吸收螺釘也逐步用于橈骨頭骨折，并獲得了較好的臨床效果[16]。

王貴賓等[17]對比了3 種手術方式的治療效果，發現3 種手術方式均可以獲得良好的臨床效果。其中微型接骨板與埋頭釘的術后并發癥發生率低于克氏針。此外，與傳統的微型接骨板相比，Yang 等[18]使用預彎曲掌骨接骨板治療Masson Ⅱ/Ⅲ型橈骨頭骨折療效滿意，且術后并發癥較少。克氏針固定方便，價格低廉，但是固定不牢靠，易出現退針、變形及針道感染。埋頭螺釘固定牢靠，尾端埋入骨質，早期可以進行肘關節功能鍛煉且不受安全區限制。

On-table 技術：將碎裂的橈骨頭骨折塊置于無菌臺，按照骨塊形狀拼接并用埋頭釘固定，拼接后回植于橈骨頸，并且使用接骨板固定。Kastenberger 等[19]使用On-table 技術用于Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頭骨折，長期隨訪臨床效果較好。另外，楊洋等[20]使用3D打印技術輔助On-table 技術手術治療Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，認為3D 打印技術可以術前制定詳細有效的手術方案，縮短手術時間，減少術中出血，有效改善肘關節活動度及術后肘關節功能評分。

2.2.3 關節置換術

粉碎性橈骨頭骨折易導致肘關節不穩定，橈骨頭置換術是一種較好的選擇。橈骨頭置換術可以恢復橈骨長度、肘關節穩定及前臂旋轉的功能[21]。目前常用的假體包括鈦合金、鈷合金假體等。

手術一般采用Kocher 切口，顯露粉碎橈骨頭，探查肘關節外側副韌帶是否損傷。用不同直徑的髓腔銼依次敲入擴髓，直至擴髓滿意。選擇適合的假體，橈骨頭假體的直徑一般寧小勿大，橈骨頭高度可以根據切除橈骨頭和橈骨頸的高度來估測假體的高度，以寧低勿高原則植入假體[22]。橈骨頭假體過長或過短都可能導致肘關節并發癥。術中應修補環狀韌帶和損傷外側副韌帶，檢查肘關節是否穩定，需取內側過頂入路檢查內側副韌帶損傷情況，之后再次檢查肘關節穩定性。

橈骨頭假體可分為硅膠和金屬，既往臨床多使用硅膠假體，但生物力學方面遠不如金屬假體，且硅膠假體容易斷裂、產生磨損等[23]。單極假體是最早使用的鈦制橈骨頭假體，但型號較少，容易造成肱橈關節不匹配。雙極假體由假體炳和假體頭兩部分構成，可以有效減少與肱骨頭的摩擦，但也容易脫位且不易翻修。有研究表明，單極與雙極橈骨頭假體在療效和安全性方面差異無統計學意義[24]。組配式假體的頭和柄型號較多，可以組成各種適合患者解剖結構的假體，臨床隨訪肘關節屈伸及旋轉功能良好。

2.2.4 橈骨頭切除術

一般選擇Kocker 入路，將前臂旋前以保護骨間背神經，暴露橈骨頭后，對于環狀韌帶破裂的患者需要修復，于環狀韌帶近端修整橈骨頸使其平整，分離周圍部分軟組織使其覆蓋橈骨頸殘端。最后進行肘關節內外翻應力試驗，確定肘關節穩定后逐層縫合。

對于Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頭骨折，以往的手術方式多為橈骨頭切除術，但切除橈骨頭后易導致肘關節不穩，有學者認為只有在橈骨頭重建或置換失敗時作為替代手術[25]，另外也適用于對功能要求較低的老年患者[26]。因此，粉碎性橈骨頭骨折多采用骨折內固定術或橈骨頭置換術進行治療。但是對于橈骨頭置換術或內固定術的選擇存在爭議[27-28]。程才統等[29]通過meta 分析表明，與切開復位內固定術相比，橈骨頭置換術在治療橈骨頭骨折時具有更好的肘關節功能、更大的術后前臂活動范圍及更少的并發癥與翻修率。另外，戚鴻飛等[30]同樣通過meta 分析表明，假體置換術的中短期前臂及肘關節功能優于內固定術，但遠期療效有待觀察[31-32]。也有研究結果顯示，切開復位內固定術雖然能保留橈骨小頭的解剖結構，但其手術方式復雜，術后并發癥較多[33-34]。不同的是，Helmstetter 等[35]與Yano 等[36]的研究表明，與橈骨頭置換術比較，即使骨折塊＞3 個，切開復位內固定術的臨床療效仍較為滿意，臨床工作中可作為Mason Ⅲ型、Ⅳ型橈骨頭骨折治療的選擇。

