透析相關舌淀粉樣變1例

崔 鳶,劉曉燕,魏 嬌,劉 楊,劉 青

淀粉樣變是一種少見的由蛋白質代謝紊亂引起的全身多器官受累的綜合征,由細胞外纖維蛋白沉積引起[1]。透析相關淀粉樣變(dialysis-related amyloidosis,DRA)是長期血液透析患者較為嚴重的并發癥,由β2-微球蛋白(beta 2-microglobulin,β2-M)于組織間沉積引起。DRA優先在肌肉骨骼組織中發生[2],最常引起骨關節病變[3]。本病例報道的是1例罕見的舌黏膜DRA。

1 病例報告

1.1 病史資料

患者,男,65歲,因“舌緣起白點伴進食刺激痛3個月”于2021年4月14日來我院口腔黏膜病科就診,患者7年前起因尿毒癥于外院行血液透析治療至今(每周3次,每次4 h)。既往有高血壓病史,否認其他系統性疾病,否認手術史、過敏史及家族史。

1.2 檢查

專科檢查雙側舌緣、舌腹大量白色顆粒樣丘疹(圖1a、b),舌活動度良好,視覺模擬量表 (visual analogue scale,VAS)評分:6分。組織病理檢查:蘇木精-伊紅染色舌肌及間質均有粉染均質的淀粉樣物質沉積,符合淀粉樣變,內見散在多核巨細胞(圖2a、b),剛果紅染色陽性(圖2c、d)。行實驗室檢查及輔助檢查,血常規顯示巨幼紅細胞性貧血改變;腎功能:肌酐559 μmol/L↑(57～111 μmol/L),腎小球濾過率eGFR 8.4↓(>90 mL/(min·1.73 m2));血β2-M>10 000 ng/mL↑(<2 300 ng/mL),尿β2-M>2 500 ng/mL↑(<154 ng/mL)。超聲示雙腎實質受損慢性腎功不全聲像圖,雙腎囊腫;CT示雙腎萎縮并多發囊腫,左腎多發小結石;特殊感染檢查、胸部CT、頭顱CT、心臟超聲均未見明顯異常;骨髓穿刺及活檢未見明顯異常。

a、b:初診口內照;c、d:復診口內照。

舌肌及間質均有粉染均質的淀粉樣物質沉積,符合淀粉樣變,內見散在多核巨細胞(a: ×20,b: ×40);剛果紅染色陽性(c: ×20,d: ×40)。

1.3 診斷及治療

診斷為舌淀粉樣變(血液透析相關)。

治療方案:①排除其他形式的全身性淀粉樣變,排查其余器官受累; ②及時糾正原發病因,改善透析方式以減少β2-M聚集。現患者透析方式已改為高通量血液透析加血液灌流。③口腔治療以局部改善癥狀為主,采用復方倍他米松注射液1 mL+2%利多卡因溶液1 mL雙側舌緣舌腹多位點封閉治療。患者1個月后復診,雙側舌緣、舌腹白色顆粒樣丘疹減少(圖1c、d),VAS評分下降為4分。半年后電話隨訪,舌緣舌腹病損穩定,疼痛未加重。

2 討 論

口腔淀粉樣變的臨床表現復雜,約25%的系統性淀粉樣變患者表現為巨舌[4],即舌體增大,質地變硬以及舌活動不便,影響進食和說話;也可表現為淡黃色或白色結節,廣泛的紫色大皰樣腫塊[5]、瘀斑、丘疹或潰瘍,經常累及口底、牙齦和頰黏膜[6]。淀粉樣變的組織病理表現是可見淀粉樣物質沉積,甲基紫和剛果紅染色等呈陽性,其中剛果紅染色是淀粉樣變的最經典、最特異的檢查手段[7]。

DRA是終末期腎臟病患者的一種嚴重并發癥。DRA主要表現為骨關節病變,如腕管綜合征、骨囊腫、骨關節病、破壞性脊柱關節病等[8-11],晚期也可出現其他系統受累[12]。DRA的發病機制是β2-M沉積于各組織間,引起關節和周圍組織的病變[13]。

DRA的治療原則是預防和延緩DRA發生,主要是降低血β2-M。成功的腎移植可以有效降低患者血漿中β2-M,但由于供體的缺乏,目前很難將其作為治療DRA的首選方案[12]。高通量透析、高置換劑量的血液濾過、血液透析濾過、延長透析時間或者增加透析頻率均可以顯著清除β2-M,清除率可高達66%～70%[14-15],這些均可作為延緩DRA的有效方案。其次,要對癥治療。可以使用鎮痛藥物、非甾體類抗炎藥和糖皮質激素來緩解DRA引起的疼痛[12]。

一直以來,關于口腔DRA的報道極為少見[16-21],國內關于口腔DRA的報道更為罕見。既往口腔DRA的報道均以舌部結節為主要表現,Matsuo等[22]在1997年統計了472例常規血液透析時間超過 10年的患者,其中8例發展為舌淀粉樣變[22]。其余均是個案報道,在發現舌DRA后,改用Lixelle吸附柱[12]或改用高通量膜[16,19],或手術切除舌淀粉樣結節[20],隨訪病情均較穩定。

口腔一旦確診淀粉樣變,可建議患者改善透析方式有效清除β2-M。口腔以對癥治療為主,本病例采用倍他米松注射液1∶1配比利多卡因注射液局部封閉治療,緩解疼痛,此外,更重要的一點是要排查病因,排除其他形式的全身性淀粉樣變,我們在此例患者確診淀粉樣變后,及時建議其行相關疾病篩查,排除梅毒、結核、骨髓瘤并行腹部彩超、心臟彩超,胸部、腹部及頭顱CT等排除其余器官受累。

本文報告了1例罕見的由血液透析導致的舌淀粉樣變,增加了對DRA發生機制方面的認識,也為口腔黏膜DRA的規范化診療提供了參考。