案例-問題驅動式健康教育對維持性血液透析患者自我管理、自我效能及并發癥預防效果的研究

張麗麗 肖虹 張珍珠

南平市第一醫院血液凈化中心，南平 353000

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)治療是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，是延長尿毒癥患者生命的過渡方法〔1〕。隨著醫療技術的進步，血液透析治療逐漸走進臨床視野，尤其對終末期腎臟疾病起到很大作用。國內相關研究表明，不遵醫囑、飲食不合理、透析不規律等行為對MHD患者疾病轉歸、生存質量及預后有非常大的影響〔2〕。因此，提高MHD患者血液透析相關知識、激發其主動改變生活方式與治療依從行為、提高自我管理能力，是臨床護理人員對MHD患者進行健康教育的目標。案例-問題驅動式教育由案例驅動式健康教育和問題驅動式健康教育構成。將案例驅動式健康教育應用于MHD，并在護理過程中注重體現患者的主體地位、護理人員的實踐技能和創新精神。使患者從知識的被灌輸者變成主動建構者，護理人員也從知識的傳授者與灌輸者變成意義建構的幫助者和促進者〔3〕。而問題驅動式健康教育通過以患者為主體、以護理人員的專業素養為起點、以問題為核心規劃健康教育內容，促進患者主動學習相關知識，提升自我管理能力，強化風險防控意識〔4〕。本文主要探討案例-問題驅動式健康教育對MHD患者自我管理、自我效能及并發癥預防的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年6月至2022年6月南平市第一醫院收治的MHD患者123例納入研究，按照不同健康教育方法將患者分為對照組(常規健康教育，56例)和觀察組(案例-問題驅動式健康教育，67例)。納入標準：①臨床資料完整；②符合“慢性腎臟病(透析)患者的心血管疾病診療指南解讀”中維持性血液透析治療指征〔5〕；③血液透析治療至少維持3個月，且每周2～3次；④患者同意參加本研究。排除標準：①有嚴重造血系統疾病和傳染病；②合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發癥；③合并惡性腫瘤和全身感染；④存在認知功能障礙和心理問題。其中對照組男34例，女22例，年齡45～77歲，平均(61.15±1.83)歲；觀察組男44例，女23例，年齡46～78歲，平均(60.29±2.47)歲。兩組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組：采取常規健康教育，向患者詳細介紹病情及血液透析相關知識和發病機制，告知患者定期血液透析的重要性，并對患者MHD知識水平進行評估，據此優化健康教育內容，此外還進行飲食指導、心理輔導、運動指導等。觀察組：在對照組的基礎上給予案例-問題驅動式健康教育，①經驗總結問題：選取8例透析時間超過20個月、無嚴重并發癥、自我管理能力評分大于等于64分的MHD患者，通過經驗交流，總結在血液透析期MHD患者自我管理中遇到或存在的問題，包括“MHD自我管理要點”“MHD自我護理影響因素”“MHD疲勞的調節措施”“MHD中睡眠質量的調節措施”“動靜脈瘺管理要點”等。根據經驗總結結果向本研究患者提問，患者仔細閱讀健康手冊，并根據自身經驗回答，評估患者回答結果，并給予補充，整個過程維持在30～40 min。②主題模擬教學：護理人員根據MHD患者對疾病的認知程度確定好場景模擬主題，在此基礎上進行模擬演示教學，時間保持在40～60 min。以“MHD患者治療期睡眠質量調節”為例，介紹MHD患者睡眠障礙現狀，引導患者分析其睡眠質量不好的影響因素。③案例驅動教育：根據MHD治療常見并發癥選取典型案例，內容包括“MHD醫院感染案例”“MHD高血壓案例”“MHD鈣磷代謝紊亂案例”“MHD內瘺閉塞案例”，向患者介紹典型病例的性別、年齡、合并基礎疾病、住院時間、透析時間、透析頻率、自我管理能力、藥物使用情況等基礎信息，指導患者歸納、總結MHD治療中發生醫院感染的風險因素，包括高齡、糖尿病、透析時間長、抗生素不合理使用、住院時間長、營養不良、自我管理能力水平低，并分析各因素作用機制。介紹MHD醫院感染預防和護理措施，包括感染風險評估與分級、局部按摩和熱敷、內瘺監測和管理等，并說明臨床感染防控護理配合要求。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組自我管理能力對比 患者自行使用血液透析患者自我管理量表〔6〕對護理前、護理2個月后的自我管理能力進行評估，該量表共計20個條目，4個維度，包括伙伴關系、問題解決、情緒處理、執行自我照護活動，采取4級評分法，包括從不、偶爾、經常、總是，對應分數1～4分，總分范圍為20～80分，分數越高則自我管理能力越強。

