老年膽總管結石患者經內鏡逆行胰膽管造影術插管取石后并發膽道感染、急性胰腺炎的相關因素分析

孟冬冬,梁占強,沈曦溫,朱丙帥,段希斌

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 肝膽胰外科,河南 鄭州 450014)

膽總管結石由膽汁淤積、化學失衡、膽紅素排泄增加等引起消化系統疾病[1]。我國的膽總管結石發病率為3%～11%[2],且隨患者年齡增長而增加,尤其高發于老年人群[3]。老年膽總管結石患者由于各器官功能下降,合并多種基礎疾病,耐受能力下降等,外科手術治療往往是相對禁忌證[4]。內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopacreatograph,ERCP)具有創傷小、恢復快、手術時間短等優點,相比于傳統的開放性手術,ERCP是通過內鏡進行操作,無需對患者進行大范圍的切開或剝離,因此大大減少了手術創傷。這種微創性不僅降低了手術風險,也減少了患者的疼痛感,使得手術過程更加舒適。結合氣囊擴張、網籃或體外碎石等技術,在臨床膽道結石的治療中應用廣泛[5]。ERCP插管取石過程中的十二指腸乳頭刺激損傷、胰腺刺激、膽汁引流不暢等情況,容易引起術后穿孔、膽源性胰腺炎、膽道感染等并發癥的發生[6]。因此,本文回顧性分析140例老年膽總管結石患者的臨床資料,探討老年膽總管結石患者內鏡逆行胰膽管造影術插管取石后并發膽道感染、急性胰腺炎的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年7月至2022年12月于鄭州大學附屬鄭州中心醫院接受ERCP治療的140例老年患者的臨床資料,患者年齡(71.89±7.47)歲,其中男67例,女73例。納入標準:經腹部超聲、CT等診斷為膽總管結石[7];年齡≥60歲;臨床資料完整。排除標準:合并肝膽胰惡性腫瘤;合并凝血功能障礙或長期服用抗凝藥物。本研究通過鄭州大學附屬鄭州中心醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 研究方法

所有患者術前完善相關檢查。禁食水4～8 h。采用日本Olympus TJF 260十二指腸鏡行ERCP。術中插鏡至十二指腸降段時,尋找十二指腸乳頭,調整乳頭位置、判斷膽管壁內段走向,并進行插管。困難插管時可使用乳頭括約肌切開刀進行預切開。注入造影劑,觀察膽總管結石情況,記錄結石的相關情況(如數量、大小等),并根據結石情況,選擇合適的取石方案(球囊擴張術或聯合使用取石籃網、取石球囊等)。如結石過多或較大無法一次性取出的,置入膽管支架,保持引流通暢,擇期進行二次取石;治療結束前,復查造影,明確有無結石殘留。

1.3 觀察指標

記錄患者既往史、術中情況及ERCP術后情況:手術時間、結石大小、數量、取石次數、并發癥(膽道感染、急性胰腺炎)發生情況。困難插管定義為插管時間≥10 min或插管次數≥5次[8]。膽道感染依據2018年東京指南,結合臨床癥狀和病原菌培養進行判定:指在ERCP術后7 d內發生黃疸加重、高熱、寒戰、腹部膽囊壓痛等癥狀,白細胞計數>10×109L-1,引流膽汁病原菌培養陽性[9]。急性胰腺炎:指ERCP術后發生血清淀粉酶以及脂肪酶高于正常上限3倍及以上;合并腹痛等一系列臨床癥狀;經CT等檢查存在胰腺炎征象[10]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 老年膽總管結石患者ERCP插管取石情況

140例老年患者接受ERCP,138例老年患者成功插管取石,插管成功率為98.57%,129例患者一次性取石成功,一次取凈率為93.47%。患者ERCP手術時間為(29.29±8.89)min。138例成功插管患者結石數量≥2個51例,<2個87例;最大結石直徑≥10 mm 61例,<10 mm 77例;其中有16例患者合并壺腹周圍憩室。ERCP術后發生膽道感染者7例;急性胰腺炎14例,未有患者發生膽道穿孔。

2.2 老年膽總管結石患者ERCP術后并發膽道感染的相關因素分析

單因素分析顯示,合并糖尿病、膽道梗阻位置、困難插管和膽管治療史是影響老年膽總管結石患者ERCP術后并發膽道感染的主要危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 老年膽總管結石患者ERCP術后并發膽道感染的 相關因素分析/例

2.3 老年膽總管結石患者ERCP術后并發膽道感染相關因素的多因素logistic回歸分析

以術后是否發生膽道感染為因變量,以合并糖尿病、膽道梗阻位置、困難插管和膽管治療史為自變量進行多因素logistic回歸分析,結果顯示膽道高位梗阻、合并糖尿病是老年膽總管結石患者ERCP術后并發膽道感染的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年膽總管結石患者ERCP術后并發膽道感染 相關因素的多因素logistic回歸分析

