天津市基本公共衛生服務項目綜合指數構建及其應用

張昱,袁源,段薔,劉佩莉

1.中國人民大學公共管理學院,北京 100872;2.天津市衛生健康委員會基層衛生健康處,天津 300070;3.天津市衛生健康委員會綜合服務中心,天津 300074

2009年,《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出了促進基本公共衛生服務均等化的要求。同年,衛生部、財政部、國家人口計生委聯合印發《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》,進一步明確了基本公共衛生服務項目的具體內容[1]。黨的二十大報告提出推進健康中國建設,強調“加強重大慢性病健康管理,提高基層防病治病和健康管理能力”和“健全公共衛生體系”。基本公共衛生服務項目,以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群,針對城鄉居民主要健康問題,由政府出資,基層醫療衛生機構面向全體居民免費提供最基本的公共衛生服務。

國家基本公共衛生服務項目是政府以人為本、惠民利民的一項重大民生工程,是落實以基層為重點的新時代衛生與健康工作方針的重大舉措。自項目實施以來,政府部門和基層醫療衛生機構投入了大量人力、財力和物力,服務內容不斷擴大,人均籌資水平和財政投入總額不斷增長,2009年基本公共衛生服務經費人均補助標準為15元,2023年,根據國家衛生健康委、財政部、國家中醫藥局、國家疾控局《關于做好2023年基本公共衛生服務工作的通知》(國衛基層發〔2023〕20號),基本公共衛生服務經費人均財政補助標準達到89元。朱靜敏等預測,在對人均籌資水平提升速度的保守假設以及對財政收入增長速度的樂觀估計下,基本公共衛生服務投入對財政收入的依存度、彈性到2035年將保持較高水平,全額保障基本公共衛生服務提供對財政的壓力不容小覷,尤其是地方財政投入的壓力[2]。

天津市在全國“先行先試”,2007年率先在城市地區啟動實施十八項社區公共衛生服務項目,2008年推廣到農村地區,實現城鄉全覆蓋,2009年與國家基本公共衛生服務項目順利并軌。天津市基本公共衛生服務項目實施17年來,建立了長期穩定的財政投入機制與科學管理制度,并取得良好成效,得到居民的廣泛認同。為保障項目經費用之于民、行之有效,天津市堅持探索建立符合市情的項目績效評估機制,大致可分為三個階段:從2009年—2011年,由天津市衛生局直接組織專家組,對項目進行培訓、督導、考核;從2012年—2019年,天津市衛生健康行政部門委托天津市社區衛生協會組織專家組進行項目績效評估;從2020年起,天津市衛生健康委員會依托天津醫科大學公共衛生學院成立天津市基本公共衛生服務質量控制中心,提高項目服務精細化和規范化水平[3]。天津市通過基本公共衛生項目質量控制持續專業化和學術化,不斷探索基本公共衛生服務項目高質量發展之路。

1 研究背景

評估國家在社會經濟發展的不同階段的公共衛生狀況,或在不同國家或地區之間進行比較,建立健康質量衡量指標勢在必行[4]。實證主義評估理論強調通過專業技術收集、加工和處理來自社會公眾的信息和要求,要求評價者和相關利益者保持價值中心,以事實為中心,將事實和價值隔離開來,通過實證和技術相結合獲取政策和措施的實施效果、效率和效益[5]。健康指數是健康評價的常用方法,是指數理論與方法在健康評價中的具體應用,是將評價結果數量化的一種證據綜合方法,是將多指標進行綜合,最后形成概括性的一個指數,進而通過指數比較達到評價目的[6]。

