中國頸動脈內膜剝脫術現狀和地區差異

國家心血管系統疾病醫療質量控制中心血管外科工作組

頸動脈內膜剝脫術（CEA）是通過切除增厚的頸動脈內膜和粥樣硬化斑塊，改善腦部血供并預防因斑塊脫落導致腦卒中的主流手術方法，迄今已有近70 年歷史[1]。隨著對頸動脈狹窄的研究不斷深入，CEA 被視為治療頸動脈狹窄的有效方法[2-3]。本研究借助醫院質量監測系統（HQMS），提取2021 年全國范圍內的CEA 病例數據，對我國CEA 發展現狀和地區醫療數據差異進行分析。

1 2021 年CEA 醫療質量數據介紹

1.1 數據來源

本報告數據主要來源于HQMS。HQMS 數據庫（https://www.hqms.org.cn/login.jsp）提供醫院質量常態化監控與評審，本研究納入2021 年HQMS 心血管疾病數據庫住院患者病案首頁數據。包括2 042 家三級醫院和3 309 家二級醫院共19 585 472 例心血管病相關住院患者。對CEA 患者的整體醫療水平、患者特征、診療結局、區域差異等重要指標進行分析，同時結合國際數據，分析我國CEA 醫療現狀。

1.2 數據統計與分類

以國家臨床版3.0（ICD-9）手術操作編碼庫CEA 操作編碼38.1200x003、38.1201、38.1202 為檢索條件，對2021 年全年全國范圍內的CEA 患者病案進行統計。

按經濟發展水平將各?。ㄗ灾螀^、直轄市） 分為東部地區，包括北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南、遼寧、吉林、黑龍江；中部地區，包括山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地區，包括內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆（含新疆生產建設兵團）。

本次報告主要分析三種離院方式：醫囑離院、非醫囑離院和院內死亡。這三種方式是根據患者是否遵循醫生的出院建議而劃分。非醫囑離院率指患者或家屬出于個人原因違背醫囑要求拒絕或放棄治療出院的情況。分析非醫囑離院率有助于了解醫療服務水平，改善醫療服務質量。

將檢索獲得的數據匯總并錄入，對我國開展CEA 的地區、醫院的治療水平以及接受CEA 的人群分布特征（性別、年齡、診斷、合并癥、入院方式等）進行分析。

2 CEA 整體質量分析

2021 年HQMS 納入行CEA 患者共10 783 例，平均年齡（65.8±7.9）歲，男性占比82%，女性占比18%。其中三級醫院9 939 例（92%），二級醫院844例（8%）。福建、廣西、甘肅、陜西、重慶、貴州、寧夏、海南和青海納入的手術例數不足100 例，西藏、中國香港、中國澳門和中國臺灣數據暫缺，暫不納入后續各省差異分析。

2.1 院內結局

2021 年行CEA 的10 783 例住院患者中，總體醫囑離院率為95.8%，院內死亡率為0.3%，非醫囑離院率為2%。2021 年醫囑離院率最高的五個省(自治區、直轄市)為江西（100%）、湖北（99.2%）、云南（99.1%）、江蘇（99.1%）和北京（99.1%）,高于總體醫囑離院率（95.8%）的省(自治區、直轄市)詳見圖1。

圖1 2021 年我國高于總體醫囑離院率的各省 （自治區、直轄市）CEA 患者結局

2.2 住院時長

2021 年接受CEA 的住院患者中，平均住院時長為（15.6±10.0）d，住院時長中位數為14（10，19）d。住院時長中位數最短的三個?。ㄗ灾螀^、直轄市）為吉林[8（6，13）d]、北京[10（7，14）d]及上海[11（8，13）d]，住院時長中位數低于總體（14 d）的?。ㄗ灾螀^、直轄市） 詳見圖2。

圖2 2021 年我國低于總體的平均住院時長的各省 （自治區、直轄市）CEA 患者住院時長

2.3 診療費用

2021 年接受CEA 的住院患者中，平均總費用為46 675 元。平均總費用最低的五個?。ㄗ灾螀^、直轄市）為安徽（31 763 元）、內蒙古（31 874 元）、浙江（34 902 元）、河南（38 970 元）及江西（39 090元），平均總費用低于總體（46 675 元）的?。ㄗ灾螀^、直轄市） 詳見圖3。

