電子病歷在被借閱與復印病案管理中的運用及歸檔質(zhì)控影響分析

林恩雪 林欣欣 張可婷 戴澤源

病案管理中心是醫(yī)院內(nèi)負責病案管理的部門，主要負責對患者的病案進行歸檔和保存，包括將患者的診療信息、檢查結(jié)果、手術(shù)記錄等整理歸檔，確保相關(guān)資料的安全性和完整性[1]。病案管理中心定期對醫(yī)院內(nèi)部的病案數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，為醫(yī)院管理層提供決策參考。通過病案管理中心對病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，可以了解疾病的流行趨勢、患者的就診情況和藥物使用情況等，為醫(yī)院的醫(yī)療資源配置提供依據(jù)[2]。這可以使醫(yī)院更加科學地規(guī)劃醫(yī)療資源，提高患者的就診效率和滿意度。婦幼保健院主要對婦女與兒童進行治療與管理，面對該類群體，高效的病案管理更為重要[3]。傳統(tǒng)手寫病歷可以靈活地記錄各類疾病信息，不受特定格式的限制，醫(yī)生可以根據(jù)實際情況自由組織和安排病歷內(nèi)容，適應(yīng)不同的臨床需求[4]。但由于醫(yī)生的書寫習慣和字跡差異，手寫病歷的可讀性可能存在問題，導致信息的誤讀或遺漏；同時，不同醫(yī)生的病歷格式和標注習慣也可能不一致，造成信息整合和統(tǒng)計分析的困難。另外，手寫病歷需要進行人工整理和存儲，容易受到損壞、丟失或無法追蹤的風險[5]。病歷的存儲空間也占用較大，并且在需要查詢或共享時可能會產(chǎn)生延遲和困難。電子病歷是將患者的相關(guān)醫(yī)療信息以電子形式記錄、存儲和管理的系統(tǒng)，它使用計算機技術(shù)和數(shù)據(jù)庫來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紙質(zhì)病歷，將患者的個人信息、病史、診斷、治療方案、醫(yī)囑等數(shù)據(jù)數(shù)字化，并提供便捷的查詢、共享和分析功能[6-7]?；诖?，本研究旨在分析比較兩者差異，為婦幼保健院被借閱與復印病案管理的質(zhì)量提升提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2022年8月福州市婦幼保健院病案室病歷680份作為研究對象，將2020年7月—2021年7月實施傳統(tǒng)手寫病歷340份納入對照組，將2021年8月—2022年8月實施電子病歷340份納入觀察組，均為福州市婦幼保健院被借閱與復印病案。對照組男性97份，女性243份；年齡1～60歲，平均（30.25±8.04）歲；住院時間4～7 d，平均（5.74±1.06）d；病歷來源：兒科（或外科）125份、產(chǎn)科112份、婦科103份。觀察組男性99份，女性241份；年齡1～60歲，平均（30.19±9.98）歲；住院時間5～7 d，平均（5.81±1.02）d；病歷來源：兒科（或外科）129份、產(chǎn)科118份、婦科93份。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：實施傳統(tǒng)手寫病歷，入院后為患者建立個人信息檔案，依據(jù)常規(guī)流程統(tǒng)計患者個人狀況，負責醫(yī)生手寫記錄并進行相應(yīng)的安排。

觀察組：實施電子病歷，具體流程如下。（1）數(shù)據(jù)錄入：醫(yī)生或護士使用電子病歷系統(tǒng)將患者的醫(yī)療信息輸入系統(tǒng)中，包括患者的個人資料、病史、體檢結(jié)果、診斷等。（2）數(shù)據(jù)整理和歸檔：一旦數(shù)據(jù)被輸入系統(tǒng)中，病案管理員負責對數(shù)據(jù)進行整理和歸檔，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。（3）病歷查詢和共享：當需要查詢病歷信息時，授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)進行快速、方便地查詢。同時，合法的醫(yī)療機構(gòu)之間通過電子病歷系統(tǒng)共享患者的醫(yī)療信息。（4）病案審核和管理：病案管理員對病歷進行審核，確保數(shù)據(jù)的準確性和合規(guī)性，對管理病案進行歸檔、保密和保管工作，確?；颊唠[私和數(shù)據(jù)安全。（5）數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用：病案管理員或醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)控部門利用電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析和質(zhì)量評估工作，將數(shù)據(jù)用于研究、指導臨床決策，并提供對醫(yī)療質(zhì)量和效率的改進建議。

