不同病因二尖瓣反流經導管緣對緣修復術后心臟逆重構分析和超聲心動圖應用經驗

駱志玲 董曉麗 郭秋哲 王遠征 李金 周運飛 余雙蘭 朱達 王首正 潘湘斌

二尖瓣反流是最常見的心臟瓣膜病，國外研究統計，在75 歲以上老年人中二尖瓣反流發病率可高達10%[1]。傳統外科修復或置換是中重度二尖瓣反流的主要治療手段，但由于高齡、嚴重合并癥和心功能差等高危因素，實際接受外科手術的二尖瓣反流患者僅5%。伴隨人口老齡化及心血管疾病譜改變，二尖瓣反流治療需求巨大[2-3]。

二尖瓣經導管緣對緣修復術（TEER）是目前應用最廣泛，循證醫學證據最多的二尖瓣微創介入治療新技術。在歐美國家指南中，對于無法接受外科手術或外科手術高危的功能性二尖瓣反流（FMR）或退行性二尖瓣反流（DMR）患者，TEER 的應用已成為Ⅱa 類推薦[4]。超聲心動圖可實現對心腔結構、瓣膜、血流的實時三維顯示，在二尖瓣TEER 術前評估、術中引導監測、術后隨訪等環節中發揮關鍵作用。

近年來的研究提示，FMR 和DMR 在病因、瓣膜病變特征、心室重構和心功能改變等方面有明顯差別，導致不同病因二尖瓣反流患者接受TEER 的轉歸可能存在差異[5]。

目前我國二尖瓣TEER 技術處于快速發展階段，已經有多個國產器械進入臨床研究。本研究擬通過回顧性分析在云南省阜外心血管病醫院接受TEER的中重度二尖瓣反流患者術前和術后6 個月的超聲心動圖數據，評估不同二尖瓣反流病因TEER 對瓣膜功能、心臟逆重構和心功能的轉歸，并總結超聲心動圖在TEER 中的應用經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

回顧性分析2022 年7 月至2023 年2 月在云南省阜外心血管病醫院成功行二尖瓣TEER 且完成6 個月隨訪的中重度二尖瓣反流患者93 例，其中男性49例（52.7%），女性44 例（47.3%）。根據病因及瓣膜結構將患者分為FMR 組（n=71）和DMR 組（n=22）[6-7]。

入選標準：（1）在我院接受經股靜脈二尖瓣TEER 的中重度FMR 或DMR（≥3+級）的患者；（2）完成6 個月的隨訪；（3）術前和術后6 個月的超聲心動圖數據完整。排除標準：（1）手術方式和途徑變更；（2）死亡或失訪患者；（3）超聲心動圖數據不完整。TEER 納入排除標準參照國內外指南推薦[4,6]。

本研究為回顧性研究，相關TEER 技術開展均獲得云南省阜外心血管病醫院倫理委員會批準（倫理 號：2022-001-01，2022-010-01，2022-003-01，2022-030-01），患者均簽署知情同意書/手術同意書。

1.2 手術及超聲心動圖引導方法

在經食道超聲心動圖（TEE）+射線或單純TEE引導下，采用經股靜脈房間隔穿刺途徑完成手術。首先，食管中段雙心房切面及X-Plane 引導房間隔穿刺，穿刺點位于房間隔后上方，穿刺點距離二尖瓣環4.0～4.5 cm，穿刺完成后植入左心房導絲，超聲心動圖引導下將輸送鞘植入左心房約1.5～2.0 cm，并引導緣對緣瓣膜修復輸送系統進入左心房；在食道中段大動脈短軸切面下，引導輸送系統調彎，監測器械頂端的位置，避免損傷左心耳等心臟結構；在食道中段交界聯合切面及X-Plane 實時引導下，結合二尖瓣三維超聲心動圖，將二尖瓣夾準確輸送至病變目標區域，調整二尖瓣夾方向使其垂直瓣膜對合緣；引導捕獲二尖瓣葉，并確保夾持足夠長度的瓣葉，關閉二尖瓣夾；評估二尖瓣夾穩定性、瓣葉張力、二尖瓣殘余反流程度及瓣口壓差，釋放二尖瓣夾。評估鉗夾效果及殘余反流，如有必要，采用同樣方式置入第二枚二尖瓣夾。手術完成后，TEE 監測下撤離輸送系統及引導導管，關閉股靜脈穿刺口（圖1）。

