王艷鋒主任樞經推拿結合電針辨經治療肩關節周圍炎臨證經驗

謝琦瑤 袁冰倩 鄒令儀 王艷鋒

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學附屬岳陽醫院，湖南 岳陽 414021

肩關節周圍炎又稱肩周炎，國際上廣泛稱之為凍結肩，是指肩周軟組織(包括肩周肌、肌腱、滑囊和關節囊等)病變引起的以肩關節疼痛和活動功能障礙為特征的疾病[1]。其主要原因是滑膜囊的慢性炎癥和關節囊的纖維化[2]。根據流行病學統計，肩周炎的發病率在2%～5%[3]。隨著現代人生活方式、作息時間的改變以及人口老齡化的增長，普遍缺乏運動鍛煉，工作時間過久，肩周炎的發病率也在逐年上升。本病好發于50歲左右的中老年人，女性發病率較男性高，單側發病較多[4-5]。有研究顯示[6]，糖尿病患者的肩周炎發病率是未患糖尿病者的5倍，這可能與糖尿病損害微血管[7]，繼而發生微循環障礙，影響血液灌注，導致肌腱、滑囊、關節囊、關節軟骨等發生退變，引發肩周炎。肩周炎可分為急性期、慢性期、功能恢復期三個病程階段。第一階段(急性期)患者主要以患側肩部疼痛為主，入夜后疼痛感加重，患側肩周肌肉壓痛明顯。第二階段(慢性期)患者可感疼痛較前期緩解，前期疼痛明顯不敢活動而致此期功能活動受限明顯，患側抬手、穿衣、提物、梳頭等日常行為活動完成困難，影響生活質量與心情。第三階段(功能恢復期)患者患肩不痛或疼痛不明顯，功能活動可基本正常，但病程日久者，患肩肌肉可發生萎縮。肩周炎雖然是自限性疾病，短則幾月，長則一兩年，癥狀就可自行緩解，但仍有50%～60%的患者的關節功能活動難以恢復正常，且易影響患者身心健康，產生情緒低下、抑郁等不良心理影響。在影像學表現上，X線檢查可無明顯異常，可排除骨性病變，MRI檢查可有關節囊積液、肩關節韌帶增厚等表現。目前西醫治療肩周炎的方法主要有口服止痛消炎藥物、關節鏡手術等治療手段，但長期口服西藥對人體副作用較大，影響胃腸及肝腎功能，而手術費用昂貴，不易被患者所接受。中醫治療肩周炎的方法主要有中藥口服、中藥外用、小針刀、針灸、推拿等，其副作用較小，療效佳，費用低，易被患者所接受。

王艷鋒主任醫師是湖南省岳陽市中醫醫院頸肩腰腿痛二科科主任，碩士研究生導師，有著二十余年的針灸推拿臨床經驗，擅長治療關節脊柱相關疼痛性疾病。筆者通過跟師學習，總結王艷鋒主任運用樞經推拿結合電針辨經分型治療肩周炎的臨床經驗，現介紹如下。

1 病因病機

肩周炎可歸屬于肩痛范疇，古人對肩部疼痛相關疾病有一定認識，古籍中已有“肩似脫”“肩痛”“肩不舉”等類似記載。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”[8]147中醫學將風、寒、濕等外感邪氣引發的疼痛稱為痹證。王清任所著《醫林改錯》將肩痛歸為痹病[9]，故稱之為“肩痹”。 由于此病多發于50歲左右中老年人，又稱為“五十肩”，古時亦有“漏肩風”“肩凝癥”之稱。中醫學將肩痹的病因分內外二因，內因：一是機體稟賦不足，素體虧虛。腎藏先天之本，腎精不足，正氣虛損，素體虛弱，后天失于調理，肌肉腠理疏松，衛外不固，易感外邪，外邪侵于肩部關節經絡，邪氣阻滯，氣血運行不暢而致本病。二是年事漸高，肝腎精虧，氣血不榮，筋脈失養。肝在體合筋，主藏血，肝腎虧虛，血虛不榮，筋脈失養，腎主骨生髓，年高腎精虧少，生髓之力減弱，髓少無法滋養骨骼，而致骨節疏馳，不榮則痛。外因：外感風寒濕邪，經絡受阻。因久吹冷氣，露肩過久，冒受風邪，或久處濕地，涉水過久，使風寒濕邪乘虛侵犯機體，邪氣留著肩部，阻滯關節筋脈，不通則痛。本病病機主要為肩部經脈氣血虧虛，失于濡養或肩部經脈氣血留滯不通。

2 樞經推拿理論探討

“樞經學說”源于《黃帝內經》中的“開闔樞”理論[10]。《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”[8]28“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”[8]28“樞”在古文中釋義為戶樞，門軸之義，古有“流水不腐，戶樞不蠹，動也，形氣亦然”之言，指出“樞”轉動之含義[11]。《黃帝內經》首次將“樞”之含義引入到經絡中[11]，“樞經”即為手足少陽、少陰經，強調了少陽、少陰經的樞紐作用，樞轉表里之氣，主出入之間，樞轉人體氣血陰陽。少陽為樞，調節陽氣，樞轉陽明、太陽之氣[12]。經絡中的臟腑隸屬于經絡范疇，故臟腑的作用功能與經絡相一致。手少陽三焦經，三焦通行腎精所化生之元氣，激發機體臟腑功能活動，氣能行津，三焦亦可運行津液，通調水道。足少陽膽經，是主骨所生病者，膽經可治骨節病，膽亦可條暢氣機，運行周身氣機。少陰為樞，樞轉人體陰陽[12]。手少陰心經，心為五臟六腑之大主，主血，奉心化赤，調控血液運行，濡養臟腑，發揮正常生理功能，心主火，心火下行，資助腎陽。足少陰腎經，主藏精，精化氣，精足氣盛則機體旺盛，腎生骨髓，髓以養骨，腎精充足則骨骼強健，腎主水，腎水上濟，滋養心陰。從一身之火論，有君火與相火，心者，君主之官，主君火，肝腎主相火，皆可溫通臟腑經絡。從五行論，心屬火，為陽中之太陽，主人體功能活動，乃生之本；腎屬水，為陰中之太陰，藏先天之精，為先天之本，故心腎乃人體臟腑陰陽之根本，對臟腑功能起決定性作用。從經絡學討論，少陽為相火，少陰為君火，火主生發，少陽、少陰經可溫煦肢體經絡，暢達氣機。