2.2.5 微創手術治療

近年來，隨著微創理念與技術的發展，肘關節鏡開始用于治療橈骨小頭骨折，常用的入路為關節正外側入路、“軟點”入路和肘關節前外側入路等。在建立入路前，應用水壓使肘關節膨脹非常關鍵。屈肘90°，先于肱骨外上髁、橈骨頭、尺骨鷹嘴之間的三角形中心（即“軟點”）穿刺注入20～30 mL 生理鹽水，擴充關節腔，并由此建立第一個通道，置入肘關節鏡，然后依次建立其他通道。在建立前外側通道時，應防止損傷橈側血管神經。關節鏡直視下復位橈骨小頭骨折后，選擇埋頭螺釘或者克氏針固定，檢查肘關節屈伸及旋轉功能，前臂吊帶固定。宮良豐等[37]對比了關節鏡與切開復位Harbert釘內固定術治療橈骨小頭骨折，結果表明關節鏡操作簡便，可控性強，對軟組織結構、肘關節骨影響較小，具有創傷小、恢復快等優點。而切開復位內固定術雖然可以提供良好的復位效果，但其創傷大，不利于盡早恢復。

3 術后常見并發癥及處理

3.1 橈神經深支損傷

橈神經自肱橈關節處分為深支及淺支，深支繞過橈骨頭穿出旋后肌下緣，支配上肢及手部肌肉的運動。橈神經深支在距肱橈關節29 mm 為安全范圍，在距肱骨外上髁42 mm 為安全范圍。對于神經損傷，術前應評估軟組織及肌肉損傷、腫脹情況，是否合并神經損傷，若有受損及時修復或解除壓迫。術中仔細分離神經及組織，防止醫源性損傷。術中若有疑似損傷，術后早期進行指背伸活動度的動態測量及肘關節功能評分等來評估患肢的運動功能[38]，做到早發現、早干預。

3.2 肘關節僵硬

肘關節正常活動范圍為10°～145°，旋前、旋后約90°、100°的屈伸和100°的旋轉才能滿足日常活動的需要，不能達到該活動范圍時可診斷為肘關節僵硬。肘關節是異位骨化及骨化性肌炎的好發部位，骨折術后關節僵硬發生率較高。10%～15%的肘部創傷中會出現肘關節僵硬，肘關節制動時間超過2周也會導致肘部僵硬[39]。所以，術后應早期行肘關節功能鍛煉，防止肘關節僵硬。一旦出現肘關節僵硬，切開松解術、關節鏡松解術被認為是有效的治療方式[40]。

3.3 針道及切口感染

克氏針術后有可能局部出現針道感染，這是因為術后克氏針針尾留在皮膚外，與外界相通，克氏針本身也是異物，因此針眼及針道處容易發生感染。術后每日滴乙醇溶液進行處理，每2 d對針眼、針道處進行換藥。

3.4 克氏針松動、斷裂

克氏針過細、穿入骨質過淺、反復進針導致針道變大都會導致克氏針松動，患者不恰當的活動亦可導致克氏針斷裂。手術時應盡量做到以下幾點：①選擇粗細合適的克氏針；②避免反復進出，應盡量做到一次性固定，固定困難時，可在C 型臂X 線機的輔助下進行；③固定完畢后，石膏固定患肢。

3.5 肘關節不穩

橈骨頭切除術后可出現長期前臂轉旋功能障礙，肘關節不穩定，肘、腕關節疼痛及下尺橈關節脫位或半脫位等并發癥。針對諸多并發癥，越來越多的醫師建議行橈骨頭切開復位內固定術及置換術，而橈骨頭切除術只能作為改善功能的最后選擇。

4 小結

肘關節結構復雜，可能出現的并發癥較多[41]，橈骨頭與肘關節內側副韌帶共同維持其穩定性。橈骨頭骨折通常伴隨韌帶、關節囊損傷及內上髁撕脫性骨折。橈骨頭可以維持肘關節的外翻穩定性，還承受了肘關節58%的負荷[42]。所以，完好的橈骨頭對于肘關節的功能運動極為重要，橈骨頭骨折后的功能鍛煉和并發癥防治尚無統一的參考標準[43]。目前橈骨頭骨折的治療方法很多，且方法與技術在不斷地突破與完善，無論是保守治療還是手術治療均可達到治療目的，但是不同的治療方法有其不同的適應證及優缺點。臨床醫師應根據骨折的分型及移位情況，結合患者自身的意愿選擇合適的治療方法。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突