國(guó)內(nèi)外護(hù)士患者安全勝任力現(xiàn)狀與教育需求研究進(jìn)展

付靜 賈雪媛

患者安全是現(xiàn)代衛(wèi)生保健的一個(gè)戰(zhàn)略重點(diǎn)，是各國(guó)努力實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的核心，也是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者間的共同目標(biāo)[1-2]。世界衛(wèi)生組織（Word Health Organization，WHO）報(bào)告顯示，在全球每年住院患者人數(shù)占比中，患者安全事件發(fā)生率約為8%，其中83%不良事件可以預(yù)防，30%可能導(dǎo)致患者直接發(fā)生死亡[3]。護(hù)士作為接觸患者時(shí)間最長(zhǎng)、頻率最多的工作人員，在保障患者安全領(lǐng)域承擔(dān)著多重角色。護(hù)士患者安全勝任力水平是保障患者安全的最后一道防線，需通過(guò)繼續(xù)教育活動(dòng)不斷充實(shí)自己的專業(yè)知識(shí)和技能，并提高系統(tǒng)思維能力，為以后出色的臨床實(shí)踐工作奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。護(hù)理繼續(xù)教育對(duì)維持護(hù)士的能力非常重要，培訓(xùn)需求評(píng)估是組織良好的繼續(xù)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的必要條件[4]。WHO在《全球患者安全行動(dòng)計(jì)劃（2021—2030）》[5]中強(qiáng)調(diào)在全世界范圍內(nèi)開(kāi)展護(hù)理人員在校教育階段及繼續(xù)教育階段患者安全教育干預(yù)的重要性。國(guó)家衛(wèi)生健康委于2022年5月印發(fā)關(guān)于《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》[6]，強(qiáng)調(diào)了要以需求為向?qū)В蕴岣咦o(hù)理服務(wù)質(zhì)量為核心任務(wù)，預(yù)防和減少護(hù)理不良事件發(fā)生，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量高水平發(fā)展。文章通過(guò)對(duì)護(hù)士患者安全勝任力現(xiàn)狀及教育需求進(jìn)行分析，為衛(wèi)生管理部門(mén)及醫(yī)院管理者制訂護(hù)士患者安全能力干預(yù)策略提供了依據(jù)。

1 概念界定

1.1 患者安全

患者安全的概念尚無(wú)統(tǒng)一界定，在不同的研究目的和研究背景下，賦予了不同的定義，致力于患者安全研究領(lǐng)域的權(quán)威機(jī)構(gòu)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）[7]對(duì)患者安全的定義是“使患者免于意外傷害”。2009年，WHO將患者安全定義為預(yù)防和降低健康保健過(guò)程中對(duì)患者造成不良反應(yīng)和健康差錯(cuò)，建議將患者“零傷害”作為工作態(tài)度并納入規(guī)章制度，制訂全面的患者安全政策、戰(zhàn)略、實(shí)施框架和行動(dòng)計(jì)劃，將患者安全作為實(shí)現(xiàn)全民健康的關(guān)鍵優(yōu)先事項(xiàng)[8]。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為患者安全是指在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中采取必要的行為措施，預(yù)防或減少患者產(chǎn)生不良結(jié)局或傷害[9]。WHO于2004年10月成立世界患者安全聯(lián)盟，預(yù)防和減少醫(yī)療過(guò)程中給患者造成的風(fēng)險(xiǎn)、錯(cuò)誤和傷害。我國(guó)自2007年起每年頒發(fā)《患者安全目標(biāo)》，積極響應(yīng)世界衛(wèi)生組織安全聯(lián)盟工作，推進(jìn)醫(yī)療安全工作質(zhì)量發(fā)展。將患者安全與健康中國(guó)理念緊密結(jié)合，深入醫(yī)療體制改革，建設(shè)安全健康體系，構(gòu)建從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)、無(wú)責(zé)備的文化環(huán)境，推動(dòng)患者安全從理念到行動(dòng)的轉(zhuǎn)變，共同實(shí)現(xiàn)“零傷害”。

