益氣活血化痰法在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用

陳晶晶，張念志，薛曉明，韓明向

1.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonnary disease，COPD）屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“痰飲”“喘證”等范疇。患者多因長(zhǎng)期咳痰及喘息導(dǎo)致肺臟本虛，隨著病情進(jìn)展逐漸累及脾、腎等，出現(xiàn)肺、脾、腎三臟俱虛，嚴(yán)重者可累及心、腦，出現(xiàn)肺心病、肺性腦病及呼吸衰竭等危重癥。根據(jù)2023年COPD全球倡議顯示，在世界人口持續(xù)暴露于COPD風(fēng)險(xiǎn)因素及人口老齡化逐漸加速的背景下，未來(lái)幾十年COPD患者數(shù)量將持續(xù)增加[1]。COPD患者常因肺氣虛損、感受風(fēng)寒濕等外邪反復(fù)出現(xiàn)急性加重，其病因病機(jī)關(guān)鍵在于虛、痰、瘀，以肺脾腎虧虛為本，痰飲與瘀血互結(jié)為標(biāo)，故臨床常以益氣活血化痰為首要原則，以達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的[2]。近年來(lái)，臨床采用益氣活血化痰法治療COPD取得了積極進(jìn)展。本文從益氣法、活血法、化痰法、益氣活血化痰法角度梳理中醫(yī)藥治療COPD的臨床研究現(xiàn)狀，以期為COPD臨床治療及后續(xù)研究提供參考。

1 益氣法

益氣法作為臨床治療肺脹的常用治法，常結(jié)合臟腑辨證滲透于臨床治療中，大體分為補(bǔ)肺益氣法、補(bǔ)腎納氣法、健脾益氣法、強(qiáng)心益氣法、疏肝益氣法。

1.1 補(bǔ)肺益氣法

《靈樞·脹論》記載“肺脹者，虛滿而喘咳”。外邪乃導(dǎo)致COPD發(fā)生發(fā)展的外因，而氣虛乃內(nèi)在之本。COPD病位在肺臟本虛，肺氣虛為COPD的基本病理變化，在臨床上運(yùn)用補(bǔ)肺益氣法治療COPD是最常用的治法。

補(bǔ)肺湯源自《永類鈐方》，具有補(bǔ)益肺氣、止咳平喘之功，是臨床治療肺氣虛的常用方劑之一。現(xiàn)代醫(yī)家以補(bǔ)肺湯加減進(jìn)行COPD的臨床研究取得了較好效果[3-4]。張伶[5]選取98例COPD肺氣虛患者進(jìn)行臨床研究，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)肺湯，結(jié)果顯示治療組肺功能改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。鄭妙瑜等[6]選取80例COPD肺氣虛證患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組給予基礎(chǔ)藥物如沙丁胺醇，觀察組同時(shí)加入?yún)④窝a(bǔ)肺湯，觀察組治療后用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）指標(biāo)改善明顯。李利沙[7]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，益氣補(bǔ)肺湯在改善FEV1、FVC、呼氣流量峰值（PEF）、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-8、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平等方面效果顯著，以上研究均體現(xiàn)了中醫(yī)補(bǔ)肺益氣法與西藥聯(lián)合使用的優(yōu)越性。

1.2 補(bǔ)腎納氣法

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》載“喘出于腎”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎水與肺金為母子相依關(guān)系，且腎乃納氣總司[8]，對(duì)呼吸深度有著重要影響，采用補(bǔ)腎納氣法治療COPD常起到較好效果。李敏芳等[9]以蛤蚧、沉香等組成補(bǔ)腎納氣平喘方，以64例COPD穩(wěn)定期患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各32例，2組均規(guī)律吸入舒利迭，治療組加用補(bǔ)腎納氣平喘方治療，均治療12周，結(jié)果顯示治療組在改善臨床癥狀及肺功能等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。李康等[10]以80例COPD急性加重期患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組41例接受標(biāo)準(zhǔn)療法和雙水平的正氣道壓通氣，觀察組39例聯(lián)合金匱腎氣丸，試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，觀察組血氧分壓顯著提高，住院天數(shù)顯著縮短，說(shuō)明補(bǔ)腎納氣法可明顯提高療效。莫非[11]采用補(bǔ)腎納氣推拿法治療60例COPD患者，對(duì)照組采用支氣管舒張劑，治療組在此基礎(chǔ)上采用拿肩井、按中府、一指禪、掌振法及推法等，結(jié)果顯示治療組在改善中醫(yī)證候積分及有效率等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明補(bǔ)腎納氣推拿法有利于COPD患者整體康復(fù)且安全性高。

