中醫藥促進腰椎間盤突出后重吸收作用的研究進展

張晶博 王想福 孫鳳岐 石瑞芳 陳偉國 趙 恒 丁艷芳 王薛濤 羅科偉 任 毅

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)可引發腰痛及下肢坐骨神經放射痛，LDH的發生與纖維環破裂、髓核突出及神經纖維刺激有關，已影響到全球2%～3%的人群，給人們的正常工作生活帶來了不利影響[1]。針對LDH的治療，有些患者通過保守治療可有效緩解臨床癥狀，而有些患者經保守治療無效或癥狀加重時則需手術治療。腰椎間盤突出后的重吸收現象是由Guinto首次于1984年通過對LDH患者的CT隨訪時發現[2]。腰椎間盤突出后的重吸收是指LDH患者未經手術治療、化學融核、椎間盤鏡髓核切除術等治療而發生的突出髓核組織自發變小或消失的現象。隨著醫學影像學的快速發展，有關腰椎間盤突出后重吸收現象的報道日益增多，近些年通過對其發生機制、臨床特點、治療方法的不斷深入研究，發現中醫療法對腰椎間盤突出后的重吸收起到促進作用。本文就近些年有關中醫藥促進腰椎間盤突出后重吸收的相關文獻研究結果作一綜述，闡明重吸收的作用機制，為中醫藥保守治療LDH提供更加準確的理論依據。

1 腰椎間盤突出后重吸收現象的臨床報道

近年來，隨著MRI及CT影像技術的快速發展及廣泛應用，大量的臨床研究報道提出突出的椎間盤組織會發生重吸收現象，并且部分LDH患者經保守治療后其癥狀可以得到明顯改善。現將臨床有關腰椎間盤突出后重吸收現象的報道如下。沈學強等[3]通過對116例非手術治療的LDH患者的回顧性分析，發現重吸收45例，非重吸收71例，且重吸收患者的臨床癥狀明顯改善，說明保守治療對突出椎間盤組織的重吸收具有促進作用，是治療LDH的重要手段。同時，還有學者針對更加嚴重的LDH患者進行保守治療，也發現了突出椎間盤組織重吸收現象。孟繁奇等[4]對1例L4/5巨大型腰椎間盤脫出伴左側神經根壓迫的LDH患者行保守治療8個月，后經MRI復查發現L4～5脫出部分消失。馬智佳等[5]也對35例經保守治療的巨大型LDH患者進行1年以上的隨訪，得出LDH患者的突出率為(85.05±15.06)%，吸收率為(34.61±41.08)%，結果證明巨大型LDH患者經保守治療可發生椎間盤重吸收現象。臨床上關于突出椎間盤組織重吸收的報道日益增多，都在一定層面上反映了保守治療不僅可有效緩解LDH患者的臨床癥狀，還對突出椎間盤組織重吸收起到積極作用，是治療LDH的首要選擇。

2 腰椎間盤突出后重吸收的相關機制

由于腰椎間盤突出后重吸收的機制相對復雜，目前尚未形成完整性總結，但臨床上普遍認同其發生機制與血管生長因素、炎性反應、組織脫水及細胞凋亡等因素相關。

2.1 血管生長因素 正常的椎間盤組織內并無血管結構，其主要依靠軟骨終板和纖維環提供營養。當在外力或其他因素作用下，致使后縱韌帶發生破裂，突出椎間盤組織就會進入硬膜外腔，新生血管進入其邊緣，此現象被稱為突出椎間盤組織的血管化。在血管化過程中可引起炎性細胞例如巨噬細胞的浸潤，通過炎性細胞的吞噬作用，促使突出椎間盤組織發生縮小或消失[6]。張晗祥等[7]經實驗發現通過對血管內皮細胞生長因子、基質細胞衍生因子1等特定因子表達的上調，可促使新生血管進入突出的椎間盤組織內，進而使突出椎間盤組織的內部環境發生改變，最終發生重吸收。這是由于炎癥反應和新生血管作用，致使椎間盤組織發生酶降解和吞噬作用，即自身免疫系統將突出的椎間盤組織識別為椎體硬膜外間隙的“外來物”，致使椎間盤組織新生血管形成，并被巨噬細胞、粒細胞和淋巴細胞等炎性細胞浸潤，進而發生突出椎間盤組織的重吸收[8]。由此可見，血管化因素在突出椎間盤組織重吸收過程中扮演著重要角色，椎間盤組織突出越嚴重，所接觸的血運越多，重吸收現象越顯著，血管化因素是突出椎間盤組織發生重吸收不可忽略的因素之一。

