中醫藥治療肉芽腫性小葉性乳腺炎研究進展

郭潔榮，孫霃平，劉勝

上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種病變于乳腺小葉的、以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理變化的非哺乳期乳房炎癥性疾病，又名肉芽腫性乳腺炎。近年來，GLM發病率有明顯上升趨勢，主要發生于有生育史的育齡期女性。臨床主要表現為突發的乳房腫塊，短期內出現患處紅腫熱痛，膿腫形成且進展迅速，潰破后可能有瘺管、竇道形成，甚至反復潰爛、流膿，經久不愈，有“炎癥中的癌癥”之稱。專家推薦將該病分為腫塊期、膿腫期和潰后期，按期制定治療方案[1-2]。中醫將本病歸屬于“粉刺性乳癰”范疇，治療上根據患者不同時期患側乳房表現，結合全身整體情況，通過內外合治，分期辨證施治。本文對GLM的病因病機及中醫治療概況進行綜述，以期為臨床治療提供借鑒。

1 病因病機

1.1 腫塊期

GLM腫塊期以肝氣郁結、痰凝阻絡為主要病機，因情志失調，肝失調達，氣機郁滯，乳絡不通，日久痰瘀互結而形成腫塊[3-4]，故以肝經郁熱證和陽虛痰凝證為主。如腫塊初起、無明顯紅腫者屬陰證[3]；如腫塊漫腫不高、邊界不清、不易成膿，屬半陰半陽證[5]。若腫塊紅腫熱痛明顯、成膿迅速者屬陽毒[6]，治療上可盡早外敷解毒消腫藥膏以促進腫塊消散；若腫塊皮色不變、難成膿者屬陰毒，多為陽氣不足，瘀、痰阻滯于乳房而成，治療上可外敷溫陽散寒、祛瘀化痰之藥膏促進腫塊消散；若腫塊微紅，不易成膿者屬半陰半陽毒，治療上可交替外用清熱與溫陽之藥膏促進腫塊消散。

1.2 膿腫期

當代醫家認為，GLM膿腫期以熱盛肉腐為主要病機[7]，屬中醫外科“陽證”瘡瘍范疇，故以熱毒熾盛為主要證型。林毅教授認為，膿腫為胃絡日久郁而化熱，熱盛肉腐而形成膿腫，皮膚灼熱高腫，按之有波動感，故以胃熱壅盛、濕熱內蘊為主要病機[8]。羅君等[9]認為，氣血不暢、乳絡不通為主要病機，寒熱之邪侵襲，痰濁瘀血阻滯于乳絡而發為癰，蒸釀肉腐則成膿。膿毒為氣血化生而成，如膿成緩慢，膿液稀薄，畏寒肢冷，神疲乏力，為氣血虧虛、陽虛外寒的表現，一旦化膿，也是陰中之陽，治以溫陽托毒為主[10]。唐漢鈞教授認為，痰凝瘀血久而化熱，熱盛肉腐則膿腫形成，如膿腫日久亦會損傷機體正氣和陰液，導致氣陰兩虛，膿毒無力托出，則膿水淋漓不盡，難以愈合，遷延日久[11]。

1.3 潰后期

《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真氣。”GLM潰后期患者大多膿出正虛，或出現膿液稀薄，瘡面久而不能愈合，或難以作膿，乃殘留部分邪毒尚未排出所致[12]，故以脾虛濕盛和正虛邪戀為主要證型。其中劉楊等[7]認為，此期患者以氣血虧虛或陽氣虧虛為主，治療上以益氣扶正養血為主，祛腐生肌，加快瘡面愈合。司徒紅林等[13]認為，瘡面破潰后可進行陰陽辨證治療，如瘡面平整堅實，肉芽新鮮紅潤者，屬陽證；瘡面胬肉突出或下陷，色黯或蒼白者，屬陰證。楊瑞等[14]認為，膿潰透出后患者多正氣虧虛，可出現氣血虧虛、脾胃虛弱、肝腎陰虛、腎陽不足等各種虛證表現，治療上應及時祛除未盡余毒，兼顧扶助正氣，但需把握時機，切不可過早補益，以防助長邪氣。劉德果等[15]認為，潰后期往往會形成竇道和瘺管，與乳腺導管相通，因此容易反復出現乳房腫塊及成膿，導致病情遷延不愈。

