瑞馬唑侖對老年腹腔鏡膽囊切除術患者血流動力學和術后認知功能的影響

王敏,高雁華,張明德

(安陽市人民醫院 麻醉科,河南 安陽 455000)

腹腔鏡膽囊切除術目前已成為治療膽囊結石的最常見的術式,但是由于老年患者特殊的生理和臨床特點,器官儲備功能降低,腹腔鏡切除術會刺激機體的應激反應系統,導致術中血流動力學改變,并且麻醉對于老年手術患者認知功能的損傷也更大,因此選擇合理的麻醉藥物十分重要[1]。瑞馬唑侖是一種新型超短效麻醉藥物,與傳統麻醉藥物咪達唑侖相比,具有更明顯的鎮靜優勢,其代謝速度更快,且代謝產物無活性,安全指數較高[2]。瑞馬唑侖已經在無痛胃腸鏡檢查中得到普及應用,麻醉效果確切,患者診療體驗較好,但是對血流動力學和術后認知功能的影響仍存在一定爭議,并且該麻醉藥物在腹腔鏡手術中的研究并不多[3-4]。因此,本研究觀察麻醉誘導劑瑞馬唑侖在老年腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2022年12月在安陽市人民醫院接受腹腔鏡膽囊切除術的80例老年患者作為研究對象,按隨機數字表法分為觀察組和對照組,各40例,觀察組男24例、女16例,年齡60～79歲,平均(66.43±5.05)歲,體重指數(body mass index,BMI)18.96～28.65(23.11±2.11)kg·m-2,疾病種類膽囊結石24例、膽囊炎13例、其他3例,合并高血壓11例、糖尿病6例,受教育程度小學7例,初中及以上33例。對照組男22例、女18例,年齡60～76歲,平均(66.30±5.35)歲,BMI 18.33～29.29(23.24±2.44)kg·m-2,疾病種類膽囊結石21例、膽囊炎14例、其他5例,合并高血壓12例、糖尿病5例,受教育程度小學7例,初中及以上33例。兩組研究對象一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過安陽市人民醫院醫學倫理委員會審批(A.P.H202009200006)。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:年齡≥60歲,擇期行腹腔鏡膽囊切除術,有手術指證,本人或家屬對研究知悉且簽署知情同意書。(2)排除標準:伴出血性疾病或存在出血傾向,嚴重肝硬化或門靜脈高壓,合并中樞神經系統疾病,腹腔嚴重感染,存在麻醉藥物禁忌,近期服用過鎮痛、鎮靜類、抗失眠類藥物,術前合并精神疾病如癡呆,近3個月內有手術史。

1.3 麻醉方法

(1)兩組研究對象均常規進行術前準備,進入手術室后,建立靜脈通道,監測心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、血氧飽和度等指標。(2)對照組麻醉誘導藥物和劑量為:咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20143222)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054172)0.5 μg·kg-1和苯磺酸順阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司,國藥準字H20061298)0.2 mg·kg-1。實施氣管插管,通過靜脈泵入0.2 μg·kg-1·min-1舒芬太尼,6 mg·kg-1·h-1丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20030114),吸入1%七氟烷(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20040772)麻醉維持。(3)觀察組患者麻醉誘導劑將0.05 mg·kg-1咪達唑侖換為0.3 mg·kg-1瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20190034),其余麻醉誘導、麻醉維持使用的藥物種類和劑量均與對照組相同。術中采取保溫措施,術后常規使用鎮痛泵。術后轉至麻醉監護室,觀察呼吸、神志等情況,完全清醒后,拔除氣管導管。

1.4 觀察指標

(1)血流動力學。分別于麻醉誘導前(T0)、氣管插管時(T1)、切皮時(T2)和氣管拔管時(T3)記錄兩組患者HR和MAP指標。(2)認知功能。采用簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]評價,量表Cronbach’sα=0.763,量表滿分30分,評分越高說明認知恢復越差。(3)麻醉恢復。患者術后蘇醒時間、氣管拔管時間以及麻醉監護室停留時間,評價麻醉恢復效果。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 術中血流動力學