1.3 健脾益氣法

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸。”脾肺同屬太陰，同氣相求，脾乃氣血化生的源泉，諸多醫(yī)家從脾論治COPD取得較為積極的進(jìn)展。李正武等[12]對(duì)60例COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行臨床觀察，治療組以參苓白術(shù)散配合穴位敷貼治療，對(duì)照組以沙美特羅替卡松治療，結(jié)果顯示，健脾益氣法聯(lián)合穴位敷貼可改善肺功能、緩解癥狀及減少急性發(fā)作機(jī)會(huì)。陳振平等[13]對(duì)84例脾肺氣虛型COPD患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)健脾益氣法能有效地改善肺通氣功能及血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)，減輕CO2潴留等。楊珺超等[14]采用益氣健脾顆粒（黨參、麩炒白術(shù)、茯苓等）對(duì)COPD穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者進(jìn)行治療，結(jié)果表明，治療組喬治呼吸問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

1.4 補(bǔ)肺益氣法、補(bǔ)腎納氣法及健脾益氣法聯(lián)合使用

COPD是由于外邪反復(fù)侵襲，而肺、脾、腎氣虛是其發(fā)病過(guò)程中重要內(nèi)因，補(bǔ)肺益氣法、健脾益氣法及補(bǔ)腎納氣法聯(lián)合使用往往可兼顧肺脾腎三臟，從整體層面上達(dá)到補(bǔ)虛治本。

李獻(xiàn)超[15]對(duì)120例穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行研究，研究組在西藥（吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張藥物、吸氧及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣等）基礎(chǔ)上加用補(bǔ)肺健脾益腎方（黃芪、黨參、茯苓、白扁豆、白術(shù)、山藥、山萸肉、熟地黃、陳皮、桔梗、牡丹皮、五味子、川貝母、炙甘草），2個(gè)月后研究組BODE指數(shù)、6分鐘步行試驗(yàn)積分、功能性呼吸困難（MMRC）積分和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）積分均明顯低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，CD8+明顯低于對(duì)照組，表明補(bǔ)肺健脾益腎方可有效控制肺脾腎氣虛型COPD穩(wěn)定期患者BODE指數(shù)，改善患者細(xì)胞免疫功能。

1.5 強(qiáng)心益氣法

《難經(jīng)》載“心者血，肺者氣”，即心肺氣體交換和血液循環(huán)乃統(tǒng)一整體，心肺在生理及病理上皆互相制約及影響[16-18]。諸多醫(yī)家臨床治療COPD多采用“心肺同治”的觀點(diǎn)。劉玉梅[19]將66例老年COPD致中重度肺心病患者隨機(jī)分組，觀察組聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊，結(jié)果可見(jiàn)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊治療老年COPD致中重度肺心病可顯著改善患者病情及恢復(fù)心功能。姜昕等[20]選取120例COPD患者（心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)）進(jìn)行研究，對(duì)照組接受中西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加參附強(qiáng)心丸聯(lián)合中藥外治法，結(jié)果表明參附強(qiáng)心丸聯(lián)合中藥外治法可有效改善患者臨床癥狀。

