免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術切口縫合中的有效性及安全性

漆偉，張大偉，張揚，雷偉，馬田成，姬宇飛

頸后路減壓融合內(nèi)固定術是目前臨床上常用的手術方式[1]，主要運用于頸椎后縱韌帶骨化癥、脊髓型頸椎病及頸椎骨折等頸椎退行性變或頸髓損傷的治療，其效果已被廣泛認可。隨著醫(yī)學技術的進步與發(fā)展，人們的關注點已不僅局限于手術治療的效果，而更加注重手術切口愈合的成功率和美觀性[2]，特別是肥胖人群增加了手術操作的難度，導致更高的切口并發(fā)癥發(fā)生率、淺表和深部感染率、再手術率[3-6]。因此，頸后路手術切口的縫合質(zhì)量必須引起臨床醫(yī)師的重視。以往在臨床上通常采用慕絲線進行常規(guī)縫合，該傳統(tǒng)縫合材料存在著一些問題：①組織相容性差，易引起過敏反應；②強度及韌性不足，組織液浸泡后易斷裂；③不可吸收，會產(chǎn)生排異反應；④縫合時間較長間接增加手術時間等。近些年，縫線已從普通慕絲線發(fā)展為各種人工合成的可吸收線[7]，可吸收線家族又誕生出免打結(jié)抗菌倒刺線，這種新型的外科縫線已廣泛運用于骨關節(jié)外科[8-10]、婦科[11-12]、胃腸外科[13-14]、肝膽外科[15-16]等領域。目前，免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術切口中的報道鮮見。本研究從圍手術期、隨訪數(shù)據(jù)兩方面與普通慕絲線進行詳細對比，全面評價免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術切口縫合中的有效性及安全性，為其在頸后路手術中的大范圍臨床運用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①年齡45～65 歲；②確診為C3～C7 多節(jié)段脊髓型頸椎病或頸椎管狹窄癥，需要行頸后路手術；③無手術禁忌證；④體重指數(shù)（body mass index, BMI）≥28 kg/m2[17-19]。排除標準：①合并惡性腫瘤及正在進行放化療治療的患者；②皮膚病史及頸后皮膚損傷或缺損患者；③免疫系統(tǒng)疾病史患者；④血液疾病史者；⑤嚴重過敏體質(zhì)者；⑥術前1 周內(nèi)有感冒、發(fā)熱、外傷或其他感染情況者；⑦傳染性疾病患者；⑧精神病或不能配合隨訪者。

選取2021年1月至2022年12月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院骨科收治的需要接受頸后路手術的肥胖患者92例，2021年采用普通慕絲線縫合手術切口，入院的53例患者作為常規(guī)縫合組；2022年開始采用免打結(jié)抗菌倒刺線進行手術切口縫合，入院的39 例患者作為倒刺線縫合組。患者術前均行血常規(guī)、紅細胞沉降率及C反應蛋白檢查無異常。兩組患者的性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、疾病分類和手術節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），存在可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

本研究獲得中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（KY-20232136-F-1），患者均簽署知情同意，并于Clinical Trials.gov 注冊倫理試驗（NCT05895968）。

1.2 切口縫合方法

常規(guī)縫合組：分別采用7#、4#慕絲線縫合深筋膜層、淺筋膜層，用1#慕絲線縫合皮膚。術后2 周視切口愈合情況拆除皮膚縫線。

倒刺線縫合組：采用STRATAFIX? Symmetric PDS? Plus 1-0、2-0抗菌魚骨型倒刺線及STRATAFIX?Spiral PGA-PCL 3-0抗菌螺旋倒刺線（愛惜康公司）縫合深筋膜層、淺筋膜層及皮膚，縫線可以自行吸收，不需要拆線（圖1）。

