舍曲林聯(lián)合認(rèn)知行為治療對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的臨床評(píng)價(jià)

文/邊姍姍

產(chǎn)后抑郁癥（PPD）的發(fā)病原因相當(dāng)復(fù)雜，包括身體疾病、內(nèi)分泌變化、完美主義性格以及家庭環(huán)境等多種因素，目前還沒(méi)有一個(gè)比較有效的預(yù)防方法[1]。產(chǎn)后的一個(gè)月產(chǎn)婦罹患抑郁癥比未分娩的產(chǎn)婦高出三倍，這給產(chǎn)婦和其家人帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。由于無(wú)法正常飲食、睡眠問(wèn)題、心理壓力過(guò)高，產(chǎn)婦往往無(wú)法妥善護(hù)理新生兒，這會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生自我譴責(zé)、內(nèi)疚感，形成一個(gè)惡性循環(huán)，使得PPD 癥狀更加嚴(yán)重，甚至可能引起產(chǎn)婦自我毀滅或傷害新生兒的風(fēng)險(xiǎn)[2]。以往臨床中，僅使用抗抑郁藥物進(jìn)行治療效果不佳，最后的治療成果也并不理想。然而，臨床研究表明，在治療產(chǎn)后抑郁癥時(shí)，心理因素扮演著關(guān)鍵的角色。Beck 在20 世紀(jì)60 年代首次提出了一種短期的、基于結(jié)構(gòu)性心理教育模式的認(rèn)知行為療法（CBT），這是一種以認(rèn)知取向識(shí)別為基礎(chǔ)的心理治療方式[3]。該療法通過(guò)識(shí)別病人的負(fù)面自動(dòng)思維，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，幫助病人重塑合理的認(rèn)知，并將所學(xué)習(xí)到的各種行為和認(rèn)知應(yīng)對(duì)技巧應(yīng)用到實(shí)際生活中，從而改變固有行為和情緒，最后解決存在的問(wèn)題。基于此，本文將分析舍曲林聯(lián)合CBT 對(duì)PPD 病人治療的效果，如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年10 月至2023 年10 月到本院治療產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦共60 例，隨機(jī)分為觀察和對(duì)照兩組。其中，觀察組30 例，年齡23～38 歲，平均年齡（26.16±2.28）歲；對(duì)照組30 例，年齡23～27 歲，平均年齡（26.14±2.24）歲，一般資料比較無(wú)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

鹽酸舍曲林片口服，劑量為每日50mg，之后逐步增至100mg。如果病人存在睡眠問(wèn)題，阿普唑侖片口服，劑量為0.2～0.8mg。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)之上進(jìn)行CBT 干預(yù)，持續(xù)到產(chǎn)后的第三個(gè)月，以下是干預(yù)計(jì)劃：（1）設(shè)立CBT 援助團(tuán)隊(duì)：由組長(zhǎng)、CBT 專家、主要的醫(yī)療人員和負(fù)責(zé)的護(hù)理人員構(gòu)成；構(gòu)建了一個(gè)包含醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員、產(chǎn)婦和其親人的微信群。（2）CBT 訓(xùn)練，包含CBT 方法、目標(biāo)、內(nèi)容、評(píng)價(jià)以及注意事項(xiàng)等。（3）CBT 的干預(yù)策略的設(shè)立和執(zhí)行。將其劃分為8 個(gè)步驟，每個(gè)步驟都涵蓋了開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間（產(chǎn)后的第幾天）、目標(biāo)、手段、頻率、持續(xù)時(shí)間等，具體為：①建立醫(yī)患之間的聯(lián)系，每天1 次，每次30min，與產(chǎn)婦和其家人進(jìn)行溝通，期待能夠配合，以此來(lái)確立在產(chǎn)婦和其家人眼中的權(quán)威地位。②產(chǎn)婦狀態(tài)評(píng)估，在第2d，CBT 醫(yī)生每30min 進(jìn)行一次與產(chǎn)婦和家屬的對(duì)話，以評(píng)估其健康狀況。指導(dǎo)產(chǎn)婦和家屬使用測(cè)評(píng)量表來(lái)回答問(wèn)題，并以兩次測(cè)評(píng)的平均分?jǐn)?shù)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。③識(shí)別認(rèn)識(shí)偏差，在第3d，每天1 次，每次30min。CBT 醫(yī)護(hù)人員利用專門的流程和疑難問(wèn)題，讓產(chǎn)婦以及其親人明白目前以及未來(lái)可能會(huì)遇到的睡眠障礙、食欲改變、心態(tài)下降、思維混淆、興趣喪失等病癥，但是上述癥狀都是暫時(shí)的，需建立積極的應(yīng)對(duì)心理，避免PPD 的發(fā)作。④認(rèn)知強(qiáng)化，第4～5d，每天1 次，每次30min。對(duì)于產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，應(yīng)該加深對(duì)于自己角色的理解，理解父母、配偶和家庭的關(guān)系，理解權(quán)力和責(zé)任，以及疾病和健康之間的聯(lián)系。⑤增進(jìn)情緒，第6～14d，每天兩次，每次30min。借助于產(chǎn)婦和其親屬的自我闡述、家庭活動(dòng)等途徑，加強(qiáng)產(chǎn)婦與家庭和社區(qū)的聯(lián)系。⑥強(qiáng)化行為，第15～42d，每天2 次，每次30min。推薦一些如冥想、放松肌肉、采用腹式呼吸的策略，以便讓產(chǎn)婦能夠更專心地關(guān)注并增加病人在新生兒、家庭、社區(qū)以及日常生活中的興趣。倡導(dǎo)進(jìn)行如家庭徒手運(yùn)動(dòng)、簡(jiǎn)易健身操等的體育活動(dòng)，以恢復(fù)身體的協(xié)調(diào)性、平衡性和耐力。倡導(dǎo)產(chǎn)婦參與日常的家務(wù)勞動(dòng)。⑦對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，時(shí)間范圍為第43～44d，每天2次，每次30min。利用度量工具對(duì)產(chǎn)婦的情況進(jìn)行評(píng)估，然后由專業(yè)的醫(yī)生以贊賞的形式確認(rèn)產(chǎn)婦的培養(yǎng)成效。⑧進(jìn)行自我提升和強(qiáng)化，第45～90d，每天2 次，每次30min。利用微信社區(qū)推動(dòng)產(chǎn)婦進(jìn)行如冥想、腹式呼吸、體育鍛煉和家務(wù)勞動(dòng)等CBT 的輔助治療。理解每個(gè)人認(rèn)知行為的不足之處，理智地應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦的情緒壓力事件，管理消極的認(rèn)知行為。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