1.6 疏肝益氣法

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及對(duì)疾病譜的認(rèn)識(shí)深入，醫(yī)家逐漸意識(shí)到患者的心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要性[21-22]。中醫(yī)學(xué)治療情志問(wèn)題有豐富的理論基礎(chǔ)及經(jīng)典方劑，諸如四磨湯、柴胡龍牡蠣湯、逍遙散等均具有疏肝益氣作用。四磨湯出自《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，具疏肝益氣之功。陳新等[23]將100例COPD穩(wěn)定期合并焦慮障礙患者分為加味四磨湯配合舍曲林膠囊治療組與單用舍曲林膠囊治療的對(duì)照組，結(jié)果顯示，治療組在改善患者中醫(yī)證候、焦慮狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及呼吸量表等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。柴胡龍牡蠣湯出自《傷寒論》，具疏肝益氣和解之功。章程等[24]以60例COPD患者為研究對(duì)象，將其分成柴胡龍骨牡蠣湯組和黛力新組，結(jié)果顯示，柴胡龍骨牡蠣湯組在改善焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分方面均優(yōu)于黛力新組。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，是疏肝解郁、益氣健脾名方。甄新現(xiàn)等[25]對(duì)45例COPD穩(wěn)定期肝氣郁結(jié)證患者進(jìn)行臨床觀察顯示，采用逍遙散加減可改善COPD穩(wěn)定期臨床癥狀及肺功能。

2 活血法

《臨證指南醫(yī)案》中有“久病入血”之說(shuō)。COPD日久，氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)氣血凝滯，氣不能化津，津血運(yùn)行不暢，痰飲內(nèi)積，痰瘀更甚，經(jīng)絡(luò)受阻，病情越重[26]。COPD患者體內(nèi)具有肺部瘀血的病理特征，可見(jiàn)肺支氣管黏膜肥厚、充血、增生、上皮細(xì)胞變性壞死等。采用活血化瘀法可以有效改善肺臟微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，誘導(dǎo)氣道平滑肌細(xì)胞凋亡等[27]。從COPD的病證來(lái)看，瘀血證單獨(dú)存在較為罕見(jiàn)。根據(jù)血瘀形成機(jī)制的區(qū)別，活血化瘀法包括散寒活血法、清熱活血法、理氣活血法、降氣活血法等。

廖文生[28]以散寒活血為法，臨床選用制附片、桃仁、川芎等治療COPD穩(wěn)定期患者效佳。郭文龍等[29]采用清化活血湯（瓜蔞、貝母、紅花等）治療急性加重期COPD，48 h機(jī)械通氣后，治療組患者pH值和氧合指數(shù)升高，拔管時(shí)間縮短。徐超等[30]自行研制的理氣活血方劑（青皮、陳皮、桃仁、紅花、丹參）對(duì)急性加重期COPD患者的療效觀察顯示，理氣活血法能改善其臨床癥狀及血液流變學(xué)等。李樹(shù)強(qiáng)等[31]采用西醫(yī)常規(guī)療法聯(lián)合降氣活血法（紫蘇子、桃仁、芥子等）對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示降氣活血法可改善COPD穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，且可降低IL-8、TNF-α、CRP等炎癥因子水平。

3 化痰法

《景岳全書(shū)》載：“蓋痰涎之化本由水谷……焉得留而為痰。”痰飲貫穿COPD各個(gè)階段，乃COPD病變過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致喘息加重的原因，故COPD當(dāng)以化痰法為要。鐘南山院士認(rèn)為，COPD患者肺部、大氣道及小氣道普遍存在氣道黏液高分泌的病理狀態(tài)[32]。氣道黏液高分泌屬中醫(yī)學(xué)“痰飲”等范疇。根據(jù)其形成原因不同，化痰方法有理氣化痰法、溫陽(yáng)化痰法、清熱化痰法、燥濕化痰法等。

《丹溪心法》載“善治痰者，不治痰而治氣”，《醫(yī)碥》載“痰本吾身之津液……或氣失溫和而過(guò)于寒……斯痰成矣”。馬媛虹等[33]通過(guò)文獻(xiàn)研究的形式進(jìn)行總結(jié)，目前臨床治療COPD時(shí)，應(yīng)重視麻黃、干姜、附子、細(xì)辛等溫陽(yáng)化飲類中藥的使用，在基礎(chǔ)治療上加用溫陽(yáng)化飲中藥可提高COPD的臨床療效，改善肺功能，有助于減少炎癥發(fā)生，調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)。張濤等[34]探討清肺化痰法治療急性加重期COPD的療效，結(jié)果顯示，清肺化痰法可以輔助改善肺功能及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。鄭引水等[35]將76例急性加重期COPD痰濕壅肺證患者作為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，燥濕化痰方有利于改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量評(píng)分。