注：1A：食管中段上下腔靜脈雙心房切面及X-Plane 引導房間隔穿刺；1B：食管中段大動脈短軸切面引導輸送系統調彎；1C：食道中段交界聯合切面及X-Plane 在瓣上調整器械軸向；1D：三維超聲心動圖引導下調整二尖瓣夾方向使其垂直瓣膜對合緣；1E：交界聯合切面及X-Plane 引導夾持二尖瓣葉；1F：三維超聲心動圖顯示二尖瓣夾穩定，瓣葉組織橋明顯，雙孔面積正常。TEER：經導管緣對緣修復術。圖1 超聲心動圖引導二尖瓣TEER 手術流程

手術器械主要選用國產二尖瓣TEER 器械，包括Clip2EdgeTM系統（御瓣醫療，上海）、ValveclipTM系統（紐脈醫療，上海）、SQ-KyrinTM系統（申淇醫療，上海）及KokaClipTM系統（科凱醫療，南通）等，上述國產器械目前均處于臨床研究階段，均獲得臨床研究機構倫理批件。

1.3 觀察指標

患者基本信息：年齡、性別、體表面積、NYHA心功能分級、術前合并癥、心臟手術史等。

術前1～3 d 及術后6 個月經胸超聲心動圖（TTE）檢查測量指標包括：二尖瓣反流等級、Simpson 法估測左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心房容積指數（LAVI）、二尖瓣有效瓣口面積（MVA）、二尖瓣平均跨瓣壓差（MPG）、二尖瓣舒張早期血流峰值速度（E）、E/二尖瓣環舒張早期峰值速度（E/e’）、左心室整體縱向應變（GLS）、肺動脈收縮壓（PASP）。

術前1～3 d 及術中TEE（二維）檢查測量指標：二尖瓣前后葉長度、瓣葉脫垂部位、脫垂高度和寬度、對合緣高度和對合深度、瓣葉栓系和瓣葉鈣化情況；TEE（三維）測量指標：瓣環直徑，包括前后徑及內外徑、瓣環周長、瓣葉面積。

二、三尖瓣反流等級參照國內外指南推薦，結合反流半定量和至少一個定量指標（有效反流口面積、反流縮流頸、近端等速表面積、反流面積分數等），將二尖瓣反流等級分為0～4+級，將三尖瓣反流等級分為0～5+級[8-9]。

1.4 統計學方法

應用SPSS25.0 進行統計學分析。正態分布計量資料以±s表示，自身前后及組間比較采用配對樣本及兩樣本t檢驗，非正態分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，非正態分布資料及等級資料采用配對樣本秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病因二尖瓣反流患者基線資料比較

與FMR 組比，DMR 組患者年齡較大，高血壓比例較高，NYHA 心功能分級Ⅲ級Ⅳ級比例較低（P均＜0.05）。兩組患者在性別、體表面積、心房顫動、糖尿病、冠心病等合并癥方面差異均無統計學意義（P均＞0.05），具體見表1。既往接受冠狀動脈介入治療患者14 例，FMR 組患者既往行冠狀動脈旁路移植術1 例，DMR 組患者既往行主動脈瓣生物瓣膜置換和房間隔缺損修補術各1 例。

表1 兩組患者術前基線資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者術前基線資料比較[例(%)，±s]

注：FMR：功能性二尖瓣反流；DMR：退行性二尖瓣反流。

項目全部患者 (n=93)FMR 組 (n=71)DMR 組 (n=22)P 值年齡 (歲)65.6±8.464.1±8.070.4±7.80.002男性49 (52.7)37 (52.1)12 (54.5)0.842體表面積 (m2)1.63±0.181.65±0.181.57±0.170.064 NYHA 心功能分級0.048Ⅱ級15 (16.1)7 (9.9)7 (31.8)Ⅲ級68 (73.1)56 (78.9)13 (59.1)Ⅳ級10 (10.8)8 (11.3)2 (9.1)高血壓41 (44.1)27 (38.0)14 (63.6)0.035心房顫動43 (46.2)34 (47.9)9 (40.9)0.566糖尿病17 (18.3)14 (19.7)3 (13.6)0.742冠心病30 (32.3)28 (39.4)8 (36.4)0.796高脂血癥29 (31.2)23 (32.4)6 (27.3)0.650高尿酸血癥24 (25.8)25 (35.2)5 (22.7)0.274慢性腎功能不全36 (38.7)20 (28.2)4 (18.2)0.350腦卒中20 (21.5)15 (21.1)5 (22.7)0.873外周血管疾病17 (18.3)14 (19.7)3 (13.6)0.742慢性阻塞性肺病3 (3.2)1 (1.4)2 (9.1)0.275冠狀動脈介入和起搏器植入史29 (31.2)21 (29.6)8 (36.4)0.362心外手術史3 (3.2)1 (1.4)2 (9.1)0.138