T0時間點,兩組患者HR和MAP差異無統計學意義(P>0.05),T1～T3時間點,對照組HR和MAP均高于T0時間點,且觀察組指標低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組HR在各時間點與麻醉方式之間存在交互作用(P<0.05),而MAP不存在交互作用(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者術中HR比較次·min-1)

表2 兩組患者術中MAP比較

2.2 患者認知功能

術前MMSE評分比較,兩組差異無統計學意義(P>0.05),患者術后24、48、72 h時,MMSE評分均較術前有降低,且觀察組患者這3個時間點評分相比較對照組更高,差異有統計學意義(P<0.05)。MMSE評分在各時間點與麻醉方式之間存在交互作用(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者MMSE評分的比較(分,

2.3 麻醉恢復情況

觀察組患者術后麻醉恢復時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者麻醉恢復情況比較

3 討論

老年手術患者對麻醉藥物的耐受性降低、心臟儲備功能下降、血管彈性減退以及心臟代償能力降低等,手術期間HR和MAP指標會發生明顯波動,影響手術的順利進行,威脅患者的生命安全[6-7]。術后認知障礙也是手術患者常見的并發癥,尤其是老年患者更容易出現記憶力、注意力以及判斷力等的下降,導致術后康復時間延長,并增加其他并發癥的發生風險[8],因此如何選擇麻醉藥物一直以來都是麻醉學科發展的主要方向。

苯二氮卓類藥物具有較好的鎮靜、催眠作用,是臨床常用一類麻醉誘導劑,其中咪達唑侖是具有代表性的苯二氮卓類藥物,麻醉誘導起效較快且平穩,但是咪達唑侖的代謝產物具有一定藥理活性,可導致術中或術后并發癥的發生[9]。瑞馬唑侖是一種新型苯二氮卓類藥物,化學結構與咪達唑侖相似,但是其血藥濃度達峰時間更短,能夠保證快速起效,具有更佳的鎮靜、催眠和麻醉效果。并且瑞馬唑侖在體內可快速代謝水解為唑侖丙酸,幾乎無藥理活性[10]。因此瑞馬唑侖的麻醉安全性較高,導致患者術中出現循環抑制、呼吸抑制的風險顯著降低[11],目前已逐步應用于臨床麻醉,尤其在無痛胃腸鏡檢查中取得較好效果[12]。

本研究發現,對照組氣管插管時、切皮時以及氣管拔管時的HR和MAP均較麻醉誘導前有明顯升高,觀察組患者上述時間點間HR和MAP的波動較小,上述血流動力學指標低于對照組,這與相關研究結果相符[13-14]。本研究進一步說明了瑞馬唑侖能夠有效保持手術過程中血壓和HR的穩定,避免發生異常波動,以有效維持患者術前生理狀態和器官、組織的灌注量,更加適用于血流動力學不穩定的老年手術患者。本研究還發現,兩組患者術后24、48、72 h時,MMSE評分均較術前有降低,但是觀察組患者3個時間點MMSE評分均高于對照組,說明瑞馬唑侖作為一種超短效藥物,具有半衰期短、代謝速度快、在體內無藥物蓄積的特點,并且其在麻醉維持過程中還能夠加強丙泊酚、七氟烷等麻醉藥物的作用,避免了大劑量用藥對腦組織帶來的潛在不良反應,患者感覺、神經功能恢復均較快,進而降低術后認知損傷的風險。同時本研究也發現,觀察組患者術后蘇醒、氣管拔管和監護室停留時間更短,麻醉恢復效果優于對照組。有研究也同樣顯示,瑞馬唑侖能夠促進腹腔鏡膽囊切除術和胸腹腔鏡食管癌根治術患者麻醉后恢復時間[15-16]。這提示瑞馬唑侖在體內停留時間很短,代謝非常迅速,并且代謝產物唑侖丙酸也幾乎不具有藥物活性,十分有利于患者麻醉后的快速、完全蘇醒,在一定程度上促進老年手術患者的身體機能恢復。

4 結論

瑞馬唑侖作為一種新型麻醉誘導劑,能夠減輕老年腹腔鏡膽囊切除術患者術中血流動力學異常波動,促進術后認知功能恢復,可應用于老年患者全身麻醉的誘導。