顱腦術后顱內感染的病原菌分布及耐藥性與預后分析

許鵬飛,武海博,張 麗,王海洋,包 孟

(南陽市中心醫院 1.神經外科;2.神經內科;3.心血管內科;4.檢驗科,河南 南陽473000)

顱內感染是顱腦手術后最常見的并發癥之一,具有治療難度大、花費高、預后差、致殘率和死亡率高的特點,研究顯示總體感染率在2%～7%之間,顱腦外傷和腦出血多為急診手術、手術時間過長、幕下手術等因素更易感染[1-2]。近年來,隨著硬腦膜嚴密閉合、引流管皮下潛行、手術時間縮短等理念和技術的進步,感染率有所下降。本研究對顱腦術后顱內感染的病原菌分布、耐藥性及預后進行研究,旨在為臨床工作提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集南陽市中心醫院2018年1月至2023年6月收治的顱腦手術患者,術后腦脊液化驗證實出現顱內感染,取其中培養出致病菌354例(共374株菌株)病例資料為研究對象。顱內感染的診斷標準依據2021年中樞神經系統感染指南,其中腦脊液培養陽性為金標準。

1.2 方法

將上述374株病原學相關資料進行系統整理、分析,記錄其病原菌分布及耐藥情況,并查看病歷或電話隨訪評估其預后,其中多重耐藥菌(multidrug resistance,MDR)為對選定的三類抗生素中有至少一個代表不敏感,本文統計的MDR菌群限定為世界衛生組織(WHO)最近更新的目錄,包括耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌/鮑曼不動桿菌/銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯和第三代頭孢菌素的腸桿菌科、耐克拉霉素幽門螺桿菌、耐氟喹諾酮類彎曲桿菌、淋病奈瑟菌和傷寒沙門氏菌等;革蘭陽性菌是耐萬古霉素的糞腸球菌和屎腸球菌,以及耐甲氧西林(MRSA)金黃色葡萄球菌[3]。排除標準:①嚴重的原發凝血功能異常的患者;②慢性心、肺、肝、腎功能衰竭的患者;③80歲以上的患者;④有治療余地但自動放棄的患者。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件錄入和處理數據,WHONET5.4 軟件對藥敏試驗結果進行分析,并就耐藥菌株與非耐藥菌株的預后(腦積水發生率、死亡率)進行差異分析,行χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱內感染患者的病原菌分布情況

354例患者共培養出致病菌374株,其中20例培養出兩種致病菌,無同時感染3種及以上致病菌病例,上述菌株中多重耐藥菌株71株。病原菌以革蘭陽性菌為主,共221株,占59.10%;革蘭陰性菌135例,占36.10%;真菌18例,占4.81%,見表1。

表1 374株病原菌的分布情況及其占比

2.2 顱內感染的病原菌耐藥情況分析

革蘭陽性菌對相關抗生素耐藥率見表2,多數對青霉素和喹諾酮類耐藥,但未發現利奈唑胺或萬古霉素耐藥的菌株。而革蘭陰性菌中,肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌則多呈現為多重耐藥,其中1株肺炎克雷伯菌對替加環素耐藥,見表3。

表2 主要革蘭陽性球菌的耐藥情況

表3 主要革蘭陰性菌的耐藥情況

2.3 非耐藥菌株與耐藥菌株感染的預后差異分析

耐藥菌感染的腦積水發生率和死亡率明顯高于非耐藥組,預后更差,見表4、表5。有8例病例失聯,其中非耐藥菌株6例,耐藥菌株2例。

表4 非耐藥菌株與耐藥菌株并發腦積水差異對比

表5 非耐藥菌株與耐藥菌株死亡率差異對比

3 討論

顱內感染是神經外科的重中之重,不同文獻回顧分析顯示近年來隨著引流管皮下潛行、硬腦膜嚴密縫合、手術時間的縮短等技術進步,感染率逐漸下降[4]。但神經外科手術時間相對長,腦出血及外傷患者術后多伴隨意識障礙,合并氣管切開、肺部感染、腦積水等并發癥者多,屬于易感高危因素。DANIEL等[5]的分析顯示,腦室外引流、VP分流、術后腦脊液漏等是最主要的感染原因。

本文研究發現,目前顱內術后感染以革蘭陽性球菌尤其是葡萄球菌屬為主,可能與神經外科患者多合并意識及營養障礙,免疫力低下,易導致機會致病菌入侵并形成感染。本研究發現陽性球菌廣泛對青霉素類耐藥,但未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株,預后相對好,腦積水的發生率也相對低。

革蘭陰性桿菌、尤其是肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率較高,本次統計中已經比較常見美羅培南耐藥,并出現了1株替加環素耐藥菌株,另外還有6株為中介,提示替加環素的耐藥率在不斷上升。抗生素過度使用導致的耐藥率上升不但在單個患者層面增加危險性,更對整個社會、國家層面產生很大的危害[6]。而顱內的鮑曼不動桿菌感染一直是臨床難題,一旦感染往往快速出現腦脊液絮狀物沉積,腰大池引流不暢,死亡率極高,國內外文獻報道在33%～75%之間,目前臨床上出現多重耐藥的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌感染,多選用多黏菌素治療,且多數需靜脈聯合鞘內注射才能有效[7],更易出現腦積水,極大的增加了治療的難度和患者的經濟負擔,患者往往需要經過20～30 d以上的腰大池引流才有做腦脊液分流手術的機會,住院周期和花費均大幅上升,部分家庭無法承擔也是相關死亡率高的原因之一[8]。文獻回顧分析顯示,革蘭陰性菌尤其是多重耐藥的菌株感染死亡率遠較革蘭陽性菌高,而本文的研究結果同樣證實了這個結論[9]。

同時,顱內真菌感染也不可忽視、在我院已占4.81%,真菌入侵多見于長期臥床、長期昏迷、免疫力低下等,顱內真菌感染具有治療難度大、花費高、預后差的特點,因此術后適當的抗真菌預防就顯得尤為重要。目前我院的顱內真菌感染以念珠菌為主,在生物體的自然防御機制受損的情況下,念珠菌可能過度增殖并導致侵襲性念珠菌病的發生,念珠菌的一個特征是形成生物膜,保護酵母細胞免受機體免疫機制的影響。研究顯示,念珠菌相關的顱內感染死亡率極高,侵襲性念珠菌甚至可達到90%[10]。

總之,目前顱內術后感染仍以陽性球菌為主,陰性桿菌數量相對較少、但耐藥率較高,治療難度更大、花費更多、死亡率更高。臨床醫生不得不面對耐藥率逐年增高、可選擇藥物減少的困境,因此,縮短手術時間、避免腦脊液漏、減少植入性材料的使用等措施來降低其發生率。而一旦出現顱內感染,早期個性化的抗生素治療、有效的腦脊液引流、盡可能培養出致病菌并針對性調整藥物是最有效的手段。