2.2 不同病因二尖瓣反流患者心臟結構和功能比較

兩組患者二尖瓣反流等級差異無統計學意義（P＞0.05）。與FMR 組比，DMR 組患者二尖瓣前葉長度較短，對合緣高度較低，對合深度較淺，瓣葉栓系比例較低，瓣環內外徑較短，LVEDV、LVESV 較小，LVEF 較高、左心室GLS 絕對值較高，E/e’較低（P均＜0.05）。兩組患者瓣葉均無明顯鈣化，在二尖瓣E 峰、MVA、瓣葉面積、LAVI 和PASP 方面差異均無統計學意義（P均＞0.05），具體見表2。DMR 組患者中，20 例（90.9%）脫垂部位以A2、P2 區為主，2例（9.1%） 位于交界區，脫垂高度（6.11±2.18）mm，脫垂寬度（9.47±4.73）mm。

表2 兩組患者術前超聲心動圖參數比較（±s）

表2 兩組患者術前超聲心動圖參數比較（±s）

注：FMR：功能性二尖瓣反流；DMR：退行性二尖瓣反流；LVEDV: 左心室舒張末期容積; LVESV: 左心室收縮末期容積；LAVI：左心房容積指數；E:二尖瓣舒張早期血流峰值速度；MPG：二尖瓣平均跨瓣壓差；MVA：二尖瓣有效瓣口面積；LVEF: 左心室射血分數；GLS：整體縱向應變；E/e’：E/二尖瓣環舒張早期峰值速度；PASP：肺動脈收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa。

項目FMR 組 (n=71)DMR 組 (n=22)P 值二尖瓣反流等級[例 (%)]0.922 3+級25 (35.2)8 (36.4)4+級46 (64.8)14 (63.6)三尖瓣反流等級[例 (%)]0.486 1+級45 (63.4)12 (54.5)2+級19 (26.7)8 (36.4)3+級4 (5.6)1 (4.5)4+級3 (4.2)1 (4.5)二尖瓣 (二維)前葉長度 (mm)28.68±4.0824.55±3.290.000后葉長度 (mm)17.31±3.9216.77±3.530.567對合緣高度 (mm)4.73±1.261.86±1.250.000對合深度 (mm)9.36±2.826.32±1.770.000瓣葉栓系[例 (%)]20 (28.2)1 (4.5)0.043二尖瓣瓣環 (三維)前后徑 (mm)35.60±5.5633.88±6.030.218內外徑 (mm)39.93±5.7836.32±4.390.008周長 (mm)124.58±17.81117.59±17.690.111瓣葉面積 (cm2)14.28±3.6314.40±3.380.890左心大小LVEDV (ml)165.68±70.0299.14±41.440.000 LVESV (ml)112.26±55.8339.95±19.320.000 LAVI (ml/m2)72.10±33.5568.19±26.660.607心功能E (m/s)0.98±0.331.12±0.380.099 MPG (mmHg)1.58±1.051.59±1.070.926 MVA (cm2)5.78±1.255.55±1.130.286 LVEF (%)34.61±8.0859.62±8.550.000左心室GLS (%)-8.63±3.65-18.47±4.450.000 E/e’16.82±6.4212.44±4.270.006 PASP (mmHg)37.16±12.4538.04±16.800.789

2.3 手術情況

在順利完成二尖瓣TEER 手術及隨訪的93 例患者中，78 例患者在TEE+射線引導下完成手術，15 例患者在單純TEE 引導下完成手術。91 例患者TEE 監測切面滿意，并完成手術，其余2 例患者因心臟明顯擴大及位置改變，無法獲取標準的食道中段交界聯合切面，經三維超聲心動圖的Multiview 模式順利完成手術。1 例房間隔修補術后患者采用射頻輔助房間隔穿刺技術。9 例FMR 及3 例DMR 患者置入了2 枚二尖瓣夾，其余患者置入1 枚。所有患者術后即刻二尖瓣反流程度均降至2+級及以下。術中1 例FMR 患者發生瓣葉穿孔，行二尖瓣穿孔封堵術，術后患者二尖瓣反流1+級；2 例患者發生穿刺點部位假性動脈瘤。無心臟破裂、二尖瓣夾脫落、栓塞等并發癥發生。

