不同腋窩淋巴結比率與乳腺癌患者病理特征的差異性及對預后的影響

李慶元,李曉靜,楊 斌,賈平凡,胡晨露,馬 樂

(吉林大學中日聯誼醫院 1.乳腺外科;2.泌尿外科二病區;3.高端人才特需門診,吉林 長春130033)

在女性群體中,乳腺癌已成為發病率最高的惡性腫瘤,嚴重危害著女性生命健康[1]。臨床上對于淋巴結有無轉移的評估是乳腺癌患者病情嚴重程度和預后的重要指標[2]。有研究證明,淋巴結比率(LNR)被認為是乳腺癌生存率的一個強有力的預測因子[3]。VINH-HUNG等[4]將LNR進行了風險分類,其中低風險為<0.2,中風險為0.2～0.65;高風險為> 0.65。除此之外,JIN等[5]的研究中,強調在清掃有限數量的淋巴結時,LNR是一種強大的淋巴結分期系統。根據HAN等[6]的一項納入研究,LNR是乳腺癌預后獨立于其他變量的危險因素,但LNR是否與其他病理特征的表達之間存在差異性目前還尚不清楚。本研究通過計算乳腺癌腋窩淋巴結陽性患者的LNR,探討不同風險的LNR水平對患者預后的影響,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

吉林大學中日聯誼醫院乳腺外科從2016年1月至2017年9月收治的乳腺癌腋窩淋巴結陽性患者共有334例。其中LNR結果為低風險的有160例(47.9%),LNR結果為中風險的有112例(33.5%),LNR結果為高風險的有62例(18.6%)。

1.2 納入標準

女性乳腺癌患者,腋窩淋巴結陽性,全部病歷信息完整,患者術后石蠟病理確診為原發性乳腺浸潤性癌,患者均進行了乳腺癌的手術治療(保留乳房的乳腺癌切除術+腋窩淋巴結清掃術/乳腺癌改良根治術)。

1.3 排除標準

男性乳腺癌患者;雙側乳腺癌的患者;首診時出現遠處轉移的患者;術前進行新輔助治療的患者;晚期乳腺癌且術前已經出現其他器官的轉移;繼發性乳腺癌的患者,乳腺癌但未行腋窩淋巴結清掃術的患者;病歷資料不全的患者,隨訪中斷的患者。

1.4 觀察指標

所有符合分組條件以及排除標準的患者均通過查閱病歷資料、病理數據,收集患者的臨床病理特征:包括患者的一般信息(年齡、BMI等),原發腫瘤直徑,組織學分級,ER、PR狀態(ER、PR≥1%定義為免疫組織化學檢測的陽性閾值[7]),Her-2表達情況[Her-2陰性定義為IHC 0/IHC 1+或IHC 2+且FISH(-),Her-2陽性定義為IHC 3+或IHC 2+且FISH(+)[8-9]],Ki-67表達情況(定義低表達為≤30%,高表達為>30%[7]),記錄患者隨訪時間分析患者的5年無病生存期(disease free survival,DFS)及5年總生存期(overall survival,OS)(注:總生存期定義為從手術治療結束直到患者出現死亡或研究的截止時間)等。

1.5 隨訪

所有入組患者石蠟病理結果回報后,開始進行隨訪,每3個月通過電話、短信、微信等方式隨訪一次,了解患者的預后,直至隨訪至患者出現乳腺癌復發、轉移或死亡。本研究的隨訪時間為1至61個月,中位隨訪時間為42個月。

1.6 統計學方法

運用SPSS 27.0軟件進行數據統計學分析。等級計數資料采用頻數(百分比)表示,組間比較采用秩和檢驗。有統計學意義的變量繼續納入多因素COX回歸分析,繪制Kaplan-Meier生存曲線,通過Log-rank檢驗進行生存率的比較,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及不同LNR風險組間病理特征的分析

在334例腋窩淋巴結陽性患者中,LNR結果為低風險有160例、中風險有112例、高風險有62例。患者腫瘤的大小、ER狀態、組織學分級水平在3組不同風險的LNR水平上差異具有統計學意義(P<0.05);而在年齡、BMI、PR狀態、Her-2表達水平、Ki-67表達方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者的一般資料及不同LNR風險組之間的病理特征分析[n(%)]

