以危機預(yù)防理論為指導(dǎo)的新生兒PICC置管風(fēng)險管理方案的構(gòu)建及應(yīng)用

劉麗君

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新生兒重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450001)

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是低體重早產(chǎn)和危重新生兒長期靜脈藥物治療或腸外營養(yǎng)的重要途徑,可避免反復(fù)穿刺對患兒血管的刺激且增加搶救成功率[1-2]。但因新生兒血管纖細且依從性較差,PICC置管后感染、液體外滲等風(fēng)險事件發(fā)生率高,易阻斷治療計劃,減緩康復(fù)速度,因此應(yīng)重視對新生兒PICC置管后的護理工作。目前臨床中醫(yī)護人員多根據(jù)既往經(jīng)驗及遵從固定流程、制度對可能出現(xiàn)的風(fēng)險事件進行管理,雖對降低風(fēng)險事件有一定效果,但因其缺乏對風(fēng)險事件的危機預(yù)防意識,風(fēng)險管理效果欠佳。危機預(yù)防理論可通過系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)來增強醫(yī)護人員對待危機事件的意識,繼而促使醫(yī)護人員重視對危機事件的預(yù)測、防范和管理工作,有助于降低事件發(fā)展過程中危機事件發(fā)生率[3]。本研究將危機預(yù)防理論應(yīng)用于新生兒PICC置管風(fēng)險管理中,構(gòu)建護理干預(yù)方案并觀察其應(yīng)用效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

前瞻性選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒重癥醫(yī)學(xué)科2021年3月至2022年2月收治的擬行PICC置管的新生兒為對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):需長期建立靜脈通路;血管無畸形;患兒家屬對本研究知情同意,簽署自愿參與書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):預(yù)設(shè)穿刺點皮膚存在感染;合并嚴重出血性疾病;預(yù)穿刺側(cè)存在外傷史;合并嚴重肝、腎功能障礙。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),共納入66例新生兒,按照收治時間順序?qū)⑵浞譃閷φ战M(2021年3—8月)和觀察組(2021年9月至2022年2月),各33例。對照組男16例,女17例;胎齡26～39周,平均(31.36±2.85)周;日齡2～5 d,平均(3.48±0.87)d;出生時體重0.80～3.25 kg,平均(1.44±0.46)kg。觀察組男18例,女15例;胎齡26～39周,平均(30.52±2.71)周;日齡2～5 d,平均(3.33±0.78)d;出生時體重0.80～2.05 kg,平均(1.30±0.31)kg。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 護理方法