2 中醫內治法

2.1 腫塊期

2.1.1 肝經郁熱證

GLM腫塊期伴紅腫熱痛者多屬肝經郁熱證，以疏肝清熱為主要治則。燕京外科流派醫家選用柴胡、白芍、赤芍、蒲公英、連翹、絲瓜絡等進行治療，在疏肝清熱的同時兼顧脾胃[16]。吳珊珊等[17]觀察疏肝消癰湯（冬瓜子、蒲公英、茯苓、薏苡仁、紅景天、連翹、麥芽、菝葜、藤梨根、赤芍、紫草、夏枯草、醋柴胡、郁金、浙貝母、白芷、升麻、甘草）加減治療30例GLM患者的臨床療效，結果顯示，治療組臨床療效明顯優于對照組，腫塊明顯消散；王月等[18]采用自擬方疏肝理氣、化瘀通絡湯（柴胡、金銀花、連翹、桔梗、枳殼、天花粉、僵蠶、瓜蔞、浙貝母、虎杖、當歸、川芎、赤芍、白芍、夏枯草、甘草）聯合激素治療腫塊期GLM，總有效率及乳房疼痛、皮膚狀況等評分明顯優于單純激素治療。王海霞等[19]采用仙方活命飲治療GLM術后患者50例，結果表明，加用仙方活命飲后患者手術傷口愈合加快，術后半年復發率明顯降低。

2.1.2 陽虛痰凝證

GLM腫塊期伴皮色不紅且不易成膿者多屬陽虛痰凝證，以溫陽化痰為主要治則。舒國發等[20]認為，GLM亞急性期僵塊者為伏痰與寒邪相合結聚乳絡而成，治療上以溫陽通絡化痰為主，方選陽和二陳湯加減，以陽和湯溫陽散寒、二陳湯燥濕化痰，共達溫陽化痰、消癰祛邪之功。劉麗輝等[21]采用加味陽和湯口服聯合消化散外敷治療腫塊期GLM，通過內治外治相結合，達到了溫中散寒、消腫止痛的作用，患者乳房各項癥狀明顯好轉，臨床療效可靠。曾一教授總結臨床案例認為GLM患者素體陽虛，加之寒邪侵襲，寒痰凝滯于乳絡而成，選用陽和湯方加減，既有溫陽養血、散寒通滯之功，又可達散寒而不傷正之效[22]。韋富中等[23]采用溫陽散結方（桂枝、甲珠、芥子、皂角刺、姜半夏、薏苡仁、赤小豆）聯合強的松及針吸抽膿治療GLM，總有效率達95.56%，且無明顯不良反應，臨床安全有效。

2.2 膿腫期

GLM膿腫期多屬熱毒熾盛證，以透膿托毒為主要治則。柳佳璐等[12]認為膿腫期以“托”為主，使用透膿、托毒的藥物促使膿毒順利排出，防止毒邪擴散或內陷，其中，正虛邪盛者當以補托為主，常用托里消毒散加減，方中使用大劑量黃芪，輔以當歸等補氣生血藥，通過補益機體正氣托毒外出；邪盛而正未衰者以透托為主，常用透膿散加減，選用皂角刺、穿山甲等通絡走竄之藥。林毅教授以“提膿去腐”為治療原則，內治選用消癰潰堅湯加減以清熱托毒、消癰透膿，外治采用藥捻引流、中藥貼敷等以提膿祛腐，使膿腐盡出[8]。解茂陽等[24]采用透膿散（黃芪、皂角刺、炮山甲、當歸尾、甘草）加減治療GLM，觀察組明顯優于對照組，表明透膿散可減輕疼痛等癥狀，有效控制炎癥，改善患者生活質量，提高臨床療效。查青山等[25]認為此階段患者應重在清熱解毒透膿，選用四妙勇安湯合透膿散加減，重用蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥物，預知子、穿山甲等解毒通絡藥可促進膿毒排出，川芎、當歸等活血藥可活血化瘀。石傳科等[26]采用透膿散加味（黃芪、黨參、白術、當歸、升麻、皂角刺、白芷、青皮、金銀花、天花粉、炙甘草）聯合微創旋切術治療成膿期GLM 36例，結果顯示，加用透膿散者術后切口愈合時間縮短，對乳房外形具有一定的保護作用，表明中醫透托法托毒透膿臨床療效顯著。

2.3 潰后期

2.3.1 脾虛濕盛證

《景岳全書》云：“潰而不斂或膿清者，宜大補脾胃氣血為主。”潰后期伴膿水清稀者多屬脾虛濕盛證，以健脾祛濕為主要治則。臨床常選用參苓白術散加減治療膿腫破潰后出現膿水稀薄、食少便溏等脾虛濕困癥狀，益氣健脾、托毒外出，促進創面愈合[27]。潘志欣等[28]采用健脾利濕法（四君子湯加減）聯合中醫外治治療GLM 35例，結果顯示治療組總有效率為97.14%，明顯優于對照組，患者乳房疤痕面積縮小，對外形具有一定保護作用，乳房疼痛減輕，生活質量有所提高。由此可見，可通過健脾祛濕使人體正氣充足，祛盡余毒，促進疾病痊愈，降低復發率。胡金輝教授運用益氣健脾法（參苓白術散加減）聯合雙歧三聯活菌膠囊治療GLM，通過健脾益氣，同時調節腸道菌群，使機體免疫功能增強，臨床療效顯著[29]。