2.2 不同LNR風險組對患者預后的影響分析

在入組的334例患者中,患者5年DFS及5年OS在3組不同風險的LNR水平上差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 不同LNR對乳腺癌患者DFS及OS的影響[n(%)]

2.3 不同LNR風險組的Kaplan-Meier生存曲線

低風險組的5年總生存率為88.1%,中風險組的5年總生存率為73.2%,高風險組的5年總生存率為22.6%,根據Log-rank檢驗結果表明,中風險組的總生存率比低風險組的生存率更低,高風險組的總生存率比中風險組及低風險組的生存率更低,結果有統計學意義(P<0.001,圖1)。

圖1 不同LNR風險組的OS比較

2.4 影響OS的多因素COX比例風險回歸分析

將ER狀態,腫瘤大小,組織學分級,是否復發,LNR分組等因素綜合納入進行多因素COX比例風險回歸分析。結果顯示,在淋巴結陽性的患者中,患者腫瘤大小≥T2期的死亡率是T1期的1.745倍(95%CI:1.426～2.959,P=0.041);復發患者的死亡率是非復發患者的27.442倍(95%CI:15.263～49.342,P<0.001),LNR低風險組的死亡率明顯低于中風險組(HR=2.083,95%CI:1.151～3.770,P=0.015),中風險組的死亡率明顯低于高風險組(HR=2.163,95%CI:1.196～3.911,P=0.011)。ER狀態、組織學分級等因素則不是影響腋窩淋巴結陽性患者OS的獨立危險因素(均P>0.05)。具體見表3。

3 討論

近年來,乳腺癌成為威脅女性群體生命安全的第一大疾病。腋窩淋巴結是否轉移與其預后息息相關。傳統上,腋窩陽性淋巴結絕對數目的增加被認為是乳腺癌最重要的預后因素。雖然腋窩淋巴結轉移的數量已被證明預后不良,但不同機構的腋窩淋巴結清掃技術各不相同,這取決于手術專業知識、患者年齡、合并癥和病理學家對手術標本的處理等因素。在這種情況下,即使患者有相同數量的轉移淋巴結,切除的淋巴結數量也可能不同[10]。因此可能會因為低估了轉移淋巴結的數量而導致治療不充分和對預后的判斷不正確。由于在日常實踐中經常遇到淋巴結檢查的異質性,因此引入LNR作為替代方法。

本研究回顧性分析乳腺癌患者的一般情況及病理特征在3組不同風險的LNR水平上是否具有差異性。結果表明,患者腫瘤的大小、ER狀態、組織學分級水平等因素在不同風險的LNR水平上差異具有統計學意義(P<0.05)。而年齡、BMI、PR狀態、Her-2表達水平、Ki-67表達等方面,差異均無統計學意義(P>0.05)。而且,本研究對所有入組患者的5年DFS及OS進行了分析,繪制了不同LNR風險組的Kaplan-Meier生存曲線,發現不同LNR水平的患者能顯著影響患者的預后,這與LIU等[11]的研究結果相一致。本研究通過多因素COX比例風險回歸分析發現腫瘤大小、腫瘤是否復發或轉移、不同LNR水平均是影響患者預后的獨立危險因素。ZHAO等[12]對840名確診為原發性乳腺浸潤性癌患者的回顧性研究表明,腫瘤大小是影響腋窩淋巴結陽性患者的轉移復發及預后的獨立危險因素,同時他們也發現ER狀態、PR狀態也是影響患者術后復發風險及預后的獨立影響因素,這與本研究結果不同,考慮可能與ER、PR表達截斷值選取不同有關。除此之外,本研究結果和TENG J等[13]的研究都發現LNR估算值對乳腺癌患者的總生存期有顯著的預測價值。有些研究還證明了LNR可用于優化病理淋巴結分期系統,可以在臨床治療方面極大地幫助乳腺癌患者的藥物選擇[14]。然而,LNR作為乳腺癌預后的預測因子也有其自身的局限性,如術前進行新輔助治療的患者可能會使術者清掃的淋巴結絕對數量變少,進而導致術后石蠟病理回報的腋窩淋巴結陽性數量減少[15]。而且對于腋窩淋巴結清掃較少的患者,可能會影響LNR的可靠性。