國產第三代磁懸浮左心室輔助裝置植入同期行二尖瓣成形術的初步評價

王志華 段曉夏 趙澤原 胡俊龍 陳志高 李建朝 王保才 程兆云

心力衰竭（心衰）是多種心血管疾病的嚴重表現或中晚期階段，具有發病率高、病死率高、住院率高、患者生活質量差以及醫療花費高的特點[1]。1999～2017 年，全球心衰患病人數已從3 350 萬人增長至6 430 萬人[2]。2019 年Hao 等[3]研究顯示，我國≥35 歲人群中約1.3%（約890 萬人）患有心衰。二尖瓣反流（MR）是終末期心衰患者的常見表現，大多為功能性MR，在接受左心室輔助裝置（LVAD）植入的患者中比例高達40%～70%[4]。LVAD 植入后的機械卸載通常可以通過左心室減壓和衰竭心室的反向重構來減輕MR[5]。從理論上講，無論MR 機制如何，在LVAD 植入后所有Carpentier 分型的MR程度都會減輕。但近期研究顯示，LVAD 植入后仍有20%～30%的患者殘留有中重度MR，嚴重的殘余MR 會增加術后持續性肺動脈高壓、右心衰竭、再入院和死亡的風險[5-6]。對于術前中重度MR 的終末期心衰患者，LVAD 植入同期行二尖瓣手術可減輕術后殘余MR，改善生活質量[7]。然而，同期行二尖瓣手術會增加手術的風險和復雜性，在LVAD 植入期間是否應該同期進行仍有較多爭議[8-9]。本研究回顧并總結了于我院接受國產第三代磁懸浮Corheart 6 LVAD（深圳核心醫療公司）植入同期行二尖瓣成形術（MVP）患者的近、中期隨訪資料，初步評價Corheart 6 LVAD 植入同期行MVP 的安全性及有效性，以期為此類患者的圍術期管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2021 年10 月至2023 年3 月于鄭州大學華中阜外醫院接受Corheart 6 LVAD 植入同期行MVP 的終末期心衰患者13 例。終末期心衰的診斷標準采用《2021 年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[10]中的定義。納入標準：（1）年齡≥14 歲；（2）經食道超聲心動圖（TEE）提示重度MR：二尖瓣反流容積≥60 ml，或二尖瓣反流分數≥50%，或二尖瓣反流射流面積≥8 cm2，或有效反流口面積≥0.4 cm2[11]；（3）存在不可逆性心衰病因。排除標準：（1）心衰是由未糾正的甲狀腺疾病、心包疾病、肥厚型梗阻性心肌病引起或與之相關；（2）不能耐受抗凝或抗血小板治療；（3）術前終末器官或多器官功能衰竭；（4）術前右心室功能嚴重不全。本研究已通過鄭州大學華中阜外醫院臨床試驗倫理委員會批準[批號：（2021）倫審第（17）號]，所有患者均知情同意。

1.2 Corheart 6 LVAD

Corheart 6 LVAD 為深圳核心醫療公司組裝生產的國產第三代磁懸浮LVAD，主要包括泵體、入血管、出血管、經皮線纜、控制器、電池等（圖1）。泵體重90 g，直徑34 mm，厚度26 mm；入血管直徑20 mm，出血管直徑9 mm，經皮線纜直徑5.6 mm；轉速2 000～5 500 r/min，最大流量10 L/min，標準功率3.5 W。適用于體表面積大于1.0 m2的成人和兒童患者。

圖1 Corheart 6 左心室輔助裝置介紹

1.3 手術指征及方法

手術指征：對于接受LVAD 的終末期心衰患者，如TEE 提示重度MR，則計劃同期行MVP；如TEE提示重度三尖瓣反流，則計劃同期行三尖瓣成形術；如合并卵圓孔未閉、冠狀動脈病變等，則考慮手術時間、風險、患者獲益等，由多學科團隊共同商討決定。