當前學界對基本公共衛生服務項目評價的研究重點集中在指標體系構建方面。蔡黎等通過文獻復習和分析擬定體系的初步框架及基礎指標,采用德爾菲法進行兩輪專家咨詢,請專家從必要性、可操作性、敏感性、有效性等方面對指標評分,依據指標重要性得分的算術均數和變異系數來篩選指標,并且確定各指標權重,形成武漢市基本公共衛生服務均等化評價指標體系[7]。成撒諾等采用文獻分析等研究方法,以重慶市基本公共衛生服務項目績效評估指標體系為基礎,初步建立績效考核評估體系并編制專家咨詢問卷,采用德爾菲法確定績效考核指標及其權重系數,構建重慶市基本公共衛生服務績效考核指標體系[8]。許佳敏等通過文獻內容分析建立文獻評閱指標池,經篩選初步形成指標體系后,邀請專家進行可行性論證,運用德爾菲法對形成的指標體系進行權重評分,最終形成發達縣域基本公共衛生服務評價指標體系[9]。尤莉莉等通過文獻綜述、現場訪談、專家德爾菲咨詢法和邏輯分析法構建并篩選一、二、三級指標,采用層次分析法、熵權法進行主客觀權重計算,構建效果導向的國家基本公共衛生服務綜合評價指標[10]。顧宸銘等以2022 年《國家基本公共衛生服務項目績效評價》為基礎,通過文獻分析初步構建指標體系,運用德爾菲法進行2輪專家咨詢,對指標進行篩選,構建以居民健康結果和服務效果為導向的基本公共衛生服務績效評價體系[11]。

綜上所述,目前已基本形成了一套建立基本公共衛生服務項目評價指標體系的流程,但多采用主觀賦權法,沒有充分發揮項目累積數據的作用,尚未認識到數字治理對衛生健康行業的深遠影響。考慮到基本公共衛生服務項目評價主要由行政部門進行,在評價指標體系構建和指標權重分配中主觀能動性和個人意志過多的現狀,尋求一種基于事實的完全客觀的賦權方法具有重要的意義。同時,現有研究主要立足于基本公共衛生服務項目績效評估的技術角度,缺少從治理角度對基本公共衛生服務項目進行分析,本研究擴展了基本公共衛生服務項目績效評估的研究角度,對提高基本公共衛生服務項目的制度化和公平性具有重要意義。

2 研究方法

2.1 專家咨詢法

本研究通過系統查閱與基本公共衛生服務評估相關的期刊論文、著作以及政策文件、法律法規、規范指南等,系統收集基本公共衛生服務項目執行層面指標形成指標池。在天津市范圍內邀請衛生健康行政部門管理人員、社區衛生服務中心主任和市級基本公共衛生服務項目質控組成員篩選指標。篩選依據為SMART原則,即具體(S: Specific)、可衡量(M: Measurable)、可達到(A: Attainable)、現實(R: Realistic)和時效(T: time-bounded)[12]。

2.2 二重熵權法

熵權法是用來判斷某個指標的離散程度的數學方法。熵權法與層次分析法、專家打分等主觀獲取指標權重的方法不同,是一種客觀賦權的方法,它根據評價指標數值的變異程度反映其包含的信息量,進而得到各個指標的信息熵。信息熵越小,說明該指標所表達的信息越準確,則在綜合評價中獲得較大的權重。熵權法能減弱評價指標權重的主觀性,且可直觀判斷指標信息量的有效性,更符合實際操作的需求[13]。

本研究創新提出對面板數據進行權重因子計算的二重熵權法。設評估對象數為m,時間維度為t,指標數為n,形成(m×T)×n的原始評價矩陣。通過熵權法得出T×n權重因子矩陣W1。將T×n權重因子矩陣W1作為原始評價矩陣,再次執行熵權法,求出1×n權重因子矩陣W2。本研究通過天津市基本公共衛生服務項目信息平臺、天津市婦幼保健信息系統、國家基本公共衛生服務項目管理平臺等信息系統,收集天津市全部16個行政區2018年—2022年指標面板數據進行權重因子計算。

2.3 優劣解距離法

常用的評價模型主要有主成分分析法、模糊綜合評價法、數據包絡分析法、灰色綜合評價法、人工神經網絡、優劣解距離法、多元統計綜合評價法等[14]。本研究采用的綜合評價模型為優劣解距離法。

