小兒上肢骨折手術行艾司氯胺酮復合臂叢神經阻滯的效果

文/候愛紅，許利學，陳守艷

上肢骨折是臨床最普遍的一種疾病，對其進行外科手術處理是目前最主要的方法[1]。小兒上肢骨折會因骨折引起劇烈的疼痛，因此，正確的止痛方法是確保手術成功進行的前提。在外科治療時，選擇一種行之有效的麻醉方法是非常關鍵的，因為小兒的神經系統和身體的器官還沒有發育完全，對疼痛不會表達，在手術的時候，患兒不能夠忍受任何的不適和痛苦，這大大地增加了麻醉風險和困難[2]。臂叢神經阻滯是上肢骨折手術治療中常用的一種方法，由于其操作簡單、對呼吸及循環系統無明顯的干擾且鎮痛效果好，被病人、家屬及醫護工作者普遍認可。不過經過一段時間的臨床觀察，發現其在麻醉的時候很容易出現阻滯不全的現象，從而會對手術的順利進行造成一定的影響[3]。艾司氯胺酮是一種新型的國產麻醉藥物，對手性環已酮類化合物具有良好的鎮痛與麻醉作用，在麻醉誘導和維持中得到了廣泛使用[4]。近年來，艾司氯胺酮復合臂叢神經阻滯已成為越來越多醫院的研究熱點。對此，本文將 “艾司氯胺酮復合臂叢神經阻滯” 進行上肢骨折患兒的手術麻醉分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年6 月至2022 年12 月我院小兒上肢骨折患者80 例，隨機分成：對照組、觀察組。組間資料對比后，見：P＞0.05，符合研究所需。具體如表1。

表1 資料比較[n(%)；±s]

表1 資料比較[n(%)；±s]

組別 例數（n） 女性 男性 年齡范圍（歲） 平均年齡（歲）對照組 40 20（50.00） 20（50.00） 2-11 5.26±0.36觀察組 40 19（47.50） 21（52.50） 2-12 5.31±0.35 x2/t 0.050 - 0.015 P 0.823 - 0.625

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）經診斷為上肢骨折；（2）患兒家屬知情、簽字；（3）ASA 分級I～II 級。

排除標準：（1）不符合手術指征的患兒；（2）對麻醉不耐受的患兒；（3）對本研究所使用的麻醉藥物過敏者。

1.3 方法（麻醉方法：須有麻醉用藥劑量)

術前囑托家屬讓患兒常規禁食8h，入室后行心電監護，進行基礎麻醉。對照組為七氟烷（廠家：魯南貝特制藥有限公司劑量；批號：H20080681）吸入麻醉給予8%待患兒入睡后調至2%～4%之間，觀察組為靜脈麻醉藥艾司氯胺酮（廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司 ；規格：2ml ∶50mg；批號:221129BL）給予0.5～1mg/kg，若患兒體動可追加艾司氯胺酮0.5～1mg/kg。并給予阿托品（廠家：天津金藥藥業有限公司；規格：1ml:0.5mg； 批號:H12020382）0.01mg/kg，咪達唑侖（廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；規格：2ml ∶2mg ；批號：31F010512）0.05mg/kg。待達到麻醉狀態，兩組均行臂叢神經阻滯麻醉，墊高患兒肩部，保持頭部后仰的平臥姿勢，即可進行臂叢神經阻滯并給予1%利多卡因（廠家：湖南科倫制藥有限公司；規格：5ml:0.1g； 批號：R22111601 ）+0.25%羅哌卡因（廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；規格： 10ml:100mg ；批號： H20103636）劑量為0.5ml/kg。手術結束后停止用藥，觀察無異常后即可將患兒送至麻醉蘇醒室。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組的體征情況（HR、SPO2、RR），時間段選擇手術開始即刻、手術5min、手術30min、手術結束時。

（2）觀察兩組的疼痛評分，利用VAS 量表評價（0～10 分，0 分不疼,1～3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10 分重度疼痛），時間段同上。

（3）記錄兩組術后的不良反應，如呼吸抑制、躁動、惡心嘔吐等，計算總發生率（發生例數/總例數）。

1.5 統計學方法

應用統計學軟件SPSS22.0 對資料進行分析處理，計量資料（±s）與計數資料（%），分別應用t、x2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的體征情況

觀察組手術開始即刻、手術5min、手術30min、手術結束時的HR、RR 低于對照組，SPO2高于對照組（P＜0.05）；單組相比，觀察組的指標更加穩定（P＞0.05）。詳情如表2。