2.4 不同病因二尖瓣反流患者手術效果比較

兩組患者TEER 術后6 個月二尖瓣反流等級均較術前明顯降低，NYHA 分級均明顯改善（P均＜0.05）；FMR 組患者LVEDV、LVESV、LAVI、PASP 均較術前明顯降低（P均＜0.05）；DMR 組患者LVEDV、LVESV、LAVI、PASP 較術前差異均無統計學意義（P均＞0.05）；兩組患者MVA 明顯下降，E/e’和MPG 均較術前增高（P均＜0.05），LVEF、左心室GLS 較術前差異均無統計學意義（P均＞0.05），具體見表3。

表3 兩組患者手術前后超聲心動圖參數比較[例(%)]

兩組患者手術前后差值比較結果顯示，與FMR組比，DMR 組患者ΔLVEDV、ΔLVESV、ΔPASP的絕對值 較小（P均＜0.05），ΔLAVI、ΔE、ΔMPG、ΔMVA、ΔLVEF、Δ 左心室GLS 和ΔE/e’差異均無統計學意義（P均＞0.05），具體見表4。

表4 手術前后兩組患者心臟結構和功能變化情況比較（±s）

表4 手術前后兩組患者心臟結構和功能變化情況比較（±s）

注：FMR：功能性二尖瓣反流；DMR：退行性二尖瓣反流；LVEDV: 左心室舒張末期容積; LVESV: 左心室收縮末期容積；LAVI：左心房容積指數；E:二尖瓣舒張期早期血流峰值速度；MPG：二尖瓣平均跨瓣壓差；MVA：二尖瓣有效瓣口面積；LVEF: 左心室射血分數；GLS：整體縱向應變；E/e’：E/二尖瓣環舒張早期峰值速度；PASP：肺動脈收縮壓。Δ：術后6 個月減術前超聲心動圖測值。1 mmHg=0.133 kPa。

項目FMR 組 (n=71)DMR 組 (n=22)P 值ΔLVEDV (ml)-26.51±42.91-4.90±27.550.033 ΔLVESV (ml)-27.04±35.20-0.14±10.230.000 ΔLAVI (ml/m2)-5.51±16.68-6.71±17.320.774 ΔE (m/s)0.20±0.480.15±0.550.706 ΔMPG (mmHg)1.20±1.561.50±1.630.443 ΔMVA (cm2)-3.17±1.22-2.80±1.130.222 ΔLVEF (%)1.99±8.90-1.24±11.680.181 Δ 左心室GLS (%)-0.50±3.901.25±4.860.097 ΔE/e’6.11±8.837.22±7.400.623 ΔPASP (mmHg)-5.08±12.731.45±11.450.034

3 討論

二尖瓣反流是整體人群中發病率最高的心臟瓣膜疾病，根據2010 年人口普查數據保守估計，我國有720 萬二尖瓣反流患者，而每年瓣膜病手術量不足10 萬臺，二尖瓣反流的治療需求巨大[10]。二尖瓣TEER 作為針對二尖瓣反流的微創介入治療新技術，為廣大無法接受外科手術或外科高危患者提供了新的治療選擇，經過20 余年的發展，其手術有效性和安全性不斷得到驗證，同時，適應證逐步拓展。2023 年美國COPAT 實驗5 年結果指出：與藥物治療相比，TEER 可有效降低中重度二尖瓣反流患者的心力衰竭所致住院和全因死亡率，術后器械相關并發癥發生率低，TEER 已成為治療二尖瓣反流的重要手段[11-12]。

本研究回顧性分析了本中心接受二尖瓣TEER的不同病因二尖瓣反流患者的早期療效，結果顯示，二尖瓣TEER 術后早期患者反流程度明顯減少，心功能得到顯著改善，與國內外報道一致[13-14]。本研究部分患者在單純超聲心動圖、非X 線引導下順利完成手術，提示超聲心動圖影像技術在TEER 中具有顯著的優越性，是不可或缺的監測手段，為進一步優化二尖瓣介入手術方案，減少醫患輻射損傷，提供了可行的方法學參考[15]。