1.3 觀察指標

（1）病歷質(zhì)量評分：參考原衛(wèi)生部制定的《電子病歷基本規(guī)范》[8]及相關(guān)要求進行評估，使用本院自制評分量表，其中住院病案質(zhì)量檢測評分＞90分為甲級病案，76～90分為乙級病案，≤75分為丙級病案。包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、治療、輔助檢查、基本要求及醫(yī)囑單、出院記錄7個板塊，分別為4、26、38、8、7、11、6分，總分100分。

（2）病歷書寫缺陷率：包括基礎(chǔ)護理漏寫、不能體現(xiàn)?？魄闆r、護理記錄不及時、病情評估與描述不準確、生命體征與體溫單不符、與醫(yī)師記錄不一致6個部分，當存在1項記錄缺漏或不規(guī)范則記1次。

（3）護理人員對病歷使用的便捷情況：包括病歷借閱、病案復印及首頁錄入時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病歷質(zhì)量評分比較

觀察組的各項質(zhì)量評分及總分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組病歷質(zhì)量評分比較（分，±s）

表1 觀察組與對照組病歷質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別病案首頁入院記錄病程記錄出院記錄觀察組（n＝340）2.70±0.4623.24±1.3532.45±2.884.50±0.60對照組（n＝340）2.00±0.0120.81±1.1329.54±1.843.64±0.66 t值28.12525.42715.65317.719 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別治療輔助檢查基本要求及醫(yī)囑單總分觀察組（n＝340）5.20±0.505.50±0.508.85±1.2182.44±5.46對照組（n＝340）3.90±0.304.00±0.457.76±1.2571.66±4.56 t值40.80341.17011.52427.893 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2組病歷書寫缺陷率比較

觀察組的各項病歷書寫缺陷率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組病歷書寫缺陷率比較[份（%）]

2.3 2組護理人員對病歷使用的便捷情況比較

觀察組的病歷借閱時間、病案復印時間、首頁錄入時間均短于對照組（P＜ 0.05），見表3、圖1。

圖1 觀察組與對照組護理人員對病歷使用的便捷率比較

表3 觀察組與對照組護理人員對病歷使用的便捷情況比較（min，±s）

表3 觀察組與對照組護理人員對病歷使用的便捷情況比較（min，±s）

組別病歷借閱時間病案復印時間首頁錄入時間觀察組（n＝340）2.51±0.855.24±1.893.33±0.89對照組（n＝340）6.41±1.549.42±2.476.66±1.63 t值40.90524.78333.138 P值＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

傳統(tǒng)手寫病歷流程可能在不同醫(yī)院或地區(qū)存在差異，具體操作可能會因?qū)嶋H情況而異[9]。電子病歷可以通過模板或標準格式來規(guī)范化記錄醫(yī)療信息，減少醫(yī)生書寫的錯誤和模糊性，同時，它可以自動計算及更新數(shù)據(jù)，提高工作效率和準確性[10]。隨著電子病歷的普及和應(yīng)用，越來越多的醫(yī)院正在逐步轉(zhuǎn)向電子化的病歷記錄方式，本研究也顯示出該種方式具有理想的管理效果。