手術方法：全身麻醉、氣管插管，TEE 檢查心內結構。胸骨正中切開，建立體外循環，阻斷升主動脈。心臟停跳后，經房間溝入路切開左心房或經右心房-房間隔入路切開，探查二尖瓣，選擇大小合適的成形環，間斷縫合。注水試驗提示二尖瓣關閉滿意后，連續縫合關閉入路切口。將Corheart 6 LVAD 鏈接臺下控制器進行功能測試。于左鎖骨中線與肋緣下三橫指平面交點處做直徑約8 mm 的皮膚及皮下組織切口，鈍性分離，建立經皮線纜通道。在左前降支與第2 對角支之間無血管區域標記打孔位置，縫合O 型頂環；在O 型頂環內打孔，修剪肌小梁及肌束后，置入血管和LAVD（圖1A）。復溫，經主動脈根部心內排氣，開放升主動脈，心臟自動復跳。于升主動脈右前側壁置側壁鉗，縱行切開約1.5 cm，連續縫合將流出管道端側吻合于升主動脈，充分排氣后開放側壁鉗（Corheart 6 LVAD 暫未啟動）。經TEE 再次確認心腔內無氣體殘留，啟動Corheart 6 LVAD。逐漸調整泵速及流量，同步漸減體外循環流量直至停機。常規止血、關胸。

1.4 臨床資料收集

記錄術前、術后24 h 及72 h 由Swan-Ganz 漂浮導管測量的平均動脈壓（MAP）、心輸出量、中心靜脈壓（CVP）、肺動脈收縮壓（PASP）和平均肺動脈壓（PAMP）；所有數據均取3 次測量值的平均值并評價其變化。記錄術前、術后1 周和1 個月的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白、高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）、血肌酐（Scr）及估算腎小球濾過率（eGFR）等心肌損傷和腎功能指標。收集院內、隨訪時的死亡和并發癥事件。

1.5 隨訪

術后1、3、6 及12 個月門診復查，以后每隔6個月通過門診就診或電話隨訪。了解患者臨床癥狀、生化指標、心電圖、超聲心動圖等資料。隨訪時如發現患者死亡或再入院，則向家屬詢問具體的原因及時間。

1.6 統計學方法

采用SPSS25.0 軟件進行統計學分析。計數資料以例數表示，符合正態分布的計量資料用±s表示。符合正態分布且滿足方差齊性的重復測量指標采用單因素重復測量方差分析進行組內效應分析，若滿足Mauchly's 球形假設檢驗（P＞0.05），則選擇主體內效應檢驗對應的統計量F值和P值；若不符合球形假設檢驗（P＜0.05），則選擇多變量檢驗對應的統計量F值和P值。采用Bonferroni 法對檢驗水準α=0.05 校正后（α'=0.017）進行兩兩比較。校正后P＜0.017 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 13 例患者的基線資料（表1）

表1 13 例患者的基線資料

13 例患者終末期心衰病因均為擴張型心肌病，男10 例，女3 例；年齡14～67 歲，平均（46.8 ± 16.7）歲；體重指數17.0～28.6 kg/m2，平均（22.4 ± 3.4）kg/m2；體表面積1.29～1.94 m2，平均（1.69 ± 0.19）m2；術前主動脈內球囊反搏（IABP）支持3 例，體外膜氧合（ECMO）支持1 例；NYHA 心功能分級均為Ⅳ級，機械輔助循環支持的機構間登記（INTERMACS）分級2 級9 例，INTERMACS 分級3 級4 例；3 期慢性腎臟病[eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）]4 例；左心室射血分數（LVEF）15%～35 %，平均（22.8 ± 5.7）%；左心室舒張末期內徑（LVEDD）65～105 mm，平均（79.2 ± 11.5）mm。