1.2 勝任力

1973年美國(guó)哈佛大學(xué)MECLELLAND教授[10]從不同角度對(duì)勝任力進(jìn)行定義，強(qiáng)調(diào)勝任力是一種包括知識(shí)、技能、能力、特質(zhì)、態(tài)度、動(dòng)機(jī)和行為等7個(gè)方面的工作特質(zhì)。1982年美國(guó)學(xué)者BENNER[11]指出護(hù)士勝任力是指在不同的臨床工作背景下，護(hù)理人員獲得滿意結(jié)果的特質(zhì)。我國(guó)學(xué)者對(duì)勝任力概念也有著不同理解，馮明[12]認(rèn)為勝任力是工作時(shí)所使用的知識(shí)和技能，并不是所有知識(shí)和技能的總稱。黃勛敬等[13]認(rèn)為勝任力可以是動(dòng)機(jī)、特質(zhì)、自我形象、態(tài)度或價(jià)值觀等某領(lǐng)域可以被準(zhǔn)確測(cè)量或可靠計(jì)數(shù)，并且能顯著區(qū)分優(yōu)秀與一般成績(jī)的特質(zhì)。除此之外，國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者也對(duì)患者安全勝任力進(jìn)行定義，認(rèn)為是醫(yī)護(hù)人員為保障患者健康安全，所需具備的認(rèn)知、技能和態(tài)度，是醫(yī)療工作者將有關(guān)患者安全的不良事件控制于可接受范圍內(nèi)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。提高醫(yī)務(wù)工作者患者安全能力，減少不良事件發(fā)生，降低傷殘率和死亡率，已成為WHO關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[14]。

1.3 護(hù)理繼續(xù)教育

根據(jù)美國(guó)護(hù)士資格中心認(rèn)證，繼續(xù)護(hù)理教育活動(dòng)是旨在建立在專業(yè)注冊(cè)護(hù)士的教育和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的學(xué)習(xí)活動(dòng)，以增強(qiáng)實(shí)踐、教育、管理、研究或理論發(fā)展，以改善公眾健康和注冊(cè)護(hù)士對(duì)其職業(yè)目標(biāo)的追求[15]。護(hù)理繼續(xù)教育是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中的第3階段，是繼規(guī)范化培訓(xùn)之后，以學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能、新理論、新方法為主的一種終生學(xué)習(xí)途徑[16]。護(hù)理專業(yè)的發(fā)展和護(hù)理繼續(xù)教育經(jīng)常互換使用，繼續(xù)教育是護(hù)理學(xué)發(fā)展的核心內(nèi)容。隨著護(hù)理知識(shí)的不斷更新迭代，要求護(hù)士的患者安全能力也要“充電加能”，這也證明護(hù)士對(duì)教育需求不斷增加，并成為提高護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平的關(guān)鍵。同時(shí)，護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)需求是管理者制訂科學(xué)、合理的培訓(xùn)計(jì)劃的基礎(chǔ)。

2 護(hù)士患者安全勝任力及護(hù)理繼續(xù)教育國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 護(hù)士患者安全勝任力國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外學(xué)者對(duì)患者安全勝任力研究較多，2005年，美國(guó)護(hù)理質(zhì)量與安全教育項(xiàng)目組（Quality﹠Safety Competencies for Nurses，QSCN）提出了護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的質(zhì)量與安全勝任力，包含以患者為中心的照護(hù)、循證護(hù)理實(shí)踐、質(zhì)量促進(jìn)、團(tuán)隊(duì)合作、安全、信息6項(xiàng)勝任力。基于《澳大利亞安全和保健質(zhì)量》研究，LEE等[17]制訂韓國(guó)患者安全勝任力框架，該框架能夠?yàn)樽o(hù)生的患者安全勝任力教育改革提供理論依據(jù)與支持，具有專指性。HWANG等[18]研究結(jié)果表明，提高護(hù)士的能力，以患者為中心的護(hù)理和創(chuàng)造一個(gè)強(qiáng)大的安全氛圍是重要的，以促進(jìn)患者參與更安全的醫(yī)療保健。KIM等[19]對(duì)121名急診科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查顯示患者安全活動(dòng)與患者安全文化呈正相關(guān)。高水平患者安全能力能夠保障患者的安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的問(wèn)題，對(duì)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)起到核心促進(jìn)作用[20]。

我國(guó)患者安全勝任力調(diào)查研究晚于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家，劉華平教授[2]對(duì)國(guó)外患者安全及護(hù)士患者安全教育進(jìn)行了述評(píng)，卞薇[14]、王青[21]、郭穎達(dá)[22]等通過(guò)質(zhì)性研究、橫向調(diào)查和對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述，制訂了適合我國(guó)護(hù)理人員自行評(píng)定的患者安全勝任力測(cè)量工具，并進(jìn)一步為護(hù)士患者安全勝任力的干預(yù)實(shí)施提供理論基礎(chǔ)。我國(guó)目前研究暫無(wú)系統(tǒng)化、專業(yè)化的護(hù)士患者安全勝力的干預(yù)方案，但已有學(xué)者小范圍進(jìn)行了不同形式的初探，主要集中于現(xiàn)狀評(píng)估和安全風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)等方面，對(duì)于患者安全文化以及信息循證能力涉及較少[7]；同時(shí)，不能客觀反映護(hù)士的安全能力水平，缺乏符合國(guó)情的護(hù)理患者安全方面的現(xiàn)有或潛在問(wèn)題的干預(yù)措施。