謝忠等[11]在一項2022年的研究中指出，將電子病歷應(yīng)用于精神科病案管理中，能夠提高滿意度并減少申請查看病案等待時間。上述研究對本研究具有一定的指導價值。本研究結(jié)果顯示，在病歷質(zhì)量內(nèi)容的比較上，觀察組病案首頁、入院記錄等7個部分及總分均較對照組高，這可能是因為：采用電子病歷系統(tǒng)后，病案管理中心可以實現(xiàn)病歷的數(shù)字化和電子存儲，使得病歷可以隨時隨地進行查詢和訪問，醫(yī)療人員在評價病歷質(zhì)量時，可以更加方便快捷地查看各個環(huán)節(jié)的記錄，發(fā)現(xiàn)問題并及時進行修改和補充，提高病歷的完整性和一致性[12-13]。電子病歷系統(tǒng)可以實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的病歷數(shù)據(jù)共享，促進醫(yī)療協(xié)同工作，通過共享病歷信息，不同科室和醫(yī)務(wù)人員之間可以更好地進行溝通和協(xié)作，提高病歷的質(zhì)量和連續(xù)性。另外，電子系統(tǒng)可以提供一定的警示功能，提示醫(yī)生使用推薦的藥物劑量、避免潛在的藥物相互作用等。這樣能夠減少醫(yī)囑單的錯誤和不完整性，提高整體的病歷質(zhì)量評分。在病歷書寫缺陷率比較中，觀察組基礎(chǔ)護理漏寫、不能體現(xiàn)?？魄闆r等6個部分的發(fā)生率均較對照組低，究其原因在于：電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)了多個醫(yī)務(wù)人員之間的數(shù)據(jù)共享和協(xié)同工作，醫(yī)師可通過系統(tǒng)對患者的診斷、治療方案、醫(yī)囑等進行記錄，護士則可以在系統(tǒng)中查看和執(zhí)行這些醫(yī)囑。通過電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和同步更新功能，可以確保醫(yī)師記錄的內(nèi)容與執(zhí)行的結(jié)果保持一致，在護士執(zhí)行醫(yī)囑時系統(tǒng)會提供警示和提示，比對醫(yī)囑與實際操作的一致性，并自動記錄相關(guān)信息，這樣可以避免因醫(yī)師記錄和護士執(zhí)行不一致而導致的問題，確保病歷的準確和一致性。除此之外，電子病歷系統(tǒng)提供了實時的數(shù)據(jù)錄入和更新功能，醫(yī)務(wù)人員可以在護理過程中隨時記錄相關(guān)信息，而無需將護理記錄留待之后填寫。這樣可以確保護理記錄的及時性和準確性，避免因時間延誤而遺漏或混淆重要護理事件[14-15]。此外，系統(tǒng)還可以設(shè)置提醒和警示功能，對特定時間段或事件進行提示，幫助醫(yī)務(wù)人員及時完成相應(yīng)的護理記錄。這些特點能夠有效減少護理記錄不及時的問題，提高病歷的完整性和可靠性。除此之外，觀察組病歷借閱時間、病案復印時間及首頁錄入時間均顯著較對照組短。探究其機制在于：傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷需要手動檢索和借閱，往往需要花費較多的時間和人力，而電子病歷系統(tǒng)提供了快速和便捷的病歷查詢功能，用戶可以通過輸入患者的基本信息或關(guān)鍵詞進行檢索，并在短時間內(nèi)找到需要的病歷。這樣可以大幅度縮短病歷借閱的時間，提高工作效率。在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷管理中，復制和打印病歷需要耗費大量的紙張、墨盒以及人力，而電子病歷系統(tǒng)可以在系統(tǒng)中直接進行病歷的復制和打印，避免了傳統(tǒng)的復制過程，只需幾個簡單的操作，就可以將需要的病歷復制和打印出來，大大節(jié)省了時間和資源。另外，采用電子病歷系統(tǒng)后，患者各類信息可以通過輸入和選擇的方式進行錄入，系統(tǒng)還可以提供自動補全和規(guī)范化的功能，減少了錄入的工作量和錯誤率，從而縮短了首頁錄入的時間。

基于此，未來需加強病案管理中心電子病歷管理水平，可以從以下幾個方面進行，（1）提高系統(tǒng)的安全性：電子病歷系統(tǒng)中存儲了大量患者的敏感信息，包括個人身份、疾病診斷和治療等。為了保護患者隱私和數(shù)據(jù)安全，病案管理中心應(yīng)加強系統(tǒng)的安全措施，包括加密傳輸和存儲、建立權(quán)限管理機制、定期進行數(shù)據(jù)備份和恢復等。（2）強化數(shù)據(jù)的標準化和共享：病案管理中心可以與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和其他部門建立數(shù)據(jù)標準化和共享機制，通過數(shù)據(jù)接口和協(xié)議實現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互通。這樣可以提高數(shù)據(jù)的一致性和可靠性，減少重復錄入和錯誤，提高工作效率。（3）加強培訓和技術(shù)支持：電子病歷系統(tǒng)是一個復雜的信息管理系統(tǒng)，需要醫(yī)務(wù)人員具備一定的技術(shù)和操作能力。病案管理中心可以加強培訓計劃，培養(yǎng)人員熟練掌握系統(tǒng)的使用方法和操作技巧。同時，提供及時的技術(shù)支持和問題解答，幫助醫(yī)務(wù)人員克服在系統(tǒng)使用中遇到的困難和問題。

綜上所述，婦幼保健院被借閱與復印病案管理中采用電子病歷后能夠提高整體的病歷質(zhì)量，有效減少病歷書寫缺陷情況的發(fā)生，提升護理人員對病歷使用的便捷性，值得臨床參考借鑒。但本研究還存在不足，例如樣本的數(shù)量有限，且未對更多的內(nèi)容進行對比分析，在今后將會針對性補充。