本研究總結超聲心動圖應用的經驗主要包括：（1）術前詳細評估患者瓣葉結構有利于制定適合的手術策略；（2）術中TEE 引導房間隔穿刺是手術關鍵步驟之一，部分患者房間溝房壁反折明顯，或因房間隔膨出瘤導致穿刺中房間隔明顯貼近左心房壁，需要密切關注上述特點，以免穿破心房壁；（3）在器械輸送及調彎過程中，TEE 順逆旋轉探頭密切監測器械頂端位置及走行方向，防止心臟損傷；（4）在瓣葉夾持過程中，確保夾子垂直二尖瓣對合緣是保障鉗夾效果的關鍵，對于偏內、外交界區部位病變，通過減少或增加切面角度，更易獲得標準的交界聯合切面；（5）如果器械聲影明顯干擾瓣葉顯示，可調整交界聯合切面的角度，使鉗夾區域得到清楚顯示；（6）對于瓣環擴大明顯，瓣葉較薄的患者，鉗夾瓣葉過程中需觀察瓣葉張力是否過高，如鉗夾張力過高，需適當釋放張力，避免瓣葉穿孔；（7）對于部分無法獲取標準交界聯合切面的患者，可以通過Multiview三維重建技術完成引導。

由于FMR 的病因多為缺血性、擴張性心肌病和心房顫動等，心臟收縮功能降低、左心室擴大、乳頭肌移位、瓣環擴張等病理生理改變是導致二尖瓣反流的主要原因[16]，而DMR 的反流原因為瓣膜脫垂、連枷等病變，心臟重構發生較晚[17]。因此不同的二尖瓣反流病因可導致瓣葉、瓣環和心臟大小呈現不同的改變，本研究結果顯示，FMR 組患者左心室收縮與舒張功能降低更明顯，左心室擴大和瓣環擴張更顯著，瓣葉對合深度更深，瓣葉更易栓系，而DMR 組患者因瓣葉脫垂導致對合緣高度較低。

既往對于二尖瓣TEER 的研究提示，不同患者術后心臟逆重構和心功能轉歸不一致，Schrage 等[18]研究發現TEER 術后的心臟逆重構與患者基礎LVEF相關，LVEF＞40%的患者左心室的收縮功能改善，左心室容積縮小；Spieker 等[19]通過心臟磁共振成像對比二尖瓣TEER 手術前后左心室容積變化，發現34%的FMR 患者術后左心室明顯逆重構（左心室容積指數較基線下降15%），左心室逆重構的患者術前左心室容積指數較小；而Yoon 等[20]研究發現不同病因的二尖瓣反流患者術后早期不僅左心室較術前明顯縮小，左心房容積指數也明顯減小。本研究中FMR 組患者術后表現出明顯的左心房、左心室逆重構，而DMR 組患者術后左心房、室容積變化不明顯，可能的原因是，雖然不同病因的二尖瓣反流均伴隨術后反流程度的降低，左心容量負荷的減少，發生一定程度的逆重構，但FMR 組患者左心擴大更明顯，逆重構的空間較大。既往研究發現二尖瓣TEER 術后，患者的NYHA 心功能分級改善，大部分患者LVEF 較術前無明顯改變或略降低[21-22]，本研究中兩組患者術后NYHA 心功能分級均獲得顯著改善，但LVEF 和左心室GLS 均無明顯變化，提示對于TEER 術后患者心功能轉歸的判定，可能要綜合評估臨床和超聲心動圖指標。同時，兩組患者術后E/e’均較術前升高，考慮其原因是二尖瓣口面積下降，舒張期壓差及前向流速（MPG、E 峰）升高所致，提示，E/e’不適合作為TEER 術后患者心臟舒張功能的評價指標。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，僅觀察了二尖瓣TEER 患者術后6 個月的心臟逆重構、心功能和瓣膜功能情況，所觀察到的現象需要通過前瞻性的更大樣本研究加以驗證。

結論：對于不同病因的中重度二尖瓣反流患者，二尖瓣TEER 是有效的治療方法，可降低患者術后早期反流程度并改善心功能。FMR 與DMR 患者術前瓣膜結構存在差異，FMR 組患者術后左心房、室逆重構更明顯。超聲心動圖是二尖瓣TEER 治療術前評估和術中引導過程的重要影像學手段。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突