4 益氣活血化痰法

益氣活血化痰法是由益氣法、活血法、化痰法組合而成，筆者認(rèn)為，益氣活血化痰法治療COPD時(shí)不應(yīng)是三者簡(jiǎn)單的組合，而應(yīng)在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，詳加辨證論治。臨床往往以其中兩者或三者共用的形式進(jìn)行治療，靈活運(yùn)用益氣活血法、益氣化痰法、活血化痰法、益氣活血化痰法等。

4.1 益氣活血法

氣行則血行，益氣活血法治療COPD具有重要價(jià)值。周群等[36]觀察60例急性加重期COPD血瘀證患者，對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療，治療組加用生脈注射液和丹紅注射液靜脈滴注，治療組緩解率明顯高于對(duì)照組，治療組治療后血漿纖維蛋白肽A（FPA）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖維蛋白原（Fg）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平顯著低于對(duì)照組。

4.2 益氣化痰法

氣能推動(dòng)津液運(yùn)行，氣虛會(huì)導(dǎo)致津液停聚而成痰飲，益氣化痰法可以標(biāo)本兼顧。朱曉紅[37]對(duì)125例急性加重期COPD患者采用益氣清肺化痰方進(jìn)行臨床觀察，并與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)益氣清肺化痰通絡(luò)方對(duì)高齡急性加重期COPD患者有良好的療效。

4.3 活血化痰法

《丹溪心法》載：“肺脹而咳……此痰夾瘀血礙氣而病。”痰瘀互阻是COPD發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，加重COPD病情。黃青松等[38]將49例急性加重期COPD患者作為研究對(duì)象，治療組加用桂枝茯苓丸合葶藶大棗瀉肺湯治療，14 d后治療組患者全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、D-二聚體等各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4.4 益氣活血化痰法

COPD患者體內(nèi)常存在肺脾腎氣虧虛，三者皆可致痰濁內(nèi)生，日久氣病及血，形成氣虛-血瘀-痰阻的病理特征，故益氣活血化痰法為治療COPD的基本治法[39-40]。馮淬靈等[41]將76例COPD患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組30例按GOLD方案治療，治療組46例加服益氣活血化痰方，結(jié)果顯示，治療組血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、b-成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平降低，表明益氣活血化痰方可有效干預(yù)COPD氣道重塑。張念志等[42]納入60例COPD患者進(jìn)行臨床研究，對(duì)照組行常規(guī)治療，治療組加用參七化痰方，結(jié)果表明，益氣活血化痰法可顯著增強(qiáng)COPD患者抗氧化能力，改善自由基損傷。

5 結(jié)語(yǔ)

COPD病理早期以痰飲為主，久而痰瘀互結(jié)，終至痰飲、血瘀、氣虛錯(cuò)雜為患。隨著對(duì)COPD病理本質(zhì)的深入認(rèn)識(shí)，益氣活血化痰法越來(lái)越受到現(xiàn)代醫(yī)家的重視。益氣活血化痰法可有效提高臨床有效率，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治黾懊庖邔W(xué)等指標(biāo)。

然而，益氣活血化痰法治療COPD仍面臨諸多問(wèn)題。首先，對(duì)益氣活血化痰法治療COPD尚欠缺科學(xué)、客觀、安全、實(shí)用的防治規(guī)范；其次，多數(shù)臨床報(bào)道及驗(yàn)案總結(jié)可重復(fù)性差；此外，缺乏益氣法、活血法、化痰法及其不同組合治療方案之間的大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)于COPD的治療，益氣活血化痰法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未出現(xiàn)有機(jī)結(jié)合研究，益氣活血化痰法作用的“靶點(diǎn)”研究不甚清晰，遠(yuǎn)期療效尚不明確。綜上所述，引入循證醫(yī)學(xué)的研究方法、進(jìn)一步研究益氣活血化痰法治療特色及機(jī)制、使益氣活血化痰法治療COPD臨床和實(shí)驗(yàn)研究更加客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化，有望成為益氣活血化痰法治療COPD新的突破口。