1.2.1對照組

接受常規(guī)護理干預(yù)。(1)定位:新生兒取仰臥位,于上肢外展45°或下肢膝關(guān)節(jié)屈曲時,使用X線定位片確認導(dǎo)管尖端位置,定位過程保持置管肢體位置一致。(2)觀察敷貼。通過貼膜有效固定導(dǎo)管,預(yù)防導(dǎo)管偏移,若使用過程中發(fā)現(xiàn)輔料密閉性不佳、受潮、卷邊等,需及時更換敷貼。如無意外,盡量減少敷貼更換頻率。(3)觀察穿刺部位。保持穿刺部位清潔、干燥;定期觀察穿刺側(cè)肢體臂圍與導(dǎo)管尖端情況,及時發(fā)現(xiàn)穿刺部位有無外滲。(4)觀察導(dǎo)管:密切觀察導(dǎo)管通暢情況,確保導(dǎo)管暢通。(5)患者家屬:及時解答患兒家屬相關(guān)疑惑,并做好心理疏導(dǎo)。(6)患兒情緒:置管過程中及時關(guān)注患兒情緒、精神等變化,并及時安撫不良情緒。(7)感染預(yù)防:PICC置管全程保證無菌操作,同時操作導(dǎo)管前流動水清洗雙手,置管護士均需穿戴無菌隔離衣、無菌手套等;穿刺完成后及時使用碘等皮膚消毒劑消毒穿刺部位。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于危機預(yù)防理論的風(fēng)險管理干預(yù)。(1)組建小組:成立危機管理小組,由新生兒重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)生1名、護士長1名、責(zé)任護士4名組成。保證所有醫(yī)生與護士均具有3 a及以上臨床工作經(jīng)驗。(2)方案構(gòu)建:由護士長擔(dān)任小組長,組織小組成員以“新生兒PICC置管”“危機預(yù)防理論”“風(fēng)險管理”等為關(guān)鍵詞,分別在知網(wǎng)、萬方、Web of Science等國內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中查詢與新生兒PICC置管、危機預(yù)防理論等相關(guān)文獻,確保所查詢文獻均為核心期刊、專家共識、指南等權(quán)威文獻。通過每周1次會議總結(jié)分析危機預(yù)防理論應(yīng)用重點和難點,為本研究干預(yù)方案的制定提供借鑒。根據(jù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒重癥醫(yī)學(xué)科新生兒PICC置管臨床實際和從上述文獻中所總結(jié)內(nèi)容,得出影響新生兒PICC置管的風(fēng)險因素為導(dǎo)管堵塞、皮下血腫/液體外滲、感染等,并根據(jù)上述風(fēng)險因素初步制定以危機預(yù)防理論為基礎(chǔ)的風(fēng)險管理干預(yù)方案。而后通過會議討論形式完善干預(yù)方案中的細節(jié)部分,直至所有小組成員意見達成一致。通過微信、面對面或電子郵件等方式向本院及外院新生兒PICC置管專家對本研究方案的科學(xué)性及可行性進行咨詢,并根據(jù)專家意見最終完善干預(yù)方案。(3)計劃實施。①導(dǎo)管堵塞預(yù)防:輸液前,詳細檢查輸液裝置,通過輸液泵確保液體均勻輸注;輸液過程中,密切觀察患兒四肢擺動和神情變化,及時通過撫摸、柔聲安撫等安撫患兒情緒,確保輸液的連續(xù)性;輸液后通過邊推注藥液便退針的方式正壓封管,預(yù)防血流回流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。在輸注不同藥液中間,應(yīng)按導(dǎo)管和附加裝置的2倍容量科學(xué)沖管,確保導(dǎo)管暢通;在輸注脂肪乳劑時,應(yīng)于輸注中間定時通過生理鹽水沖刷導(dǎo)管,預(yù)防脂肪乳劑粘附于導(dǎo)管壁造成阻塞;輸液前檢查藥液的性狀,如發(fā)現(xiàn)結(jié)晶、混濁等異常及時更換藥液。②皮下血腫、液體外滲預(yù)防:選擇材質(zhì)相對較軟的導(dǎo)管,并在穿刺前通過合適溫度生理鹽水沖洗管路,并充分浸潤導(dǎo)管外壁,減少穿刺過程中對血管壁的損傷;穿刺前對預(yù)設(shè)穿刺點和導(dǎo)管擬進入的深度進行測量,并通過彩超輔助穿刺針達到指定位置,穿刺過程中小組成員幫助患兒取舒適體位,同時通過音樂療法、安撫奶嘴等轉(zhuǎn)移患兒注意力,避免新生兒置管過程中過分躁動哭鬧情緒導(dǎo)致穿刺針走向異常。③感染預(yù)防:患兒所在病房保證定時空氣消毒,減少不必要的人員進入;置管過程中嚴格無菌操作,對預(yù)置導(dǎo)管、穿刺部位、連接器等消毒3次以上;及時觀察輔料是否服帖,有無滲血,如發(fā)現(xiàn)異常及時更換輔料,并用消毒液涂抹撕開后的敷料部位,避免感染。定期觀察置管部位患兒皮膚狀態(tài),若發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅腫熱、潰瘍等異常,需及時報至主治醫(yī)生;及時觀察新生兒精神面貌,若發(fā)現(xiàn)患兒精神萎靡、喂養(yǎng)不耐受或煩躁等異常且安撫無改善時,及時報至主治醫(yī)生。(4)總結(jié)分析:由護士長組織小組成員每間隔3 d通過會議討論形式總結(jié)上一階段護理經(jīng)驗,提出干預(yù)措施中的不足之處,并進一步優(yōu)化危機預(yù)防干預(yù)措施,確保可有效預(yù)防新生兒PICC置管過程中的風(fēng)險事件。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1風(fēng)險事件發(fā)生情況

記錄PICC置管1個月內(nèi)導(dǎo)管堵塞、液體外滲、皮下血腫、感染等風(fēng)險事件發(fā)生情況。

1.3.2穿刺時疼痛情況

由經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的醫(yī)護人員通過量表評定新生兒PICC穿刺時疼痛情況。具體:(1)新生兒急性疼痛行為評分量表[4](neonatal infant acute pain assessment scale,NIAPAS)。該量表包含對患兒肢體活動、面部表情、聲音表現(xiàn)3大部分進行評定,滿分10分,分值越高代表新生兒PICC穿刺時疼痛感越強烈。(2)臉、腿、活動、哭鬧、安撫評估量表[5](face,legs,factivity,cry,consolability,FLACC):該量表包含面部表情、腿部活動、體位、可安慰度、哭鬧等5個部分,每個部位0～2分,滿分10分,分值越高,代表患兒不適感和疼痛感越強烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險事件

觀察組風(fēng)險事件總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組風(fēng)險事件發(fā)生情況比較(n,%)

2.2 穿刺時疼痛

觀察組穿刺時NIAPAS、FLACC評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒穿刺時疼痛對比分)