圖1 免打結(jié)抗菌倒刺線

1.3 圍手術期處理

所有手術操作及切口縫合操作均由同一組高年資脊柱外科醫(yī)師完成，手術開門減壓范圍均涉及C3～C7，為方便操作與統(tǒng)計學更加準確，均選擇右側(cè)為門軸側(cè)，左側(cè)為門縫側(cè)。兩組手術術前半小時頭孢唑林鈉靜脈注射預防感染，術后重復使用2次，24 h內(nèi)停抗生素。術中切口縫合嚴格按照免打結(jié)抗菌倒刺線使用操作說明進行（圖2）。術后負壓引流48 h，當引流量＜50 mL 時方可拔除引流管，如有腦脊液漏者，引流液清亮時方可拔出引流管。術后每2～3 d 進行手術切口換藥。常規(guī)縫合組術后2 周視術部切口愈合情況拆除皮膚縫線。

圖2 抗菌魚骨型倒刺線縫合深筋膜層演示圖（A～C）及實操圖（D）

1.4 觀察指標

術中切口縫合速度及縫合質(zhì)量：比較兩組切口長度、縫合時間、縫合速度、皮下脂肪厚度。縫合時間：從第一針到最后一針。皮下脂肪厚度：術前使用MRI 矢狀位圖來測量皮下脂肪的厚度最大值[20]。采用滲漏試驗驗證縫合質(zhì)量：術者用無菌紗布卷在縫合完成的深筋膜層表面進行滾動按壓，如果在擠壓過程中有血性滲出，則提示該部位滲漏試驗陽性，深筋膜縫合質(zhì)量欠佳需要補縫。如果在滾動并擠壓時并未見到切口有血性滲出，則提示滲漏試驗陰性，深筋膜縫合質(zhì)量良好（圖3）。

圖3 滲漏試驗實操圖

切口愈合率：依據(jù)第9版《外科學》相關標準評定手術切口的愈合情況[21]。

切口并發(fā)癥：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[22]、美國疾病控制和預防中心關于預防手術部位感染的指南[23]和《中國骨科手術加速康復切口管理指南》[24]標準于術后2 周、4 周和3 個月對切口并發(fā)癥進行目測評估并記錄，包含切口感染、切口開裂、切口排線反應、切口脂肪液化。

圍手術期功能評估：所有患者在術后2周、4周和3 個月于門診接受隨訪。頸髓功能評價采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評分，切口疼痛癥狀采用視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS），頸椎功能采用頸椎功能障礙指數(shù)（neck disabilitv index, NDI）來評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

本試驗采用SPSS 26.0軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗比較組間差異；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 切口縫合時間、縫合速度及切口長度

兩組切口長度、皮下脂肪厚度相比，無明顯差異（P＞0.05），倒刺線縫合組手術時間、縫合時間、皮下皮膚縫合時間、深筋膜縫合時間和術中出血量均低于常規(guī)縫合組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者切口縫合時間、縫合速度及切口長度比較

2.2 切口愈合率

倒刺線縫合組患者的切口愈合率為97.4%，高于常規(guī)縫合組的79.2%（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者切口愈合率比較［例（%）］

2.3 臨床療效及切口并發(fā)癥情況

倒刺線縫合組手術前后JOA 評分差值高于常規(guī)縫合組（P＜0.001），而兩組的NDI 評分改善程度（P=0.516）和VAS評分改善程度（P=0.183）差異無統(tǒng)計學意義。倒刺線縫合組患者切口感染發(fā)生率（P=0.013）和切口開裂發(fā)生率（P＜0.001）低于常規(guī)縫合組，而兩組的切口排線反應發(fā)生率（P=0.232）和切口脂肪液化發(fā)生率（P=0.466）差異無統(tǒng)計學意義，詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效及切口并發(fā)癥情況比較

2.4 發(fā)生腦脊液滲漏患者的切口感染與切口開裂發(fā)生率

本研究共25 例發(fā)生腦脊液滲漏，其中常規(guī)縫合組18 例，倒刺線縫合組7 例。兩組切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.156），而倒刺線縫合組切口開裂發(fā)生率低于常規(guī)縫合組（P=0.032）。詳見表5。

表5 兩組發(fā)生腦脊液滲漏患者的切口感染與切口開裂發(fā)生率比較［例（%）］

兩組典型病例詳見圖4、5。

圖4 患者，女，48歲，BMI為32.3 kg/m2，有糖尿病史10余年，因頸椎管狹窄癥并不全癱行C3～C7后路單開門椎管擴大成形術，手術切口進行常規(guī)縫合，后因切口開裂進行創(chuàng)面擴大清創(chuàng)，深筋膜層使用1-0魚骨線縫合，皮膚使用4#慕絲線全層縫合