優劣解距離法根據理想點原理,按照每個評價對象到理想化目標的接近程度進行排序的方式,對評價對象進行相對優劣評價,從而選出最佳方案,是多目標決策分析中的常用方法。作為一種逼近理想解的排序法,優劣解距離法具有計算簡便、對樣本量要求不大、結果清晰合理等優勢,適用于有數據,且最好全部是定量數據的情況[15]。優劣解距離法對樣本量、指標數及數據分布無特殊要求和限制,在一定程度上反映了數據離散程度,并充分利用原始數據,能定量客觀反映不同評價單元的優劣程度,具有靈活、方便、實用等特點[16-17]。

2.4 基本公共衛生服務項目綜合指數

基本公共衛生服務項目綜合指數是健康指數的一種,是用于反映某一區域基本公共衛生服務項目發展水平的評估工具,包括指標體系、指標權重和評價模型三部分。指標體系根據基本公共衛生服務項目概念和內涵來制定。指標權重是對評價過程中指標重要性的量度。評價模型用于對構成評價體系的各要素進行綜合評價。

3 結果

3.1 指標體系

經專家討論、篩選后整理形成天津市基本公共衛生服務項目綜合指數指標體系。一級指標以服務對象為分類標準,建立全人群基本公共衛生服務、特定人群基本公共衛生服務、患病人群基本公共衛生服務三個維度。二級指標為基本公共衛生服務具體項目,全人群服務二級指標為居民健康檔案,特定人群服務二級指標為老年人健康管理、孕產婦保健、兒童保健,患病人群服務二級指標為高血壓患者健康管理、糖尿病患者健康管理、嚴重精神障礙患者健康管理、結核病患者健康管理。在二級指標具體項目下共選取15項三級指標。見表1。

表1 天津市基本公共衛生服務項目綜合指數指標體系

3.2 指標權重

采用二重熵權法得到15項三級指標權重因子,二級指標權重因子和一級指標權重因子由對應三級指標權重因子累加計算求得。見表2。

表2 基本公共衛生服務項目綜合指數指標體系權重因子

3.3 綜合指數

基于表2二重熵權法權重因子,使用優劣解距離法對天津市16個行政區2018年—2022年15項三級指標面板數據進行計算,得到2018年—2022年天津市16個行政區基本公共衛生服務項目綜合指數,根據指數大小,對各區進行了2018年—2022年當年度排序與五年總排序。見表3、表4和表5。

表3 2018—2022年天津市16個行政區基本公共衛生服務項目綜合指數

表4 2018—2022年天津市16個行政區基本公共衛生服務項目綜合指數年度排序

表5 2018—2022年天津市16個行政區基本公共衛生服務項目綜合指數總排序

4 討論

本研究充分利用了天津市基本公共衛生服務面板數據,創新打造信息應用場景,發揮數字要素作用,通過建立基本公共衛生服務項目綜合指數,提升了天津市數字治理水平,為推進基本公共衛生服務均等化提供參考依據,適應了天津市基本公共衛生服務項目去行政化和強專業化的發展形勢,對推進天津市基本公共衛生服務項目高質量發展,具有重要意義。

天津市基本公共衛生服務項目經過十余年的開展,已形成了覆蓋基層衛生健康、疾病預防控制、婦幼健康、衛生健康監督、中醫藥、健康教育等多領域的綜合體系[18-19]。相關利益群體主要包括行政部門(各級政府、衛生健康行政部門、財政部門等)、服務供給側(社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院以及村衛生室、專業公共衛生機構以及二、三級醫療機構)和服務需求側(常住居民、老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者、急性傳染病患者)等[20-21]。不同利益相關者之間協同作用和拮抗作用共存,博弈焦點在于兩個結構,一是基本公共衛生服務項目資金分配結構,二是基本公共衛生服務項目績效評價指標分配結構。資金分配結構和指標分配結構互為支撐,資金占比高的項目在績效評價指標體系中也同樣處于優勢地位,隨著時間的沉淀,表現出強者愈強、弱者愈弱的馬太效應。權重決定了指標體系各維度之間的交易,并參照了哪些維度應該享有特權的價值判斷[22]。