2.3.2 正虛邪滯證

潰后期伴創面久不收口者多屬正虛邪滯證，以扶正祛邪為主。久病必虛，潰后期患者常出現正氣不足，余毒無力托出，腐肉難祛、新肉不生。劉麗芳教授認為，GLM因氣血化生無力，殘奶淤積而成，瘀阻日久則新血不生，造成血虛等癥狀，采用八珍湯加減補虛養血取得滿意療效[30]。龔敏敏等[31]認為，GLM膿潰后淋漓不盡，久而不收口或時發時斂者，屬本虛標實、余毒未清證，方用托里消毒散，使人體正氣恢復，托毒外出，同時配合外用生肌收口，促進瘡面愈合。張曉清等[3]認為，GLM患者潰后正氣不足，無力托毒，在治療上應以補為宜，用歸脾湯補益氣血，助肉新生。

3 中醫外治法

中醫藥分期外治GLM亦具有獨特優勢，腫塊期通過外敷箍圍，消腫止痛，縮小腫塊范圍；膿腫期選擇適當時機進行切開引流，配合藥捻、丹藥，促進膿液排出；潰后期通過拖線或墊棉，并加壓空腔處，使膿腐盡除，腔壁粘合，促進瘡面愈合。王西躍等[32]采用活血化瘀方（桃仁、紅花、熟地黃、當歸尾、赤芍、川芎、法半夏、浙貝母、金銀花、蒲公英、甘草等）外敷聯合激素治療腫塊型GLM30例，治療8周后發現活血化瘀方外敷具有安全性及有效性，病灶范圍顯著縮小。柳佳璐等[33]以“護場”思想為基礎，應用箍圍法治療不同時期GLM患者，腫塊期秉承“以消為貴”的原則，將藥物（如納米乳調如意金黃散、陽和膏等）外敷于腫塊周圍而留頂部，使邪有所出，促進腫塊消散或成膿；膿腫期堅持“祛腐引流，防止閉門留寇”的原則，選擇合適的時機切開引流，協助膿液順利排出，防止邪毒內陷；潰后期秉承“散者收之”的原則，將藥物（如托里消毒散調糊）敷于瘡面周圍，托毒外出，促進瘡面愈合。陳翰翰等[34]采用開放手術聯合復方黃柏液沖洗治療GLM 30例，結果總有效率明顯優于對照組，表明復方黃柏液具有清熱解毒、消腫止痛之功，能明顯緩解乳房疼痛癥狀，有效抑制細菌，乳房腫塊縮小效果更佳，臨床療效顯著。周笛等[6]將GLM分為陽毒、陰毒、半陰半陽毒，以《外科十法》為基礎進行辨證施治，陽毒者膿成之前盡早予遠志膏外敷腫塊，成膿后予切開引流配合墊棉法加壓包扎。陰毒者予萬全膏完全外敷整個腫塊。半陰半陽毒者膿成之前交替外敷遠志膏和萬全膏，同時可配合艾灸促進膿腫成熟，成膿后予切開引流使膿液順暢排出，瘡面色黯愈合困難者可使用海浮散促進新生肉芽形成。

4 小結與展望

GLM患者治療周期普遍較長，復發率較高，對乳房外形損傷及患者身心影響較大，目前在臨床治療上仍具有較大挑戰。而GLM尚無規范化的治療方案，中醫藥治療優勢明顯，療效顯著。中醫根據腫塊期、膿腫期、潰后期3個不同時期病因病機及臨床表現特點，內外結合，辨證施治。腫塊期紅腫熱痛明顯者，以肝經郁熱為主，治以疏肝清熱、消腫止痛；皮色不紅且不易成膿者，以陽虛痰凝為主，治以溫陽散寒、化痰消腫。膿腫期以熱毒熾盛為主，治以清熱解毒、透膿消癰。潰后期膿水清稀者，以脾虛濕盛為主，治以健脾利濕；久潰不斂者，以正虛邪滯為主，治以扶正托毒。中醫外治可采用外敷、藥捻引流、墊棉等方法，亦具有獨特優勢。中醫內外合治在保護乳房外形、促進瘡面愈合、縮短病程、減輕患者痛苦、降低復發率等方面都取得了良好臨床效果。但中醫藥治療GLM仍存在不足之處，如缺乏統一的臨床證候分型標準、中醫藥治療的規范化及穩定性難以較好的掌握、對臨床療效難以進行客觀評價，有待進一步研究及完善。