PSP：個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)量表總分100 分，分?jǐn)?shù)高則個(gè)人與社會(huì)表現(xiàn)強(qiáng)；睡眠質(zhì)量：運(yùn)用PSQI 量表評(píng)估。SSMIS：精神分裂癥患者自我管理測(cè)評(píng)量表，分?jǐn)?shù)高則自我管理能力強(qiáng)；RBANS：運(yùn)用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)量表，評(píng)估其延遲記憶、注意、語(yǔ)言、視覺(jué)廣度、即刻記憶，各維度0～100 分。MoCA評(píng)分量表分析其認(rèn)知功能。

1.4 數(shù)據(jù)處理

SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示、行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、行t 檢驗(yàn)。P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組社會(huì)功能評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)后，觀察組PSP 評(píng)分高、睡眠質(zhì)量評(píng)分均更低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組SDSS 評(píng)分（±s；分）

表1 兩組SDSS 評(píng)分（±s；分）

組別 PSP 評(píng)分（分） 睡眠質(zhì)量評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=30） 65.36±3.03 83.13±5.35 17.93±1.62 11.02±1.17對(duì)照組（n=30） 65.33±3.05 73.33±5.56 17.91±1.55 13.33±1.24 t 0.038 6.957 0.049 7.421 P 0.970 0.000 0.961 0.000

2.2 分析兩組SSMIS評(píng)分

干預(yù)后，觀察組SSMIS 評(píng)分高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組SSMIS 評(píng)分（±s）

表2 兩組SSMIS 評(píng)分（±s）

組別 用藥依從性 精神癥狀的管理 維持日常生活及社會(huì)功能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=30） 24.13±2.99 35.22±2.79 21.39±1.99 35.29±4.13 21.22±2.69 32.96±3.39對(duì)照組（n=30） 24.09±2.75 29.19±3.99 21.42±2.09 26.96±5.39 21.29±2.99 27.37±5.21 t 0.054 6.784 0.057 6.719 0.095 4.926 P 0.957 0.000 0.955 0.000 0.924 0.000

續(xù)表2

表2 兩組SSMIS 評(píng)分（±s）

利用資源及支持 藥物的管理 自我效能干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后22.35±2.17 33.49±3.09 22.99±2.99 35.75±1.29 22.55±1.95 36.15±1.42 22.49±2.49 26.73±3.59 22.92±2.39 29.42±1.69 22.57±1.63 29.56±1.17 0.232 7.817 0.100 16.307 0.043 19.618 0.817 0.000 0.921 0.000 0.966 0.000

2.3 分析兩組RBANS評(píng)分

干預(yù)后，觀察組RBANS 評(píng)分高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組RBANS 評(píng)分（±s；分）

表3 兩組RBANS 評(píng)分（±s；分）

組別 延遲記憶 注意 語(yǔ)言干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=30） 72.25±2.52 87.59±1.35 73.35±2.20 86.02±1.35 63.55±2.35 79.25±1.23對(duì)照組（n=30） 72.03±2.55 80.55±1.52 73.59±2.52 79.55±1.25 63.52±2.55 72.05±1.25 t 0.336 18.967 0.393 19.261 0.047 22.488 P 0.738 0.000 0.696 0.000 0.962 0.000