基于天津市目前具備全市統一的基本公共衛生服務信息平臺,常住居民電子健康檔案覆蓋率達到93%以上,基層醫療衛生機構信息化基礎扎實,已全部互聯互通形成全市數字健康共同體。本研究在長期追蹤天津市基本公共衛生服務項目的基礎上,通過專家咨詢法指標篩選、面板數據二重熵權法指標賦權,摒棄組織管理和資金管理指標,以項目執行指標為主體,構建基本公共衛生服務項目綜合指數指標體系,對指標體系進行客觀賦權,以事實為中心,賦權過程公平公正公開,并可結合歷史數據庫進行五年或十年等定期迭代,有效解決了基層醫療衛生機構信息不對稱問題,避免了評價指標權重的主觀性和人為干預,同時為利用面板數據開展健康指數研究提供了方法借鑒。基本公共衛生服務項目綜合指數指標體系權重因子,最小值為高血壓管理人群血壓控制率權重因子0.034 3,中位數為產后訪視率權重因子0.073 4,最大值為高血壓患者基層規范管理服務率權重因子0.101 9。權重因子的大小,反映了不同指標在評估對象間的差異程度,對于擁有較大權重因子的高血壓患者基層規范管理服務率,建議在未來工作中重點關注。

2023年3月,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》,要求加強基層醫療衛生機構管理,建立健全符合基層功能定位和服務特點的評價評審體系。新制度主義認為,在理想的情況下,按照績效邏輯建構起來的組織,會努力維持正式結構與活動之間的緊密結合。但是,如果在制度化組織中實行一種使結構與活動緊密結合的政策,那么只能導致組織無績效或者矛盾公開化。為解決這一沖突,組織中的活動是在管理者的范圍之外實施,特別是積極鼓勵專業主義,活動被委托給專業人士,形成一種脫耦過程[23]。從天津市基本公共衛生服務項目質量控制組織主體變遷來看,先后經歷了衛生健康行政部門直接組織、委托半行政部門天津市社區衛生協會組織、委托學術機構天津醫科大學公共衛生學院成立天津市基本公共衛生服務質量控制中心,體現出天津市基本公共衛生服務項目績效考核逐步去行政化和強專業化的趨勢。脫耦不僅表現在組織主體上,還體現在評估內容中。當前基本公共衛生服務項目績效評價體系架構主要包括組織管理、資金管理和項目執行。這個體系源自項目開展初期,組織管理和資金管理在評價體系中權重達到40%左右,在建章立制階段發揮了顯著的導向作用。隨著項目管理制度的逐漸成熟,代表政府部門職責的組織管理和資金管理權重也應相應改變,提高項目執行比重。

本研究采用構建的基本公共衛生服務項目綜合指數指標體系,通過優劣解距離法模型評價,依據基層醫療衛生機構為居民提供的服務數量和質量,對16個行政區基本公共衛生服務水平進行了當年度橫向比較和不同年度縱向比較。從五年總排序來看,最高分為2019年G區(0.661 8)、2020年N區(0.617 7),2018年G區(0.616 2),2021年L區(0.609 5),最低分為2018年M區(0.288 4)、2018年O區(0.293 8)、2018年K區(0.296 3)、2018年N區(0.309 6)。從當年度排序來看,以2022年度為例,位于上1/4的區域為L區(0.606 8)、N區(0.552 3)、F區(0.538 6)、D區(0.488 6),位于下1/4的區域為M區(0.414 3)、A區(0.387 1)、O區(0.383 7)、G區(0.323 9)。結果顯示,基本公共衛生服務項目綜合指數在不同行政區之間、不同年度之間發展不平衡不充分,存在明顯差距,提示基本公共衛生服務均等化依然任重道遠。

利益沖突無