2.2 護(hù)理繼續(xù)教育國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家關(guān)于護(hù)理繼續(xù)教育的探索較早，加拿大明確了護(hù)理繼續(xù)教育的內(nèi)容及護(hù)士對(duì)畢業(yè)后教育需求的探索；英國(guó)對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育的程序進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)范；澳大利亞的課程結(jié)構(gòu)綜合性強(qiáng)，注重學(xué)生能力培養(yǎng)和畢業(yè)后教育的延伸，課程設(shè)置中更注重護(hù)理安全意識(shí)和人文關(guān)懷的培養(yǎng)。國(guó)外學(xué)者不斷以社會(huì)需求為向?qū)В謱印⒎诸愒O(shè)計(jì)精品課程，更新護(hù)理繼續(xù)教育形式，深入對(duì)教育需求進(jìn)行探討，有的放矢地滿足社會(huì)發(fā)展需要[16]。

我國(guó)在針對(duì)護(hù)士教育不同領(lǐng)域的教育需求展開(kāi)調(diào)查與分析，于秀榮等[23]研究指出，我國(guó)護(hù)理人員的學(xué)歷教育雖然有了長(zhǎng)足的發(fā)展，培養(yǎng)了自己的碩士及博士，但是整體仍處于偏低水平。安文紅等[24]研究指出，護(hù)理人員接受繼續(xù)教育的約束力和強(qiáng)制性不強(qiáng)，且護(hù)理人員面臨著繼續(xù)教育內(nèi)容和形式陳舊的現(xiàn)狀。針對(duì)突出問(wèn)題，我國(guó)學(xué)者也在不斷制訂規(guī)范體系，滿足社會(huì)實(shí)踐發(fā)展，但國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)士繼續(xù)教育及學(xué)習(xí)需求的研究主要面向于臨床知識(shí)與技能，缺乏對(duì)社會(huì)實(shí)際的結(jié)合，持續(xù)發(fā)展的視野較窄，應(yīng)以滿足護(hù)士專業(yè)成長(zhǎng)和自我發(fā)展為需要，與國(guó)情相結(jié)合，深入了解醫(yī)院護(hù)士的過(guò)去發(fā)展與未來(lái)期望，制訂有效的護(hù)理學(xué)繼續(xù)教育方案。

3 測(cè)量工具

3.1 患者安全勝任力測(cè)量量表

為了發(fā)展護(hù)理實(shí)踐與合作，需要有效的工具來(lái)衡量護(hù)士患者安全方面的能力[25]。2012年8月，GINSBURG等[26]用驗(yàn)證性因素分析方法來(lái)廣泛測(cè)試患者安全調(diào)查中的健康專業(yè)教育，以患者安全能力框架為基礎(chǔ)，研制了患者安全勝任力量表（the health professional education in patient safety survey，H-PEPSS）主要關(guān)注患者安全的社會(huì)文化方面，包括文化、團(tuán)隊(duì)合作、溝通、風(fēng)險(xiǎn)管理、識(shí)別并做出反應(yīng)以減少傷害和理解人為與環(huán)境因素，其內(nèi)部一致性信度均超過(guò)0.80，可用于評(píng)估衛(wèi)生專業(yè)人員的自我報(bào)告的患者安全的能力。LEE等[17]在前期發(fā)展基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了患者安全能力自我評(píng)價(jià)量表（patient safety competency self evaluation，PSCSE），工具中選擇了與韓國(guó)保健相關(guān)的項(xiàng)目，更加關(guān)注護(hù)理子領(lǐng)域的態(tài)度、技能、知識(shí)的發(fā)展。ARMSTRONG等[27]于2017年開(kāi)發(fā)更新安全概念對(duì)護(hù)士態(tài)度和技能的影響量表（nurse attitudes and skills around updated safety concepts scale，NASUS），評(píng)估護(hù)士對(duì)更新的安全概念的感知技能和態(tài)度。均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其得分與護(hù)士患者安全能力成正相關(guān)。有越來(lái)越多的儀器旨在衡量護(hù)士的患者安全能力，缺少對(duì)護(hù)士的道德和患者安全值的測(cè)量，新儀器的未來(lái)發(fā)展應(yīng)考慮包括患者安全倫理的重要方面，以及評(píng)估量表的響應(yīng)能力，以便能夠區(qū)分不同的群體隨時(shí)間的變化而出現(xiàn)的改變[25]。

