小兒肱骨髁上骨折兩種不同內(nèi)固定方式的臨床研究

文/廖南

肱骨髁骨折在10 歲及更低年齡段的患者中更為普遍，這種骨折的原因通常源自從高空摔倒而造成的肌肉拉傷和骨折。特別是薄弱的鷹嘴窩，如果沒有及早進(jìn)行矯正，可能出現(xiàn)肘內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵直、前臂缺血性痙縮等重大結(jié)果[1-2]。因此，在治療這種骨折方面，我們必須格外注意。近年來，由于技術(shù)的發(fā)展，小兒肱骨髁骨折的治療已經(jīng)取得了顯著的進(jìn)步。傳統(tǒng)的復(fù)位夾板和克氏針內(nèi)固定仍然被廣泛使用[3]。近年來，隨著臨床研究結(jié)果不斷出現(xiàn)，手法復(fù)位后夾板固定容易出現(xiàn)移位，需反復(fù)整復(fù)，術(shù)后恢復(fù)慢，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而克氏針固定治療肱骨髁骨折術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，但比較兩種方法的研究卻相對較少，故為探討不同固定方式治療小兒肱骨髁上骨折的臨床療效[4-5]。經(jīng)過2018 年2 月至2019年2 月期間對48 例小兒肱骨髁骨折患兒的治療，經(jīng)過系統(tǒng)的回歸分析，最終得出以下結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組調(diào)查資源為2018 年2 月至2019 年2 月在我院接受診治的48 例小兒肱骨髁骨折病例，全部病例都經(jīng)X 線檢測確診為肱骨骨折。通過定位方法將48 例病人分為兩組，克氏針組與夾板組，各24 例。克氏針組24 例病人中男14 例，女8 例，年齡6～14歲，平均年齡（7.3±1.5）歲。骨折分型：Gustilo-Anderson ⅰ型9 例，Gustilo-Anderson ⅱ型9 例，Gustilo-Anderson ⅲ型6 例。夾板組24 例病人中男15 例，女9 例，年齡7～14 歲，平均年齡（7.1±1.4）歲。骨折分型：Gustilo-Anderson Ⅰ型8 例，Gustilo-Anderson Ⅱ型12 例，Gustilo-AndersonIII 型4 例。

經(jīng)過對兩組患者的詳細(xì)數(shù)據(jù)分析，結(jié)果表現(xiàn)出良好的一致性（P＞0.05），因此兩組患者是可以進(jìn)行對照的。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）股骨髁上骨折；（3）對研究內(nèi)容知情同意并能清楚地向研究團(tuán)隊描述癥狀；（4）患者及其監(jiān)護(hù)人知情，自愿加入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒存在語言、認(rèn)知功能方面障礙無法進(jìn)行正常交流；（2）手術(shù)不耐受。

1.3 方法

通過手術(shù)將患者復(fù)位并使用三種方法中的一種進(jìn)行固定，具體操作如下：

（1）患兒躺在床上，接受臂叢麻醉。醫(yī)生握住患兒的手臂和前臂的遠(yuǎn)端，使肘部屈曲大約40°，糾正患兒出現(xiàn)的重疊、旋轉(zhuǎn)和側(cè)向移動；

（2）手術(shù)完成之后，我們首先將病人的手指抬高并安裝了一個支架。這個支架的長度應(yīng)該是適當(dāng)?shù)模源_保病人的手指能夠保持正常的姿勢。我們還會將一些支架綁扎到手指的兩邊，以便更好地支撐病人的手；

（3）在患兒的肩關(guān)節(jié)被固定之后，應(yīng)該對其進(jìn)行外展檢查，以檢測橈動脈搏動。如果無法檢測到搏動，則需要松開繃帶，并在伸直位置持續(xù)2 周，最短也要持續(xù)1周，具體時間取決于患兒的康復(fù)情況；

（4）在1～2 周的伸展位置上，我們應(yīng)該慢慢地把肘部彎折至100°左右，根據(jù)研究，這個程度通常在110°左右。如果彎折的程度太小，可能會導(dǎo)致外側(cè)或者后部的移動沒有完整地糾正。如果彎折的程度太大，需要更好的治療方式和專業(yè)的技術(shù)。

