急性腦梗死患者血清MMP-9、PPARγ水平與非溶栓治療后出血性轉化的相關性

楊普香,婁方麗

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院 神經內科,云南 昆明650000)

急性腦梗死(ACI)是臨床高發的腦血管疾病之一,具有高致殘率、高致死率的特點。溶栓是目前臨床恢復腦血液微循環治療ACI的重要手段,但其存在嚴格時間窗,部分患者無法進行溶栓,故此類患者多選用抗血小板、抗凝等藥物或血管介入等非溶栓方式治療[1-2]。盡管及時給予相應治療,但其伴隨的嚴重并發癥仍造成預后轉歸不良。出血性轉化(HT)是ACI重要的并發癥之一,也是改善血流療法(溶栓、抗凝、抗血小板、介入等)的高發并發癥,不僅導致治療效果大打折扣,也使患者面臨更高的致殘致死風險[3-4]。目前研究認為,缺血損傷、血腦屏障破壞、缺血-再灌注損傷和凝血功能紊亂是ACI治療后發生HT的四大機制,但確切機制尚不清晰[5]。過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)屬核受體超家族成員,在血管內皮細胞、平滑肌細胞及巨噬細胞中均有表達,可調節炎癥相關的多種生物學過程[6]。有研究表明,激活PPARγ的表達有利于小膠質細胞極化抗炎表型,從而防止卒中靜脈溶栓治療后血腦屏障損傷并消除HT發生風險[7]。基質金屬蛋白酶(MMP)-9是一種重要的酶類蛋白質,參與細胞外基質降解和重塑,在破壞血管結構完整性方面具有重要作用[8]。賀顯君等[9]在急性缺血性卒中研究中發現,MMP-9可促使血腦屏障通透性增加,是靜脈溶栓后HT發生的危險因素,可作為HT風險的預測指標。本研究旨在探究血清PPARγ和MMP-9與ACI非溶栓治療后HT的相關性,以期為臨床的預防與診治提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性篩選2020年7月至2023年6月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院收治的ACI患者。納入標準:(1)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[10]中有關ACI的診斷,并經頭顱磁共振(MRI)確診;(2)首次發作ACI;(3)入院后接受抗血小板、抗凝、降血脂穩定斑塊、改善微循環等治療;(4)無溶栓適應癥,未行溶栓治療;(5)符合患者及家屬知情同意原則。排除標準:(1)因外傷、顱內腫瘤或凝血功能異常等導致顱內出血;(2)顱內血管畸形或存在動脈瘤者;(3)既往腦出血或其他腦損傷病史;(4)存在嚴重肝、腎等臟器功能衰竭;(5)入院前口服阿司匹林或氯呲格雷等抗血小板、抗凝藥物。符合納排標準的患者193例,其中男126例、女67例,年齡范圍45～86歲,平均年齡(64.86±10.38)歲。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1治療方案 ACI患者入院后根據診治指南[10]進行規范治療,選用阿司匹林腸溶片、氯呲格雷或低分子肝素、華法林等藥物治療,或者血管內介入取栓治療。針對患者自身情況進行控糖、控脂及穩定血壓等,并給予腦營養治療。

1.2.2血清PPARγ和MMP-9的檢測 患者入院后治療前抽取靜脈血5 mL,離心分離血清(3 000 r/min,15 min),以酶聯免疫吸附法測定血清PPARγ和MMP-9水平,用酶標儀在450 nm波長下測定吸光度(OD值),計算樣品濃度,試劑盒購于上海康朗生物科技有限公司。

1.2.3資料收集 通過院內病歷系統收集患者性別、年齡、體質指數(BMI)、入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[11]評分、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、房顫病史、腦卒中病史、發病至治療時間、治療方案。采集患者入院時靜脈血5 mL 3份,將其中一份血液樣本置于含EDTA抗凝劑的試管中,離心取血漿以全自動生化分析儀(山東博科生物產業有限公司)檢測血漿纖維蛋白原(Fib);取其中一份全血以全自動生化分析儀檢測糖化血紅蛋白(HbA1c),全自動血細胞分析儀[繼圣(上海)醫療器械有限公司]檢測血小板(PLT);另外一份血液離心取血清,采用全自動生化分析儀檢測甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、超敏C-反應蛋白(hs-CPR)。

1.2.4HT的診斷及分組 HT的診斷標準:根據《中國急性腦梗死后出血轉化診治共識2019》[12]中診斷標準,所有患者住院期間出現臨床癥狀加重時或發病14 d復查頭顱MRI,患者的首次頭顱MRI未發現出血,發病14 d內再次頭顱MRI(含SWI序列)檢查發現顱內出血,即為發生HT。根據影像學表現是否發生HT將患者分為HT組(n=39)和非HT組(n=154)。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 HT組與非HT組血清PPARγ、MMP-9水平比較

與非HT組相比,HT組血清PPARγ水平較低,MMP-9水平較高,差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 HT組與非HT組的血清PPARγ、MMP-9水平比較

2.2 HT組與非HT組臨床資料比較

兩組年齡、性別、BMI、吸煙史占比、飲酒史占比、高血壓占比、高脂血癥占比、入院治療方案及FPG、PLT、TC、TG、HDLC、Fib水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);HT組入院NIHSS評分、糖尿病占比、房顫病史占比、發病至治療時間及HbA1c、LDLC、hs-CRP水平高于非HT組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 HT組與非HT組臨床資料比較