圖3 2021 年我國低于平均總費用的各省 （自治區、直轄市）CEA 患者住院費用構成

3 患者特征與診療結果

2021 年行CEA 的10 783 例患者中有85%的患者經門診途徑入院，14%的患者經急診入院，1%經其他途徑入院?；颊卟“甘醉摰闹饕鲈涸\斷詳見圖4。該組患者的常見合并癥包括高血壓7 499例（70%）、糖尿病3 436 例（32%）。由于全國診斷方式并不統一，合并高脂血癥的數據暫時無法準確獲取。

4 醫院級別與診療結果

2021 年，8%的CEA 在二級醫院進行，二、三級醫院院內死亡率、非醫囑離院率以及30 d 內再住院率見圖5。

圖5 2021 年我國二、三級醫院與總體CEA 患者住院結局

三級醫院手術患者住院時長平均為（15.4±9.8）d，二級醫院平均住院時長（17.7±12.3）d。

5 區域特征與診療結果

2021 年我國CEA 量東部地區手術占比為66.3%，中部地區占比為23.3%，西部地區占比為10.4%，三個區域CEA 院內死亡率、非醫囑離院率以及30 d 內再住院率統計如圖6 所示。

圖6 2021 年我國各區域CEA 患者住院結局

東部地區、中部地區和西部地區平均住院時長分別為（14.2±10.0）d、（18.4±9.4）d 和（17.7±9.1）d。

6 分析與展望

CEA 是治療頸動脈狹窄的主要手術方式之一，已被多項指南和研究列為治療頸動脈狹窄的首選方案[3-5]。CEA 已在國內大部分省份推廣和開展，近年來手術量逐步增加，然而至今尚缺乏對全國CEA現狀的大樣本統計分析。

報告發現，與國外CEA 統計數據相比[6-7]，我國行CEA 的患者的年齡較低，14%的患者經急診入院，提示我國腦血管疾病的三級預防仍有較大的進步空間。高血壓作為CEA 最常見的并發癥之一，調查顯示[8]，2012～2015 年我國中青年高血壓人群的控制率為16.7%，治療控制率為40.2%，同時期美國的成年人高血壓控制率為53.8%[9]，治療控制率為72.2%。我國高血壓患者對疾病的認識較為有限，這可能是導致我國CEA 患者年齡較發達國家偏低的原因之一。應加大腦血管疾病預防知識的科普宣傳，盡早預防，適時篩查，尤其對血壓、血糖、血脂水平高于正常水平、具有頸動脈狹窄危險因素的患者[10]，要加強疾病的科普力度。

我國接受CEA 的男性患者占82%，明顯高于發達國家普遍報道的男性比例（60%左右）[6]，根據《中國心血管健康與疾病報告2022》的調查顯示[11]，2018 年我國≥15 歲的人群中，男性吸煙率為50.5%，遠高于女性的吸煙率2.1%；男性的平均每日純酒精攝入量≥61 g，高于女性的≥41 g。另據一項納入30～59 歲中青年共229 593 名研究對象的調查顯示[8]，此年齡段我國男性高血壓正常高值的檢出率與患病率均高于女性，且女性高血壓患者的知曉率、控制率及治療率均高于男性。男性對該類疾病控制及治療的忽視、不良的生活習慣可能是我國CEA 的男性患者比例偏高的原因。

從醫院級別上講，二級醫院是我國醫療衛生服務的主體，數量多，分布廣，但僅有8%的CEA 在二級醫院開展，二級醫院CEA 的質和量均有巨大的提升空間。二級醫院醫療費用低于三級醫院，可能與二級醫院缺乏部分檢查設備、治療手段及手術耗材等有關。從地域上講，CEA 在我國東部占比最高，手術大省也多集中在東部地區，這與醫療資源分布及頸動脈狹窄閉塞性疾病的地區發病率密切相關[12-13]。各省住院結局、住院平均時長等存在一定差異，尤其在手術量大的地區，院內死亡及非醫囑離院率占比相對越低。不同級別、不同地域和手術量的醫院，CEA 院內死亡率、非醫囑離院率有區別，一方面提示CEA 具有較高技術門檻，應該建立主刀醫生和手術團隊的培訓考核制度、準入標準，另一方面提示應加大對薄弱地區和二級醫院檢查評估、診療手段、相關設施設備的投入，以期在薄弱地區和二級醫院推廣該技術并獲得更好的治療效果，推動CEA 在我國的普及發展。