（5）將手臂伸直并保持穩(wěn)定，然后將一個小型的支架和一個壓縮的物體安裝于肱骨的上下兩端。支架的長度應(yīng)該與三角肌的中間相同，并且應(yīng)該盡可能地高于手臂的肘關(guān)節(jié)。最終，將支架綁上一條繩子，并調(diào)整好松緊。

（6）根據(jù)患者的康復(fù)狀況，屈曲位固定的時長可以由X 線透視來確定。對于康復(fù)速度較快的患者，通常需要1 周，而康復(fù)速度較慢的患者則需要3 周，因此，屈曲位固定的最佳時間為1～3 周。

在3 周內(nèi)，采用閉合復(fù)位的方式將克氏針固定，具體步驟如下：

（1）在給患者施加臂叢麻醉和全身麻醉之后，讓他們躺在床上，讓他們的肩膀向外張開45°，讓他們的手臂向前伸出45°。接著，讓他們的手掌向兩側(cè)拉動，讓他們的手掌向下移動。接著，通過X 線來完成手術(shù)，手術(shù)完成之后，讓他們的手掌恢復(fù)到原來的姿勢，接下來，醫(yī)生會對手術(shù)區(qū)域的皮膚進(jìn)行消毒，然后在手術(shù)區(qū)域中打入一針克氏針，該針的直徑在2.0～2.5mm 之間，可以精確地針對肱骨內(nèi)髁骨的皮層。在X 線檢查結(jié)束之前，將長針頭折疊并保持在皮膚表面，然后用紗布進(jìn)行固定，使肘部處于100°以下的程度；

（2）在固定之后，使用石膏來支撐，3～4 周之后，拔除針頭，并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的鍛煉。

在使用閉合克氏針進(jìn)行手術(shù)時，醫(yī)生應(yīng)該特別關(guān)注患兒肱骨內(nèi)上髁的位置，并在進(jìn)行手術(shù)之前檢查尺神經(jīng)是否存在移動，如果存在，則需要小心翼翼地避開神經(jīng)，以防止發(fā)生損傷。

1.4 觀察指標(biāo)

對患者術(shù)后移位的評價：（1）完全正常，骨折的遠(yuǎn)端后部偏移小于5°；（2）略微移位，骨折的近處移位小于0～2mm，而近處后部偏移小于15°～20°；（3）極其嚴(yán)重的移位，McIntyre Ⅲa 的斷層沒有連續(xù)性，重疊率超過20mm，而且旋轉(zhuǎn)移位超過15mm，盡管仍然存在連續(xù)性，但是移位幅度較大；McIntyre Ⅲb 的斷層之間的差異非常明顯，重疊率超過20mm，而且旋轉(zhuǎn)移位超過15mm。沒有任何連接，只是略微偏移了一些角落。

在術(shù)后12 個月內(nèi)，如果肘部內(nèi)翻角度小于等于5°，伸屈受限小于等于10°，表現(xiàn)為優(yōu)。然而，如果肘部內(nèi)翻角度大于等于10°，伸屈受限小于10°，表現(xiàn)為差。如果肘部內(nèi)翻角度在10°～15°之間，伸屈受限在20°～30°，表現(xiàn)為良。

肘內(nèi)翻感染是一種常見的肘部疾病，它可能導(dǎo)致缺血性肌攣縮、感染和神經(jīng)損傷。這些疾病的風(fēng)險都很高。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)都是通過 SPSS20.0 的統(tǒng)計軟件來處理的。對于連續(xù)性的數(shù)據(jù)，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表達(dá)，對于兩個獨立的樣品，使用兩個獨立的樣品進(jìn)行t 檢驗來表達(dá)，對于離散的樣品，使用比例（%）來表達(dá)，使用x2檢驗來表達(dá)。P＜0.05 表明有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組固定術(shù)后移位情況

兩組患者固定術(shù)后情況比較，無移位的發(fā)生率克氏針組患者明顯大于夾板組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。輕度移位，McIntyre Ⅲa，McIntyre Ⅲb夾板組的發(fā)生率明顯高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組患者術(shù)后移位情況比較（n）

2.2 兩種固定術(shù)后功能活動情況

固定術(shù)后3 個月兩組患者關(guān)節(jié)功能活動情況進(jìn)行比較，優(yōu)良例數(shù)克氏針組明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組患者功能活動情況比較（n）

2.3 固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

固定術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，術(shù)后并發(fā)癥克氏針組患者發(fā)生率明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