2.2 13 例患者的圍術期資料（表2）

表2 13 例患者的圍術期資料

LVAD 植入同期行MVP 9 例，同期行MVP + 三尖瓣成形術3 例，同期行MVP + 卵圓孔未閉封堵術1 例。失血量400～1 500 ml，平均（908 ± 366）ml；手術時間290～575 min，平均（426.2 ± 84.3）min；體外循環時間148～314 min，平均（226.7 ± 48.1）min；主動脈阻斷時間99～178 min， 平均（137.1 ±22.3）min；機械通氣時間16～826 min，平均（159.1± 260.7）min；重癥監護病房（ICU）停留時間67.1～523.7 h，平均（216.0 ± 141.3）h；術后住院時間15～72 d，平均（35.1 ± 15.4） d。5 例因急性腎損傷接受了腎臟替代治療，1 例術后10 d 因室性心律失常接受了體外電除顫，術后14 d 出現黑便；1 例術后11 d 因胸骨后血腫二次開胸行縱隔血腫清除術；1 例合并多年胃炎病史，術后先后出現消化道出血、下肢靜脈血栓形成。

2.3 安全性評價

圍術期13 例患者無死亡、MR 復發、右心室衰竭、腦卒中、感染、設備血栓或故障，術后1 個月NYHA 心功能分級均改善為Ⅰ～Ⅱ級，心電圖提示均為竇性心律。心肌損傷及腎功能指標評價顯示，與術前相比，術后1 周hs-cTnT 升高，eGFR 降低，差異均有統計學意義（P均＜0.010），CK-MB、肌紅蛋白、NT-proBNP 和Scr 變化差異均無統計學意義（P均＞0.017）。與術后1 周相比，術后1 個月eGFR 升高，肌紅蛋白、hs-cTnT、Scr 降低，差異均有統計學意義（P均＜0.017），見表3。

表3 13 例患者的心肌損傷及腎功能指標變化（±s）

注：CK-MB：肌酸激酶同工酶；hs-cTnT：高敏心肌肌鈣蛋白T；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；eGFR：估算腎小球濾過率。*：術后1 周與術前相比；△：術后1 個月與術前相比；▲：術后1 個月與術后1 周相比。

項目術前術后1 周術后1 個月組內效應兩兩比較F 值P 值*P 值△P 值▲P 值CK-MB (ng/ml)2.2 ± 1.33.0 ± 1.82.5 ± 1.32.8970.0750.2150.891 0.307肌紅蛋白 (ng/ml)35.0 ± 16.5107.1 ± 77.245.4 ± 21.35.6000.0210.0230.522 0.014 hs-cTnT (pg/ml)125.5 ± 281.91 295.6 ± 654.6278.0 ± 300.516.0010.001＜0.0010.120 ＜0.001 NT-proBNP (pg/ml)3 815.7 ± 3 002.18 064.5 ± 7 964.72 842.1 ± 2 515.314.4110.0010.2750.798 0.042血肌酐 (μmol/L)85.8 ± 24.7126.7 ± 55.080.5 ± 19.08.0170.0070.0481.000 ＜0.001 eGFR [ml/(min·1.73 m2)]75.5 ± 26.951.9 ± 25.571.3 ± 27.218.000＜0.0010.0030.858 ＜0.001

2.4 有效性評價

血液動力學指標評價顯示，與術前相比，術后24 h、72 h 心輸出量升高，CVP、PASP 和PAMP 降低，差異均有統計學意義（P均＜0.010），見表4。

表4 13 例患者的血液動力學指標變化（±s）

表4 13 例患者的血液動力學指標變化（±s）

注：MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓；PASP：肺動脈收縮壓；PAMP：平均肺動脈壓。*：術后24 h 與術前相比；△：術后 72 h 與術前相比；▲：術后 72 h與術后 24 h 相比。1 mmHg=0.133 kPa。

項目術前術后24 h術后72 h組內效應兩兩比較F 值P 值*P 值△P 值▲P 值MAP (mmHg)75.2 ± 6.777.1 ± 5.278.2 ± 6.50.9160.4141.0000.753 1.000心輸出量 (L/min)2.8 ± 0.34.3 ± 0.74.5 ± 0.675.150＜0.001＜0.001＜0.0010.524 CVP (mmHg)11.7 ± 3.47.1 ± 1.96.3 ± 1.722.023＜0.0010.0020.0010.545 PASP (mmHg)46.5 ± 8.629.8 ± 5.626.9 ± 5.739.179＜0.001＜0.001＜0.0010.132 PAMP(mmHg)34.8 ± 7.923.7 ± 5.919.9 ± 3.535.276＜0.001＜0.001＜0.0010.021