圖5 患者，男，53歲，BMI為28.1 kg/m2，有糖尿病史20余年，因頸椎管狹窄癥行C3～C7后路單開門椎管擴大成形術，術中深筋膜層使用1-0抗菌魚骨型倒刺線縫合，皮下層使用2-0抗菌魚骨型倒刺線縫合，皮膚使用3-0抗菌螺旋倒刺線縫合

3 討論

頸后路手術是臨床上治療頸椎管狹窄癥的常見術式，由于手術部位及局部解剖的特殊性，切口縫合質(zhì)量是影響頸后路手術時間及成功率的重要因素，特別是對于肥胖患者，通常合并有糖尿病史、高血壓史及吸煙史，無疑增加了頸后路切口縫合的難度及切口并發(fā)癥發(fā)生的風險，是影響術后切口感染的重要因素之一[20]。既往頸后路手術切口縫合通常選用普通慕絲線，其屬于不可吸收材料，生物相容性較差，容易導致皮膚對合不良和局部炎癥反應，且術后需要拆線，容易造成明顯的“蜈蚣瘢”[25]。同時，普通縫合材料存在著一系列潛在的問題，如異物反應、局部組織缺血、頑固性疼痛和延長手術時間等。

免打結(jié)抗菌倒刺線是一種線體上有緊密排列的倒刺狀結(jié)構(gòu)的可吸收縫線，不僅能夠使切口兩側(cè)組織緊密對合，還能依靠倒刺結(jié)構(gòu)有效防止縫合組織開裂，特別是對于張力較大的深筋膜層[26]；同時，免打結(jié)抗菌倒刺線的組織抓持力高于同規(guī)格普通縫線連續(xù)或者間斷縫合，即使在一處切斷的情況下，依然能保持穩(wěn)定安全的組織抓持力[27]，其縫合的水密性優(yōu)異，可防止關節(jié)液、血液、組織液等通過深筋膜滲透至皮下，降低切口感染的風險[28]。基于上述優(yōu)點，免打結(jié)抗菌倒刺線在多種手術組織縫合中得到廣泛使用[29-31]。與普通慕絲線相比，免打結(jié)抗菌倒刺縫線具有縫合速度更快、對組織刺激更小、無打結(jié)相關并發(fā)癥、張力分布均勻、固定更有效、閉合創(chuàng)口更緊密等優(yōu)勢，但是國內(nèi)外關于免打結(jié)抗菌倒刺線應用于肥胖患者頸后路手術切口縫合的研究較少，故成為本研究的重要關注方向。

頸后路手術的并發(fā)癥發(fā)生風險幾乎是頸前路手術的兩倍，因此切口成功閉合對于頸后路手術的成功至關重要[32-33]。包括切口感染、切口開裂、切口排線反應和切口脂肪液化形成等許多切口并發(fā)癥，都可能與切口閉合技術有關。因此，了解切口閉合技術之間并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)果的差異可以有效減少術后并發(fā)癥和改善患者預后[34]。手術時間延長會增加創(chuàng)面污染和感染的風險[35-37]。在手術切口及皮下脂肪厚度相差無幾的情況下，倒刺線縫合組無論是手術時間、術中出血量還是縫合時間均低于常規(guī)縫合組（P＜0.05），這與免打結(jié)抗菌倒刺線本身不需要打結(jié)，且具有較強的組織抓持力的技術特點相契合。更重要的是，由于肥胖患者頸后皮下脂肪相對較厚，造成手術切口較深，無疑增加了縫合的難度和時間，進而增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生率，同時對外科醫(yī)師的縫合技術要求也相應提高。使用免打結(jié)抗菌倒刺線縫合肥胖患者頸后路手術切口在很大程度上簡化了縫合的步驟，對于年輕醫(yī)師而言更容易掌握。本研究結(jié)果認為，倒刺線縫合組患者的切口愈合率及患者滿意度顯著高于常規(guī)縫合組（P＜0.05），說明免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術切口縫合中的應用效果較好。