續(xù)表3

表3 兩組RBANS 評(píng)分（±s；分）

視覺(jué)廣度 即刻記憶干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后61.21±4.23 75.95±3.26 61.32±4.10 75.32±3.51 61.19±4.29 69.12±3.69 61.92±4.74 69.34±3.05 0.018 7.598 0.524 7.044 0.986 0.000 0.602 0.000

2.4 分析兩組MoCA評(píng)分

干預(yù)后，觀察組MoCA 評(píng)分高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組MoCA 評(píng)分（±s/分）

表4 兩組MoCA 評(píng)分（±s/分）

組別 定向力 視空間及執(zhí)行力 命名 語(yǔ)言干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=30） 3.26±0.62 4.69±0.35 1.37±0.70 3.02±0.39 2.74±0.36 3.99±0.23 3.75±0.41 4.99±0.25對(duì)照組（n=30） 3.23±0.75 4.06±0.91 1.29±0.72 1.59±0.14 2.92±0.47 2.99±0.19 3.81±0.07 4.07±0.39 t 0.169 3.539 0.436 18.902 1.665 18.360 0.790 10.878 p 0.866 0.001 0.664 0.000 0.101 0.000 0.433 0.000

3 討論

PPD 作為產(chǎn)后女性常見(jiàn)的心理疾病，涵蓋了產(chǎn)后一周的心境低落和輕微的抑郁癥狀，還有產(chǎn)后2～6周的嚴(yán)重抑郁狀況[4]。PPD 病人的常見(jiàn)癥狀包括易怒癥狀、孤獨(dú)癥狀、悲傷癥狀、自責(zé)癥狀、恐懼癥狀、生活能力下降癥狀、沮喪癥狀等，部分病人還會(huì)出現(xiàn)頭暈癥狀、食欲減退癥狀等，甚至有些病人可能會(huì)有自殺的傾向。目前還沒(méi)有完全確定PPD 的發(fā)展情況[5]。然而，大多數(shù)人都認(rèn)為，此過(guò)程與身體疾病因素、內(nèi)分泌因素、社交心態(tài)因素和遺傳因素等有著緊密的聯(lián)系。除了采用針對(duì)性的藥物治療外，配合適當(dāng)?shù)木裰С忠材軒椭∪嘶謴?fù)生活的自信，設(shè)定生活目標(biāo)。舍曲林藥物作為5-羥色胺再攝取抑制劑，是一種常規(guī)的抗抑郁藥，具有恢復(fù)病人神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用，并已被確認(rèn)其安全性高，副作用較小[6]。然而，有些文獻(xiàn)指出，僅使用舍曲林無(wú)法有效地轉(zhuǎn)變PPD 產(chǎn)婦的消極心態(tài)，因此，一旦停止服藥，疾病可能會(huì)出現(xiàn)重新發(fā)作的現(xiàn)象。同時(shí)，這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，與觀察組相比，對(duì)照組的治療效果比較低[7]，主要是因?yàn)樵谟^察組中聯(lián)合運(yùn)用了CBT干預(yù)。自20 世紀(jì)60 年代起，CBT 干預(yù)被提出。這種療法建立在結(jié)構(gòu)性心理教育模式之上，通過(guò)識(shí)別負(fù)面的自動(dòng)思維，能夠及時(shí)糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知。同時(shí)，它鼓勵(lì)人們積極學(xué)習(xí)各種符合需求的認(rèn)知和行為，并將其應(yīng)用于實(shí)際生活中，從而能夠徹底解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[8]。本次對(duì)觀察組的產(chǎn)婦進(jìn)行CBT 干預(yù)，通過(guò)建立干預(yù)團(tuán)隊(duì)，能保證PPD 產(chǎn)婦能夠得到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)明確的干預(yù)策略、步驟、人員配置和時(shí)間安排，能夠?yàn)镻PD 產(chǎn)婦提供個(gè)性化和針對(duì)性的干預(yù)，從而提高治療效果。通過(guò)調(diào)整觀念和行為方式，可以推動(dòng)PPD 產(chǎn)婦在社會(huì)、家庭、夫妻和母嬰關(guān)系上的優(yōu)化，并創(chuàng)造出一個(gè)優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)后恢復(fù)環(huán)境[9]。在使用舍曲林和CBT 干預(yù)的協(xié)同治療下，有助于提升抗抑郁藥物在神經(jīng)系統(tǒng)中的恢復(fù)力，并推動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞的重建，從而提高了病人的睡眠質(zhì)量、認(rèn)知和社交功能以及精神心理狀態(tài)。

綜上，舍曲林+ 認(rèn)知行為療法對(duì)于提升PPD產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量、認(rèn)知能力，改善心理狀態(tài)、精神狀態(tài)以及社交功能等方面都有顯著的效果，值得運(yùn)用。