2.4 老年膽總管結石患者ERCP術后并發急性胰腺炎的相關因素分析

單因素分析顯示,既往慢性胰腺炎史、合并糖尿病、導絲多次進入胰管、結石數量及困難插管是影響老年膽總管結石患者ERCP術后并發急性胰腺炎的主要危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年膽總管結石患者ERCP術后并發急性胰腺炎的 相關因素分析/例

2.5 老年膽總管結石患者ERCP術后并發急性胰腺炎相關因素的多因素logistic回歸分析

以術后是否發生急性胰腺炎為因變量,以糖尿病、既往慢性胰腺炎史、結石數量、導絲多次進入胰管、插困難管為自變量進行多因素logistic回歸分析,結果顯示:既往慢性胰腺炎史、導絲多次進入胰管、困難插管是老年膽總管結石患者ERCP術后并發急性胰腺炎的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年膽總管結石患者ERCP術后并發急性胰腺炎相關 因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

膽總管結石主要分為肝內膽管或膽囊內結石移位和原發性結石形成[11],可表現為上腹不適、惡心、嘔吐、膽絞痛等癥狀。近年來,由于預期壽命的延長和人口老齡化的發展,老年人群膽胰系統的發病率逐漸上升[12]。而老年患者由于合并高血壓、心臟病等基礎疾病多,各器官功能減退、身體應激能力差,增加了手術風險。隨著內鏡診療技術的不斷進步,內鏡逆行胰膽管造影術微創、取石效果確切、已成為診斷和治療膽胰系統疾病高質量、高效率的措施[13-14],也是老年膽總管結石患者可選擇的一種治療方式。Tohda等[15]、Wang等[16]研究證實,隨著年齡的增長,老年患者可能存在更多、更大的難以清除的結石,使得其ERCP手術時間往往較長,出現困難插管的情況也更常見,術后并發癥的風險也更高。

本研究結果顯示,高位膽道梗阻、合并糖尿病是老年膽總管結石患者ERCP術后并發膽道感染的危險因素。在ERCP術中,操作器械需要通過狹窄或梗阻的膽道,增加了手術難度和損傷膽道的風險,進而可能導致術后感染。高血糖狀態可影響白細胞的殺菌能力,使機體對細菌的清除能力下降。這與張佩等[17]研究結果一致。分析原因為,高位膽道梗阻會引起膽汁引流不暢,細菌容易逆行進入膽道,增加膽道感染的風險[18];高血糖是病原體生長、繁殖的良好培養基,合并糖尿病的老年患者切口愈合時間延長,再加上年級較大,機體免疫力較低,容易發生術后膽道感染。因此,在ERCP術后注意保持充分引流,有效控制血糖,以避免膽道感染的發生。

急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)是ERCP術后最常見、最可能危及患者生命的并發癥。研究發現,PEP的發病率可達40%[19],部分患者還會發展成為重癥胰腺炎,引起功能障礙和代謝紊亂,甚至死亡[20]。本研究結果顯示,既往慢性胰腺炎史、導絲多次進入胰管、插管困難是老年膽總管結石患者 ERCP術后并發急性胰腺炎的危險因素。與何柳等[21]、Cahyadi等[22]的研究相一致。慢性胰腺炎患者的胰腺本身可能存在結構異常和功能損傷,這使得在ERCP手術過程中,胰腺更容易受到損傷,從而增加術后并發急性胰腺炎的風險[16]。術中切開時組織造成的熱損傷、導絲多次的刺激及球囊的擴張擠壓等[23],容易引起水腫、創傷或感染,激活胰酶酶原[24],影響胰液順利排出,導致急性胰腺炎的發生。導絲多次進入胰管也是一個危險因素。在ERCP手術中,導絲需要進入膽管以進行造影等操作。然而,如果導絲多次進入胰管,可能會損傷胰管及其周圍的組織,進而引發急性胰腺炎。插管困難也是ERCP術后并發急性胰腺炎的一個常見原因。插管困難可能導致手術時間過長,操作難度增加,進而增加胰腺受損的風險。同時,為了成功插管,醫生可能需要反復嘗試和調整,這也可能增加胰腺受損的風險。針對這些危險因素,可以采取一些預防措施來降低ERCP術后并發急性胰腺炎的風險。首先,對于既往有慢性胰腺炎史的患者,應在術前進行充分的評估和準備,確保手術過程中的安全性和有效性。其次,醫生應盡可能減少導絲進入胰管的次數,避免對胰管造成不必要的損傷。同時,在手術過程中,醫生應盡可能提高插管的成功率,減少手術時間和操作難度。

4 小結

老年膽總管結石患者ERCP術后并發癥影響因素主要為高位膽道梗阻、合并糖尿病、既往慢性胰腺炎史、導絲多次進入胰管、困難插管,可以通過術后保持充分引流,有效控制血糖、關注既往胰腺炎史的患者,熟練操作技能,完善術前檢查等措施,提高老年結石患者ERCP插管取石的治療效果,促進患者順利康復。