隨訪超聲心動圖指標評價顯示，與術前相比，術后1 個月、6 個月LVEF 雖升高，但差異無統計學意義（P均＞0.017），而LVEDD、PASP 和PAMP 降低差異均有統計學意義（P均＜0.010），見表5。

表5 13 例患者的隨訪超聲心動圖指標變化（±s）

表5 13 例患者的隨訪超聲心動圖指標變化（±s）

注：LVEF：左心室射血分數；LVEDD：左心室舒張末期內徑；PASP：肺動脈收縮壓；PAMP：平均肺動脈壓。*：術后1 個月與術前相比；△：術后6 個月與術前相比；▲：術后6 個月與術后1 個月相比。1 mmHg=0.133 kPa。

項目術前術后1 個月術后6 個月組內效應兩兩比較F 值P 值*P 值△P 值▲P 值LVEF (%)22.8 ± 5.726.2 ± 5.026.5 ± 5.82.8460.0870.1770.0951.000 LVEDD (mm)79.2 ± 11.568.5 ± 9.166.8 ± 9.510.811＜0.0010.0030.0011.000 PASP (mmHg)38.2 ± 12.321.7 ± 2.820.6 ± 3.211.6320.0010.0070.0011.000 PAMP (mmHg)30.2 ± 10.917.3 ± 3.316.5 ± 2.414.230＜0.0010.0010.0040.671

2.5 隨訪資料

13 例患者隨訪6.9～24.1 個月，平均隨訪（14.2± 5.6）個月，成功隨訪11 例（84.6%），無中重度MR 復發、右心衰竭；2 例死亡，1 例術后3 個月死于新型冠狀病毒肺炎，1 例術后4 個月余死于心臟驟停。5 例再入院，1 例術后1 個月余因心悸、心房顫動再入院；1 例術后5 個月余因黑便、劍突下膿腫再入院；1 例術后6 個月余因新型冠狀病毒肺炎再入院；2 例分別于術后7 個月、9 個月余因經皮線纜處感染再入院。

3 討論

LVAD 植入同期行MVP 會增加主動脈阻斷時間、體外循環時間等，可能會導致心肌缺血性損傷和更多的并發癥。本研究中心肌損傷指標評價顯示，術后1 周CK-MB、 肌紅蛋白和NT-proBNP 較術前升高差異均無統計學意義，并且術后1 周已開始下降，說明術中的心肌損傷在術后1 周已開始恢復，同期行MVP 可能不會造成嚴重的心肌缺血性損傷。13 例患者圍術期無死亡、無MVP 相關的并發癥，術后心輸出量較術前顯著升高，肺動脈壓顯著降低，血液動力學指標顯著改善，早中期隨訪無中重度MR 復發、右心衰竭，說明LVAD 植入同期行MVP 是安全可行的。

目前關于LVAD 植入同期行MVP 的手術適應證仍有較多爭議。2013年國際心肺移植學會（ISHLT）機械循環支持指南[9]不建議在LVAD 植入期間對重度MR 的患者常規行二尖瓣修復或置換術（Ⅲ類推薦，C 級證據）。然而，2019 年歐洲心胸外科協會（EACTS）長期機械循環支持專家共識[8]指出，對于選定的患者，可以考慮同期行二尖瓣修復術（Ⅱb類推薦，C 級證據）。2023 年ISHLT 指南[14]指出，可以考慮同期行二尖瓣修復或二尖瓣生物瓣置換術（Ⅱb 類推薦，C 級證據）。目前越來越多的研究顯示，LVAD 植入同期干預中重度MR 可持續改善MR，顯著降低肺血管阻力、晚期右心衰竭和因心衰再入院的風險[7]。Okoh 等[6]的一項回顧性研究顯示，以LVAD 作為終點治療的中重度MR 患者術后早中期生存率較低，這些患者均未同期行二尖瓣手術。然而，Robertson 等[7]對美國INTERMACS 數據庫的分析顯示，同期行二尖瓣手術可以顯著降低肺血管阻力和肺動脈收縮壓，以LVAD 作為終點治療并同期行二尖瓣手術的中重度MR 患者術后有長期生存優勢。國外研究顯示，術前重度肺動脈高壓是導致心臟移植術后發生急性右心功能衰竭的重要危險因素，會顯著增加術后早期死亡率[15]。綜上，對于術前合并重度MR、重度肺動脈高壓、接受LVAD 植入作為終點治療或心臟移植前橋接治療的終末期心衰患者，同期行MVP 可能是有益的。