樞經推拿是源于經典，發展于現代的一種新理念[10]，它從古代“樞經”學說理念中引申出來。“樞經”可樞調陰陽、樞暢氣機、樞通血脈、樞和氣血[10]。《靈樞·經脈》曰：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”[13]85由此可見經絡治病的重要地位。樞經推拿治療肩周炎，選取樞經部分手少陰經、手少陽經，因同名經相通，此兩經，循行時過肩部，“心手少陰之脈……下出腋下……”[13]99“三焦手少陽之脈……循臑外上肩”[13]100，正所謂經絡所過，主治所及，取其醫治肩部疾病的近治功效。足少陽經從頭走足，經絡過肩，“膽足少陽之脈……至肩上”[13]113，且膽經主骨所生病。肩周炎歸屬痹病，《醫宗必讀·心腹諸痛》曰：“通則不痛，痛則不通。”[14]《醫宗金鑒》曰：“傷損之證，血虛作痛。”[15]中醫認為疼痛多為不榮則痛或不通則痛。正所謂血氣不和，百病乃變化而生，樞經推拿可以幫助肩周炎患者疏通經絡，調和氣血。研究[16]表明樞經推拿可以抑制免疫炎癥反應，從而達到鎮痛效應。

3 樞經推拿結合電針辨經治療肩周炎

中醫臨床目前將肩周炎的經絡辨證主要分為4種類型：手太陰經型，特征：以患肢肩臂前側、內側面疼痛為主，患肢后伸時痛感明顯；手陽明經型，特征：以患肢肩前側痛感明顯，患肢外展時痛感加重；手少陽經型，特征：以患肢肩外側痛感顯著，患肢外展時痛感加劇；手太陽經型，特征：以患肢肩臂后側疼痛明顯，患肢內收時加重[17]。

根據樞經學說，行經肩部的經絡與肩關節局部結合五輸穴“井滎輸經合”之中的“輸主體重節痛”[18]及絡穴遠端取穴辨經推拿。

早在1979年，肩周炎已被世界衛生組織列為針灸適宜病種，針灸治療中的電針有著明確的鎮痛消炎作用[19-20]。肩周炎主穴選用：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴。手太陰經型加用尺澤、孔最、列缺等穴(肩髃與肩貞、肩髎與孔最、肩前與尺澤各接一組電針)。手陽明經型加用肩井、曲池、合谷、三間等穴(肩髃與肩貞、肩井與肩髎、肩前與合谷、曲池與三間各接一組電針)。手少陽經型加用清冷淵、中渚、外關等穴(肩髃與肩貞、肩髎與外關、清冷淵與中渚各接一組電針)。手太陽經型加用天宗、養老、后溪等穴(肩髃與肩貞、肩髎與天宗、養老與后溪各接一組電針)。電針儀頻率0.2 hz，連續波，時間30 min，日1次。

4 醫案舉例

按：患者59歲，為中老年女性，日常勞作較多，是肩周炎的易發人群。患者右肩關節疼痛，外展時加重，肩前側壓痛明顯，辨經為手陽明經型，故針刺治療時加用手陽明經穴位曲池、合谷、三間以疏經通絡止痛。肩髃、肩前屬于肩三針穴位，主治肩痛不舉，上肢不遂[21]。肩髎為樞經手少陽三焦經穴位，樞轉阻滯之氣機，行氣活血。肩井穴為樞經足少陽膽經腧穴，是此經行至肩部唯一穴位。《甲乙經》曰：“手(足)少陽、陽維之會。”[22]肩井穴是手少陽經、足少陽經、陽維脈交會穴，調節陽氣，同時此穴亦位處于肩部壓痛處，足少陽經腧穴樞轉肩部不暢之氣機，行氣通絡活血。樞經推拿選取手陽明經、手少陽經、手少陰經，推拿手陽明經以疏通本經經絡氣血，防治肌肉萎縮。“樞”統“開闔”[10]，陽明主里為闔，少陽介于表里之間為樞，樞轉陽氣；少陰為樞，樞轉人體氣血陰陽。推拿少陽、少陰經以樞暢陽明經閉阻之氣機，樞通陰陽，樞和氣血。

5 小結

肩關節周圍炎的治療目前臨床上更傾向于保守治療，針灸推拿在治療肩周炎方面易于被患者接受。樞經推拿正是從《黃帝內經》的“開闔樞”理論中提煉并與推拿進一步結合而成，是古籍理論與現代理念的融合。樞經推拿可從整體辨經論治對肩痹以樞暢氣機、樞通血脈，達到通則不痛、榮則不痛的治療效果，而普通推拿僅重視局部肌肉緩解放松，無法顧及整體。王艷鋒主任應用樞經推拿結合電針辨經為治療肩周炎患者疼痛及功能障礙提供新的診療思路。