2.3 ACI非溶栓治療后發生HT的多因素Logistic回歸模型分析

將ACI患者非溶栓治療后是否發生HT作為因變量(是=1,否=0),HT組與非HT組存在差異的因素作為自變量,其中糖尿病(有=1,無=0)、房顫病史(有=1,無=0)作為二類分類變量,其余為連續變量(賦值為實測值),全部納入多因素Logistic回歸模型顯示,有房顫史、hs-CRP和MMP-9水平偏高是導致ACI患者非溶栓治療后發生HT的獨立危險因素,而高水平PPARγ則是發生HT的保護因素(P<0.05),見表3。

表3 ACI非溶栓治療后發生HT的多因素Logistic回歸模型分析結果

2.4 血清PPARγ、MMP-9對ACI非溶栓治療后HT的預測價值

ROC曲線顯示,血清PPARγ、MMP-9單獨預測ACI非溶栓治療后HT的AUC(95%CI)為0.787(0.723～0.843)、0.737(0.669～0.798),采用log(P)聯合預測AUC(95%CI)為0.898(0.846～0.937),聯合預測效能較單獨預測效能更好(P<0.05),見表4,圖1。

圖1 血清PPARγ、MMP-9預測ACI非溶栓治療后HT的ROC曲線

表4 血清PPARγ、MMP-9對ACI非溶栓治療后HT的預測價值

3 討論

ACI治療后發生HT是指ACI后缺血區血管恢復血流灌注導致的出血現象,可促進ACI病情進展,加重神經系統損傷,大大增加了致殘率[13]。當前對HT病理發生機制的研究較多,但其細致的確切機制仍不清楚,公認的發生機制可能與血腦屏障破壞、炎癥反應等病理過程有關[14]。既往研究已證實,血清PPARγ調控炎癥反應、氧化應激,MMP-9參與血腦屏障破壞,因此,本研究重點探究兩指標與ACI非溶栓治療后發生HT的關系。

本研究發現,與非HT組相比,HT組血清PPARγ水平較低,MMP-9水平較高,提示血清PPARγ、MMP-9水平與ACI非溶栓治療后發生HT有關。血清PPARγ是配體激活的轉錄因子,可作為抗炎因子、促分化轉錄因子和抗氧化劑,在調控腦損傷后神經炎癥中起到重要作用。JIAO等[15]在大鼠腦出血的研究中發現,血清PPARγ/核基質蛋白21抗體信號通路可通過促進小膠質細胞的M2型極化而抑制炎癥反應,從而緩解腦出血進展,說明PPARγ在腦損傷方面起到保護作用。本研究中HT組的血清PPARγ水平偏低,可能原因為,ACI發生后盡管血清PPARγ水平代償性升高,以保護缺氧損傷的神經元,但嚴重的炎癥與氧化應激反應持續發展,導致腦血管通透性增加,血腦屏障破壞,最終導致破裂出血,故發生HT患者的血清PPARγ水平低于未發生者。LUO等[16]研究發現,PPARγ通過抑制核因子kB(NF-kB)水平起到下調腦出血患者MMP-9表達的效果,從而有效防止小膠質細胞凋亡并改善神經損傷。MMP-9屬于基質金屬蛋白酶家族,主要功能是降解和重塑細胞外基質的動態平衡,可降解毛細血管基底膜膠原成分,促進血腦屏障通透性增加。FENG等[17]研究亦表明,MMP-9可加劇蛛網膜下腔出血后血腦屏障破壞,增加預后不良風險。MMP-9特異性攻擊Ⅳ型膠原層蛋白和纖連蛋白等,破壞內皮細胞緊密連接同時降解血腦屏障組成成分,參與血腦屏障破壞過程,進而造成HT的發生[18]。因此,本研究中發生HT患者的MMP-9水平較高。

本研究通過多因素Logistic回歸模型分析發現,有房顫史、hs-CRP和MMP-9水平偏高是導致ACI患者非溶栓治療后發生HT的獨立危險因素,而高水平PPARγ則是發生HT的保護因素。MMP-9水平偏高,可降解細胞外基質,增加血腦屏障通透性,加大ACI患者發生HT的風險。WEI等[19]研究證實,MMP-9水平升高是急性腦出血患者神經系統結局不良的獨立危險因素。心房顫動易引起血栓栓塞,即使治療后栓子被解除,該部位的血管結構與功能已受到損傷,故已發生梗死部位在血流再灌注后易發生血管壁破裂出血,因此,存在房顫史的患者發生HT的概率較高[20]。眾所周知,hs-CRP是反映機體炎癥狀態的常用指標,其水平升高進一步加劇炎癥反應,加重梗死灶內血管功能過度活化,介導血管通透性增加、過度增生,加大破裂出血的風險[21]。PPARγ水平升高抑制炎癥和氧化應激反應,減弱血腦屏障的破壞,減少HT的發生。因此,臨床應重點注意有房顫史、hs-CRP和MMP-9水平偏高、PPARγ偏低的ACI患者,預防非溶栓治療后HT的發生。此外,KRISHNAMOORTHY等[22]研究發現,MMP-9水平≥140 ng/mL預測溶栓前急性缺血性腦卒中患者發生HT的AUC為0.881,預測價值較高。本研究ROC結果顯示,血清PPARγ、MMP-9預測ACI非溶栓治療后發生HT的AUC分別為0.787、0.737,兩者聯合預測AUC高于單一項,說明血清PPARγ、MMP-9聯合預測實施非溶栓治療的ACI患者發生HT的臨床價值較高。

綜上所述,ACI非溶栓治療發生HT患者體內血清PPARγ水平較低,MMP-9水平較高,且MMP-9是ACI非溶栓治療發生HT的獨立危險因素,而血清PPARγ是其保護因素,兩者聯合預測HT發生的臨床價值更高。