本研究顯示，出血、心律失常和急性腎損傷是術后早期最常見的并發癥。然而，最近的兩項系統評價顯示，LVAD 植入后的消化道出血主要與胃腸道動靜脈畸形（29%）和胃炎病史（22%）相關，LVAD植入后的凝血-纖溶系統異常激活、抗凝和抗血小板治療等內外在因素也會增加其發生率，而其他因素是次要的[16-17]。杜娟等[13]的研究顯示，術前存在的心房顫動、室性心律失常是影響術后室性心律失常發生的獨立危險因素。Cantillon 等[18]認為LVAD術后室性心律失常的發生機制主要與基礎疾病有關。本研究5 例患者術后因急性腎損傷接受了腎臟替代治療，其中4 例術前合并有3 期慢性腎臟病[eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）]。Asleh 等[19]報道了類似的結果，54 例患者于LVAD 植入后接受了腎臟替代治療，其中45 例（83%）術前合并有3 期慢性腎臟病。術后早期的急性腎損傷可能主要與術前腎功能不全狀態相關，與同期行MVP 可能無直接關聯。然而，術前腎功能不全不是LVAD 植入的絕對禁忌證。對于術前合并有腎功能不全的患者，術后早期更應關注其腎功能變化。術前全面評估基礎疾病，術后嚴密監測對于預防術后早期并發癥至關重要。

我國沒有經歷第一、二代LVAD，目前的國產LVAD 均為第三代磁懸浮或液力懸浮系統[20]。然而，Kanwar 等[21]的研究顯示，磁懸浮HMⅢLVAD 與軸流式HMⅡLVAD 在二尖瓣功能恢復效果上存在差異，HMⅢLVAD 患者術后2 年殘余MR 的發生率顯著較低。Kanwar 等[21]認為，HMⅢLVAD 的獨特性，包括固有的脈動性，可能有助于通過改善收縮期二尖瓣瓣葉的對合以減少MR。雖然HM II LVAD 實現了更大的左心室卸載，但過度的左心室腔內收縮壓降低會造成二尖瓣后瓣葉活動受限，從而會增加MR。然而，目前還無法確定磁懸浮LVAD 減少殘余MR 的具體原因，需要進一步研究。

目前的研究大多是關于第二代LVAD 植入同期行MVP 對生存率和再入院率的影響，未來需要進一步研究第三代LVAD 植入同期行MVP 對患者運動耐量、生活質量及遠期預后的影響。此外，目前的指南和專家共識推薦級別較低，LVAD 植入同期行MVP 的手術指征有較多爭議，未來需要進一步研究確定哪些患者可以獲益于同期的MVP，以及同期行MVP 的最佳指征。

本研究的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，缺乏空白對照組，研究結果仍需大樣本的隨機對照試驗進一步驗證；（2）隨訪時間較短，需通過長期隨訪進一步明確遠期效果；（3）圍術期血液動力學資料不完整，本中心術后未常規記錄肺毛細血管楔壓和肺血管阻力。

綜上所述，國產第三代磁懸浮Corheart 6 LVAD植入同期行MVP 是安全可行的，術后近中期無中重度MR復發，肺動脈壓顯著降低，血液動力學顯著改善。未來仍需進一步研究確定同期行MVP 的最佳指征。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突