與普通慕絲線相比，免打結(jié)抗菌倒刺線對組織造成的刺激更小，從而有效降低了組織的炎性反應。免打結(jié)抗菌倒刺線將傳統(tǒng)的浸漬工藝改為熏蒸工藝，將抗菌成分植入了縫線內(nèi)，比原有的可吸收抗菌縫線所采用的浸漬法濃度更高、浸潤更深入，所以抗菌效能更持久，可以殺死細菌和抑制細菌在縫線上定植達11～23 d。本研究結(jié)果顯示：①免打結(jié)抗菌倒刺線可以顯著降低切口感染率（P＜0.05）。另外，抗菌魚骨型倒刺線由聚對二氧環(huán)己酮材料制成，其張力支撐時間長達60 d，可以在組織愈合的關鍵期保留足夠的張力強度，進而更好地促進切口組織的愈合。②免打結(jié)抗菌倒刺線可有效防止切口開裂（P＜0.01），在肥胖患者頸后切口本身存在張力較高的情況下顯得尤為重要，也正是由于抗菌魚骨型倒刺線應對高張力的設計，為肌肉筋膜層提供了長效可靠的支撐[28]。③免打結(jié)抗菌倒刺線在應對切口排線反應及切口脂肪液化方面的表現(xiàn)與普通慕絲線比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與肥胖患者皮下脂肪較厚且切口張力較高有直接關系。

腦脊液滲漏是脊柱手術中常見的并發(fā)癥。正確和及時地處理腦脊液滲漏是預防切口問題的第一步。據(jù)報道，在頸椎手術中，腦脊液滲漏的發(fā)生率約為1%，在腰椎手術中約為14%[38]。切口全層開裂是指包括脊柱肌肉和深筋膜在內(nèi)的所有軟組織層均出現(xiàn)開裂，導致切口不愈合和內(nèi)固定暴露，感染風險高。Feng 等[39]認為切口全層開裂的主要原因是大量腦脊液沿著縫合不良的筋膜進入皮下軟組織。既往研究顯示，與采用普通慕絲線間斷縫合的方法相比，頸后路手術中使用免打結(jié)抗菌倒刺線連續(xù)縫合切口會降低術后切口并發(fā)癥的發(fā)生率[40]，與本研究結(jié)果一致。事實上，抗菌魚骨型倒刺線連續(xù)縫合的水密性優(yōu)于普通慕絲線間斷縫合[29]，可以提升組織對合的一致性，減小縫合間隙，防止?jié)B液，對于頸后路手術中出現(xiàn)腦脊液滲漏具有良好的密閉性，最大程度減少由于滲液積聚使縫線長時間浸泡導致的因縫線變性松弛或斷裂而出現(xiàn)切口開裂及切口感染的情況。同時，也避免了因切口開裂或切口感染進行二次清創(chuàng)縫合手術對患者造成的負擔和壓力。

本研究中所有術者均為經(jīng)過專業(yè)培訓的高年資脊柱外科醫(yī)師，在使用免打結(jié)抗菌倒刺線縫合切口過程中也出現(xiàn)過斷線的情況，可能與縫合時操作不當有關，因為倒刺線所具有倒刺狀結(jié)構(gòu)，纏線時會對縫線產(chǎn)生切割而導致縫線斷裂。另外，由于免打結(jié)抗菌倒刺線的倒刺狀結(jié)構(gòu)與組織之間形成牢固的咬合關系，可以防止縫線褪出，當術者用力過大時，也容易造成縫線的斷裂。因此，免打結(jié)抗菌倒刺線在切口縫合時一定要注意方法及力度。對于肥胖患者頸后路手術切口深筋膜的縫合，建議在不增加患者經(jīng)濟負擔的前提下，盡可能回縫一遍，以增強深筋膜層切口縫合的強度，降低切口開裂的風險。

本研究提供了免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術切口縫合中應用有效性及安全性的證據(jù)，但由于是單中心回顧性研究且研究時間較短，樣本量較少，導致研究結(jié)果存在一定偏倚。

4 結(jié)論

免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術切口縫合中具有良好的有效性和安全性，可以顯著降低手術切口感染、開裂及滲液等切口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高縫合速度，降低手術時間及手術風險。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突