Johal 等[7]的調查顯示，英國2017 年人口總數為6 605.9 萬人，同年實施CEA 數量為3 482 例，約占總人口的0.527‰。本研究顯示，中國行CEA 總例數僅約占總人口的0.076‰（2021 年中國人口14.13 億人,數據來源中國統計局官網），側面反映中國CEA年手術量與發達國家相比存在巨大差距，CEA 技術在國內還需進一步普及，需要培訓更多合格的術者。

數據顯示，與國外研究相比，我國的CEA 可以通過較低的支出達到良好的結果。我國CEA 平均治療總費用為46 675 元，低于美國2009～2012 年無癥狀CEA 患者的平均治療總費用9 942 美元[6]以及有癥狀CEA 患者的平均治療總費用16 882 美元。此外，我國CEA患者院內死亡率為0.3%、非醫囑離院率2%、30 d 再入院率為2.1%，根據Sutzko 等[6]的研究結果，美國的CEA 患者死亡率為0.76%～2.49%，嚴重并發癥率2.05%～22.68%、30 d 再入院率為6.02%～26.08%，Reddy 等[14]通過PubMed 和世界科學數據庫對CEA進行分析，發現30 d 全因死亡率為0.93%，可見我國的死亡率、并發癥率、再入院率等指標不遜于發達國家。但發達國家CEA 住院時間非常短，有癥狀的患者平均住院時間4～9 d，無癥狀的患者平均住院時間僅1～3 d[7,[15]，短于中國平均住院時長（15.6±10.0） d。發達國家多數患者在社區醫院進行術后康復，其系統性的轉院和分級診療制度[16]可以很好地發揮具有CEA 資質醫院的能動性，值得借鑒。

綜上所述，CEA 的療效已得到國內外充分肯定，但中國CEA 省際差異不容忽視，普及CEA 技術、加強對頸動脈狹窄疾病的科普顯得尤為重要。由于我國人口基數龐大，CEA 整體規模仍然相對較小。CEA 的同質化還有很大提升空間。

工作組成員（按姓氏筆畫排序）：王偉（中南大學湘雅醫院），戈小虎（新疆維吾爾自治區人民醫院），方坤（中國醫學科學院阜外醫院），左?。哲娷娽t大學第一附屬醫院），畢偉（河北醫科大學第二醫院），李震（鄭州大學第一附屬醫院），李擁軍（北京醫院），李曉強（蘇州大學附屬第二醫院），李毅清（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），肖占祥（海南省人民醫院），吳學君（山東省立醫院），吳巍?。ū本┣迦A長庚醫院），辛世杰（中國醫科大學附屬第一醫院），張小明（北京大學人民醫院），張鴻坤（浙江大學附屬第一醫院），陸清聲（海軍軍醫大學第一附屬醫院），陳忠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），范博文（中國醫學科學院阜外醫院），羅明堯（中國醫學科學院阜外醫院），周為民（南昌大學第一附屬醫院），鄭月宏（北京協和醫院），趙紀春（四川大學華西醫院），郝斌（山西大醫院），胡何節（中國科學技術大學附屬第一醫院），姜維良（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），郭偉（中國人民解放軍總醫院），郭平凡（福建醫科大學附屬第一醫院），郭媛媛（云南省阜外心血管病醫院），常光其（中山大學附屬第一醫院），符偉國（復旦大學附屬中山醫院），覃曉（廣西醫科大學第一附屬醫院），舒暢（中國醫學科學院阜外醫院），戴向晨（天津醫科大學總醫院）

數據匯集、分析及初稿撰寫人員：羅明堯、高匯雯、范博文、韓輝、方坤、舒暢（單位均為中國醫學科學院阜外醫院）

審核、修改及定稿專家：羅明堯、舒暢（單位均為中國醫學科學院阜外醫院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突