表2 兩組的體征情況（±s）

表2 兩組的體征情況（±s）

注：與麻醉前相比：*P＞0.05。

體征指標 對照組（n=40） 觀察組（n=40） t P HR（次/min） 麻醉前 102.52±8.15 102.45±8.22 0.012 0.321手術開始即刻 113.25±13.25 98.52±8.52* 8.154 0.000手術5min 111.12±12.50 98.45±8.25* 9.254 0.000手術30min 105.52±13.52 98.62±8.12* 10.254 0.000手術結束時 114.52±15.26 99.12±8.41* 9.862 0.000 SPO2（%）麻醉前 98.25±0.56 98.41±0.55 0.026 0.485手術開始即刻 97.12±1.20 99.05±0.51* 9.562 0.000手術5min 97.36±1.25 98.59±0.52* 8.451 0.000手術30min 96.45±1.20 97.95±0.26* 9.265 0.000手術結束時 95.45±1.36 98.05±0.24* 8.071 0.000 RR（次/min）麻醉前 22.53±1.55 22.12±1.65 0.154 0.326手術開始即刻 23.05±0.52 22.12±1.05* 9.586 0.000手術5min 24.15±0.62 21.98±1.12* 8.454 0.000手術30min 25.45±0.51 21.56±1.32* 9.781 0.000手術結束時 24.80±0.26 22.05±1.47* 8.201 0.000

2.2 兩組的疼痛評分

觀察組手術開始即刻、手術5min、手術30min、手術結束時的VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。詳情如表3。

表3 兩組的疼痛評分（±s）

表3 兩組的疼痛評分（±s）

組別 例數（n） VAS 評分（分）麻醉前 手術開始即刻 手術5min 手術30min 手術結束時對照組 40 6.02±1.25 5.45±0.65 4.56±0.85 3.92±0.51 3.25±0.62觀察組 40 6.05±1.31 5.02±0.25 4.12±0.22 3.05±0.12 2.45±0.10 t-0.026 2.154 2.255 1.205 2.654 P-0.281 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術后的不良反應

觀察組的不良反應少于對照組（P＜0.05）。詳情如表4。

表4 兩組術后的不良反應[n(%)]

3 討論

受到兒童的年齡和身體機能等因素的影響，在開展小兒群體的手術治療時，其麻醉藥物與方法的選擇都尤為重要，應該要選擇對其生理干預小、麻醉效果佳、安全價值高、不造成體征大幅波動的麻醉藥與方法[5]。一般情況下，常規的麻醉都會有疼痛的感覺，很多患兒不能很好地配合手術，如果麻醉藥物使用過多，又會對中樞神經系統造成影響，從而引起心率和血壓的變化，同時也會引起臨床躁動現象[6-7]。

最近幾年，臂叢神經阻滯在上肢骨折外科治療中獲得了越來越多的肯定與支持[8]。臂叢神經是靠近脊神經的神經叢中的一個關鍵的組成部分，它由一種混合的纖維所組成，其中還包括了運動、感覺等在內的多種自主神經，它對手臂的運動和感覺都會產生很大的影響。臂叢神經阻滯就是將麻醉劑從病人的臂叢神經干附近注入，利用阻滯臂叢神經傳導來達到麻醉劑的目的[9]。這種方法使用方便，對人體各器官的損傷很少，因此，其阻滯作用也很好。然而，目前普遍采用的是肌間溝聯合腋路方式進行臂叢麻醉，且因兒童上肢骨折的特點，使其操作困難且耗時長，造成了尺神經在解剖學上沒有被徹底麻痹，引起了止血帶的反應和壓迫，給病人帶來了更強烈的疼痛與不適感，從而影響了手術的進行。上肢骨折患兒在接受臂叢神經阻滯的時候，可以選擇一些適用的輔助藥物，比如咪達唑侖、丙泊酚、七氟烷等。這三種藥物都具有相應的鎮靜和止痛效果，但是容易引起患兒的鎮靜過度和呼吸抑制，從而導致患兒的呼吸和循環系統受到抑制，延長了其的清醒時間。所以，尋求一種更安全、更高效的麻醉劑，對于降低小兒外科手術治療的危險性和疼痛具有重要的意義。

艾司氯胺酮是從氯胺酮中得到的一種新型右旋小分子化合物，其對NMDA 的親和力是左旋氯胺酮的3～4 倍，其止痛活性是左旋小分子化合物的2～2.5倍，其藥效部位及作用機理與左旋氯胺酮相似[10-11]。氯胺酮通過與 NMDA 受體上苯環己哌啶的非競爭結合，通過阻斷其上的 Glutamine 活化，降低其活性，起到麻痹、止痛的作用，并可通過與μ、δ 等受體的結合起到止痛、鎮痛的作用。艾司氯胺酮是一種新型的 NMDA 受體拮抗劑，具有較強的 NMDA 受體結合能力，能夠經鼻用藥后快速起效，并且具有較強的抗抑郁作用。

由于其不干擾血流動力學的穩定性，對呼吸系統沒有顯著的抑制作用，艾司氯胺酮適合于急診麻醉與止痛，而且其使用方法多樣，適合于各種不同的急救場合。在本文中，觀察組上肢骨折患兒就采取的是艾司氯胺酮進行臂叢神經阻滯，相比于七氟烷麻醉的患者，觀察組的體征更加穩定，VAS評分更低，不良反應更少，提示艾司氯胺酮復合臂叢神經阻滯的效果與安全性均較好。

綜上，對于小兒上肢骨折而言，艾司氯胺酮復合臂叢神經阻滯的效果較好，值得肯定。