郭穎達(dá)等[22]于2013年通過(guò)對(duì)世界范圍內(nèi)有關(guān)患者安全的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述和質(zhì)性研究，經(jīng)過(guò)2輪專家函詢，構(gòu)建了適用于我國(guó)護(hù)生及新入職護(hù)士的護(hù)士患者安全勝任力框架，該框架進(jìn)一步明確了保障患者安全護(hù)士所需的能力和結(jié)構(gòu)要素，對(duì)臨床患者安全實(shí)踐發(fā)展都具有現(xiàn)實(shí)意義。2016年卞薇等[14]編制了患者安全勝任力護(hù)理人員自評(píng)量表并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，量表信效度良好，可以用來(lái)評(píng)定護(hù)士的患者安全勝任力水平。2018年王青等[21]參考國(guó)內(nèi)外研究基礎(chǔ)上，通過(guò)訪談與專家會(huì)議評(píng)定編制患者安全勝任力護(hù)士評(píng)價(jià)量表，量表為自評(píng)量表，總量表Cronbach'a為0.902，重測(cè)信度為0.832，具有良好的科學(xué)性和可行性，且信效度良好，包含以患者為中心、安全風(fēng)險(xiǎn)管理、循證護(hù)理實(shí)踐、患者安全文化、臨床實(shí)踐、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)6個(gè)維度，具有良好的科學(xué)性和可行性，且信效度良好，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，得分越高說(shuō)明護(hù)士的患者安全勝任力越好，反之越差，該量表從多角度進(jìn)行調(diào)查，適用于不同護(hù)理人群。在國(guó)內(nèi)現(xiàn)有護(hù)士患者安全勝任力測(cè)評(píng)工具中缺少對(duì)護(hù)士心理維度的測(cè)量，在未來(lái)創(chuàng)建新工具時(shí)應(yīng)考慮到信效度等心理測(cè)量學(xué)方面的問(wèn)題。

3.2 護(hù)理繼續(xù)教育需求調(diào)查問(wèn)卷

國(guó)外護(hù)士繼續(xù)教育調(diào)查問(wèn)卷在不同的教育環(huán)境和工作背景下，根據(jù)不同的評(píng)價(jià)模式和實(shí)踐依據(jù)，由專家進(jìn)行多輪函詢后自行編制，截至目前，未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)格的測(cè)量工具。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為護(hù)士在全球?yàn)?zāi)害管理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，隨著呼吁所有護(hù)士做好防災(zāi)準(zhǔn)備，災(zāi)害護(hù)理教育和培訓(xùn)項(xiàng)目已在全球范圍內(nèi)擴(kuò)大。但對(duì)災(zāi)害護(hù)理教育和培訓(xùn)項(xiàng)目的發(fā)展和覆蓋情況缺乏清晰的認(rèn)識(shí)[28]。面對(duì)現(xiàn)狀其多面向弱勢(shì)角色和剛需群體進(jìn)行繼續(xù)教育需求的調(diào)查。

隨著護(hù)理理論體系的不斷發(fā)展、工作范疇及內(nèi)容的不斷充實(shí)和擴(kuò)大，臨床護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)對(duì)于提高其專業(yè)理論水平和操作技能有著非常重大的意義[29]。目前我國(guó)主要針對(duì)臨床科室進(jìn)行教育需求評(píng)定，面對(duì)各種醫(yī)療服務(wù)下沉的趨勢(shì)，應(yīng)拓展對(duì)護(hù)理群體教育需求的探索，加強(qiáng)對(duì)畢業(yè)后護(hù)理課程的銜接，滿足執(zhí)業(yè)后護(hù)士的繼續(xù)學(xué)習(xí)需求，減少或消除醫(yī)療變革過(guò)程中的障礙，提高患者安全服務(wù)質(zhì)量[30]。

綜上所述，保障患者安全是全球衛(wèi)生保健領(lǐng)域永恒的主題，護(hù)理人員在預(yù)防及改善結(jié)局方面均具有重要作用。護(hù)士的患者安全勝任力與在校教育、畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是否具備科學(xué)完整的患者安全教育計(jì)劃有關(guān)。科研人員應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)發(fā)及完善科學(xué)、規(guī)范的護(hù)士患者安全勝任力測(cè)量工具，并深入調(diào)查，為臨床和教學(xué)服務(wù)。建議衛(wèi)生健康管理部門(mén)及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)教育管理部門(mén)和各院校密切配合，科學(xué)分析護(hù)士患者安全勝任力現(xiàn)狀，了解護(hù)理人員教育需求，以目標(biāo)為導(dǎo)向，將患者安全問(wèn)題納入護(hù)理學(xué)專業(yè)各階段教育計(jì)劃，科學(xué)、系統(tǒng)地制訂教育策略，開(kāi)展護(hù)士患者安全勝任力干預(yù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。