經(jīng)過這項回顧性的臨床分析，我們發(fā)現(xiàn)克氏針固定術(shù)在治療后的移位和3 個月后的關(guān)節(jié)活動方面都有很大的改善，而且術(shù)后的并發(fā)癥也比沒有使用它的人更少。我們猜測這種改善的原因很有可能是由于在使用克氏針固定術(shù)時，需要更專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員來完成這項治療，這會提高治療效果，利于后期的康復(fù)。使用夾板和扎帶進(jìn)行治療是必須的，因為它們可以有效的限制夾板的位置和強度。然而，由于扎帶的緊繃度很高，很多人很難掌握它的緊繃度，如果它的緊繃度超出了人體的耐久性，就會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，例如出現(xiàn)缺血性肌肉痙攣、皮膚潰爛或其他副作用。如果夾板的作用被削弱，就無法有效地限制骨折的發(fā)展。因此，采用X 射線技術(shù)來實施克氏針固定可以有效地防止骨折的再次移動，而且這種方法的優(yōu)勢在于它的經(jīng)皮穿孔比傳統(tǒng)的夾板固定更為穩(wěn)健[6]，可以有效地降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

盡管傳統(tǒng)的復(fù)位夾板固定技術(shù)在治療小兒伸直型肱骨髁骨折方面具有一定優(yōu)勢，但是本研究發(fā)現(xiàn)，采用復(fù)位克氏針固定和科學(xué)的復(fù)位技術(shù)，可以顯著降低人為因素對手術(shù)的影響，而且操作更加簡單，創(chuàng)傷也較小[7-8]。盡管手術(shù)創(chuàng)傷可能比較嚴(yán)重，但采用固定技術(shù)可以更早地進(jìn)行功能訓(xùn)練，因此術(shù)后恢復(fù)速度也會更快。針對肱骨髁骨折患者，術(shù)后如何正確使用克氏針是一個棘手的挑戰(zhàn)。我們發(fā)現(xiàn)，如果沒有得到妥善地治療，很可能會引發(fā)嚴(yán)重的感染。因此，我們建議采取措施，如使用克氏針固定針頭，然后把針頭折疊起來，放置于皮膚表面，再用無菌紗布覆蓋。雖然大多數(shù)病人術(shù)后恢復(fù)良好，但仍然存在一些病例會引起術(shù)后感染。為此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極采取措施，提高消毒和紗布更換的頻率，以期最大限度地降低術(shù)后感染的風(fēng)險。經(jīng)過對6 例使用夾板的病人的研究，我們發(fā)現(xiàn)這種方法會使皮膚承受巨大的負(fù)擔(dān)，從而影響血流的正常流動。為了避免這種情況，我們建議在使用夾板的同時，要經(jīng)常檢查它的彈性和牢度，如果發(fā)生了感染，就要立即更換它，以免影響病人的恢復(fù)。小兒伸直型肱骨髁骨折的晚期并發(fā)癥，尤其是肘內(nèi)翻[9]，其患病比例可能在30%～50%[10-11]之間。多年來，學(xué)術(shù)界對此類病例的關(guān)注不斷增加，但仍有不少患兒在接受治療時遭遇了嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)形式是骨折處的骨皮被擠壓，造成骨折處的嵌插和塌陷，這種情況在接受治療時仍然存在，無法完全消除。由于肱骨下部的形態(tài)是扁平的，當(dāng)它受到損傷時，上臂的肌肉和身體的負(fù)擔(dān)就會把它的骨頭拖得更緊，這樣就容易導(dǎo)致肘部向外側(cè)偏移。目前，關(guān)于如何預(yù)防肘內(nèi)翻，醫(yī)學(xué)界還沒有形成共識。然而，通過這項研究，我們可以ACK，使用夾板來支撐骨折部位的壓迫，可以確保骨折處處于穩(wěn)定的狀態(tài)，從而降低了骨折治療期間出現(xiàn)的副作用的概率[12]。

經(jīng)過深入分析，我們可以得出這樣的結(jié)論：克氏針固定術(shù)是治療兒童伸直型肱骨髁骨折的首要方法。它的術(shù)后移動較小，術(shù)后康復(fù)情況良好，而且并發(fā)癥的風(fēng)險較低。因此，我們建議將這種方法作為首要的治療方法。盡管如此，我們還是希望通過更多的臨床實踐來證實這項建議。