1.3.2兩組自我效能狀況對比 患者自行使用慢性病自我效能量表(Self-Efficacy for managing Chronic Disease 6-item scale，SECD6)〔7〕對護理前、護理2個月后的自我效能感進行評估，該量表共計6個條目，2個維度，前4個條目(疲乏乏力、疼痛管理、自信心、按醫囑服藥)為一個維度，后2個條目(控制水鹽、營養)為一個維度；每個條目分支為1～10分，1分表示完全沒有信心，10分表示有絕對的信心。總分為各項平均分，在1～10分之間，總分越高則自我效能水平越高。

1.3.3兩組負面情緒對比 患者自行采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)〔8〕、自我感覺負擔量表(Self perceived burden scale，SPBS)〔9〕對患者護理前、護理2個月后的負面情緒進行評估，采用4級評分法，標準為：“1”表示沒有或很少時間有出現癥狀；“2”表示有時有癥狀出現；“3”表示大部分時間有癥狀出現；“4”表示絕大部分或全部時間都有癥狀出現。標準分分界值為50分，其中輕度焦慮/負擔為50～59分，中度焦慮/負擔60～69分，重度焦慮/負擔為≥70分，分數越高則心理狀況越差。

1.3.4兩組并發癥預防情況對比 包括過敏反應、酸堿平衡失調、鈣磷代謝紊亂、腎性貧血等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組自我管理能力比較

與護理前相比較，兩組伙伴關系、問題解決、情緒處理、執行自我照護活動評分均升高，其中觀察組增長幅度更明顯，其護理2個月后的自我管理量表各項評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組自我管理能力比較(分，

2.2 兩組自我效能狀況比較

與護理前相比較，兩組SECD6評分均升高，且觀察組升高效果更顯著，觀察組護理2個月后SECD6評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SECD6評分比較(分，

2.3 兩組負面情緒比較

與護理前相比較，兩組SAS、SPBS評分均降低，且觀察組降低效果更明顯，觀察組護理2個月后負面情緒明顯減少，其SAS、SPBS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SAS、SPBS評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生次數明顯變少，其總發生率(2.99%)明顯低于對照組(14.29%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較〔n(%)〕

3 討論

李旭丹〔10〕通過對比常規護理組和早期護理干預組患者的并發癥發生情況和生活質量，發現早期護理干預明顯減少了MHD患者動靜脈內瘺的并發癥發生率，延長了內瘺的使用時間，且對治療后血栓形成、出血、血管瘤以及腫脹綜合征的預防具有較好的臨床效果。對于早期護理的開展是十分必要的，其中健康教育這一內容在早期護理干預中是最為重要的。

進行血液透析必須有良好的血管通路，無論是動靜脈內瘺還是中心靜脈置管，治療后均有引發感染出血的風險，嚴重可能引起血栓，為了有效避免這些并發癥，應該在治療過程中提高護理質量，重視患者的健康教育。王延玲等〔11〕選取72例MHD患者，隨機分為對照組和觀察組，分別給予常規護理干預和聚焦解決模式進行針對性健康教育的干預指導，并分別對干預前、干預后1、3、6個月患者的血液透析知識掌握水平及依從性進行測評，結果發現，干預后兩組患者對MHD相關知識的掌握水平和治療依從性均有顯著提高，且觀察組的提高幅度更加明顯。說明，以聚焦解決模式下的健康教育指導能有效增強MHD患者的自我管理能力，提高護理效果。

本研究結果顯示，與護理前相比較，兩組伙伴關系、問題解決、情緒處理、執行自我照護活動評分均有升高，其中觀察組增長幅度更明顯，其護理2個月后的自我管理量表各項評分均高于對照組，該結論與王延玲等〔11〕的研究結果相類似。進一步研究發現，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，該結果與吳曉英和黃靜〔10〕的研究結果相一致。結果提示，案例-問題驅動式健康教育能有效提高MHD患者的自我管理能力，并控制并發癥的發生。推測其原因可能是，案例-問題驅動式健康教育通過對患者提出疑問，指導患者進行思考和解決問題，并主動學習相關疾病知識，自我總結經驗和技能，以明確自身疾病情況，實現了健康教育早期護理干預的臨床應用，改善了慢性腎病、尿毒癥等治療效果。自我效能感是指個體在面對未知環境挑戰時，是否能采取適應性行為、感知或信念，一個相信自己能處理好各種事情的人，在生活中會變得更加積極主動，因此，自我效能感是一種用自信的眼光對待個體應對生活中各種壓力的能力〔12〕。本研究結果顯示與護理前相比較，兩組SECD6評分均升高，且觀察組升高效果更顯著，觀察組護理2個月后SECD6評分高于對照組。另一方面，與護理前相比較，兩組SAS、SPBS評分均有所降低，且觀察組降低效果更明顯，觀察組護理2個月后負面情緒明顯減少，其SAS、SPBS評分均低于對照組。說明案例-問題驅動式健康教育能提高患者的自信心，消除患者的負性情緒，改善患者的自我效能水平。

綜上，針對MHD患者應用案例-問題驅動式健康教育具有較滿意的臨床效果，能有效提升患者的自我管理能力，改善其自我效能水平，控制并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突