3 討論

良好的危機預(yù)防意識和風(fēng)險管理方案有助于提高醫(yī)護人員對危機事件識別和預(yù)防的敏感度,可從根源上有效降低危機事件發(fā)生風(fēng)險,助力PICC置管順利開展和應(yīng)用[6-7]。本研究通過查閱相關(guān)文獻、觀看視頻、咨詢專家等方式充分學(xué)習(xí)危機預(yù)防理論,幫助醫(yī)護人員樹立良好的危機預(yù)防意識,并將其與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒PICC置管后臨床實際相結(jié)合,前瞻性識別置管時的疼痛、置管后導(dǎo)管堵塞、皮下血腫等是影響新生兒PICC置管效果的主要風(fēng)險因素,而后針對上述風(fēng)險因素擬定了步驟嚴謹且符合臨床實際的以危機預(yù)防理論為指導(dǎo)的風(fēng)險管理方案,并從風(fēng)險事件發(fā)生情況和置管穿刺時患兒疼痛情況兩方面探討了其應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過干預(yù),觀察組導(dǎo)管堵塞、液體外滲、感染等風(fēng)險事件總發(fā)生率低于對照組,提示以危機預(yù)防理論為指導(dǎo)的風(fēng)險管理方案可降低新生兒PICC置管后風(fēng)險事件發(fā)生率。分析原因,以危機預(yù)防理論為指導(dǎo)的風(fēng)險管理方案從危機事件發(fā)生的源頭入手,對可能誘發(fā)危機事件爆發(fā)的護理步驟進行優(yōu)化、整改和化解,可最大程度降低危機事件爆發(fā)風(fēng)險。如導(dǎo)管堵塞是新生兒PICC后最常見風(fēng)險事件,其發(fā)生的根本原因為封管時機或方法不恰、患兒躁動、脂肪乳劑等,對此給予詳細檢查輸液裝置、輸液藥液形狀,確保輸液的連續(xù)性,避免中途應(yīng)輸液暫停而造成的封管不及時;通過邊推注便退針的方式優(yōu)化導(dǎo)管封管方式,避免血流返流造成的導(dǎo)管堵塞;在輸液過程中,密切觀察患兒四肢及神情的變化,及時通過撫摸、柔聲安撫等避免患兒躁動至導(dǎo)管彎折造成堵塞;輸注脂肪乳劑等黏稠物質(zhì)時,定時在輸注中間利用生理鹽水沖管,可有效預(yù)防脂肪乳劑沉積于導(dǎo)管壁所造成的導(dǎo)管堵塞[8]。

新生兒免疫功能發(fā)育尚不完善,且自我調(diào)節(jié)能力相對較差,而PICC置管屬侵入性操作,置管后感染發(fā)生率較高,而又因為新生兒表達能力欠佳,因此應(yīng)重視對PICC置管后感染的危機預(yù)防[9-10]。以危機理論為指導(dǎo)的風(fēng)險管理干預(yù)方案充分考慮到新生兒生理與發(fā)育特點,通過定期消殺、減少不必要人員進出來嚴格把控環(huán)境因素,預(yù)見性避免環(huán)境中病原菌誘發(fā)的感染;通過加強對導(dǎo)管、穿刺部位和連接器的消毒程度和保證置管過程中嚴格無菌操作來避免導(dǎo)管置入過程所誘發(fā)的感染;通過加強對患兒精神、喂養(yǎng)情況、置管側(cè)皮膚的觀察來及時識別患兒有無感染征兆,并及時報至主治醫(yī)生盡早控制感染,最大程度降低感染對治療進展的影響[11]。最后,對于新生兒PICC置管后的皮下血腫和液體外滲,則考慮到患兒血管纖維薄弱的特點,預(yù)見性通過選擇軟質(zhì)導(dǎo)管、事先溫水浸潤等方式減少導(dǎo)管對新生兒血管壁的刺激,減少置管后皮下血腫發(fā)生率。此外,以危機理論為指導(dǎo)的風(fēng)險管理干預(yù)方案還通過彩超精準(zhǔn)把控導(dǎo)管的穿刺點和穿刺深度、穿刺方向等,既可有效避免導(dǎo)管方向偏歪對血管壁的損傷,又可避免穿刺深度不夠所造成的輸注液體外滲[12-13]。最后穿刺時疼痛會增加患兒穿刺時躁動情緒,易造成導(dǎo)管異位繼而損傷患兒血管壁,是造成置管后皮下血腫和液體外滲的重要原因[14]。而以危機理論為指導(dǎo)的風(fēng)險管理充分利用新生兒神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完善、對疼痛反應(yīng)遲鈍的特點,針對性地于穿刺開展前通過音樂療法、安撫奶嘴等轉(zhuǎn)移患兒注意力,有助于減緩穿刺過程患兒的疼痛感,幫助PICC置管順利開展。正如本研究結(jié)果中,觀察組穿刺時NIAPAS、FLACC評分均低于對照組,進一步佐證上述結(jié)論。

4 結(jié)論

以危機預(yù)防理論為指導(dǎo)的風(fēng)險管理干預(yù)措施可減輕新生兒PICC置管穿刺痛感,降低置管后風(fēng)險事件發(fā)生率,具有較好應(yīng)用效果。