2.2 炎性反應 LDH引發的炎性反應是導致腰腿疼痛的主要原因，炎性反應可誘導單核巨噬細胞等炎性細胞的浸潤，巨噬細胞可吞噬椎間盤的突出組織，使其變小或消失，因此炎性細胞浸潤和單核巨噬細胞是引起突出椎間盤組織重吸收的重要因素[9]。Arai等[10]通過對49例突出椎間盤組織進行病理學和免疫學檢查，發現在27個椎間盤邊緣可見炎性細胞浸潤，炎癥細胞浸潤區域的免疫組織學染色顯示存在T細胞和巨噬細胞，這表明這種細胞浸潤來源于T細胞和吞噬細胞，突出椎間盤組織的重吸收可能是這些細胞的吞噬活動所致。此外，TNF-α的表達也可以指導突出椎間盤組織重吸收。TNF-α是一種致炎因子，其升高可引發炎性反應，繼而加速椎間盤的退變，但同時炎性反應又可吸引大量的單核巨噬細胞轉移到突出組織中，吞噬更多突出物的組織碎片，最終發生重吸收現象[11]。對于LDH來說，炎性反應是一把“雙刃劍”既是LDH腰腿疼痛的誘發因素，又是促進突出椎間盤組織的重吸收影響因素，因此臨床醫生可以利用這一特性，以便更好地治療LDH。

2.4 細胞凋亡和信號通路 細胞凋亡意為維持內環境穩定，由基因控制的細胞自主的、有序的死亡。由于髓核是由纖維環包裹的密閉組織，不與外周血管接觸，當椎間盤發生變性時，髓核組織就丟失了營養供給，通過自身分泌或旁分泌產生與凋亡相關的因子，誘導細胞凋亡，細胞凋亡可能會加速細胞外基質的降解，進而促發突出椎間盤組織重吸收[16]。GUO等[17]通過研究發現椎間盤的退變與P38MAPK信號通路緊密相關，認為P38MAPK信號通路可調控突出髓核組織的細胞凋亡，對突出椎間盤的重吸收產生重要影響。Xie等[18]研究還發現TNF-α通過激活FAS/FASL信號通路，從而調控髓核細胞的凋亡，影響膠原蛋白、蛋白聚糖在髓核細胞外的基質合成，最終發生突出椎間盤組織的重吸收。NF-κB信號通路作為一類調控細胞免疫、炎癥、生長、凋亡的信號通路，當其被激活時，可誘導基質淋巴細胞、巨噬細胞加速在突出椎間盤組織中的聚集并影響重吸收[19]。細胞凋亡和信號通路都參與了突出椎間盤組織重吸收的過程，二者與重吸收的發生密切相關。

3 腰椎間盤突出后重吸收的影響因素

近些年，國內外專家學者通過對腰椎間盤突出后重吸收現象的深入研究，發現年齡、LDH發病時間、突出程度等可能是影響腰椎間盤突出后重吸收效果的重要因素。

3.1 重吸收與年齡的關系 雖然臨床上目前沒有確切的證據表明突出椎間盤組織的重吸收與年齡具有必然關系，但因為老年患者椎間盤組織的纖維化改變，致使椎間盤質地變干、變硬，不利于突出椎間盤組織的重吸收，所以更多學者普遍認為青壯年發生突出椎間盤組織重吸收的概率要高于中老年人。Kesikburun等[20]通過臨床調查發現，發生突出椎間盤組織部分重吸收的LDH患者平均年齡為(54.6±14.0)歲，而發生完全重吸收的LDH患者平均年齡為(48.3±10.1)歲，表明年齡小的患者重吸收效果優于年齡大的。GHAFFARI等[21]經臨床研究，得出了年齡為41～50歲LDH患者比老年患者更易發生突出椎間盤組織的重吸收，并且還發現男性患者的重吸收率高于女性患者。同時，ELKHOLY等[22]的臨床研究結果同樣表明，小于50歲的成年患者的突出椎間盤組織的重吸收率高于老年患者。年齡與突出椎間盤組織重吸收效果呈負相關，年齡越小越易發生重吸收現象，分析其原因，當發生椎間盤突出后，通過脫水治療可使突出的椎間盤組織脫水變小，而年輕患者的椎間盤組織含水量更高、更富有彈性，更容易發生重吸收現象。因此在臨床治療LDH時應根據患者的不同年齡節段選擇個體化的治療方案，依據患者的實際情況挑選最佳的治療方法，以達到緩解患者痛苦，治愈疾病的目的。

3.2 重吸收與發病時間的關系 通過對既往國內外有關突出椎間盤組織重吸收的相關文獻的研究分析，發現突出椎間盤組織的重吸收與發病時間具有相關性。認為LDH發病初期即前6個月為突出椎間盤發生重吸收的活躍期，發生縮小或完全重吸收的時間段約為2～12個月[23]。劉錦濤等[24]通過對55例接近完全重吸收的巨大破裂型LDH患者的臨床及影像學資料的回顧性分析，發現LDH發病6個月至1年是發生突出椎間盤組織重吸收的黃金時段。俞鵬飛等[25]基于突出椎間盤組織重吸收機理與長時間的臨床觀察，也認為病程小于1年者重吸收效果更加顯著。雖然目前對于突出椎間盤組織發生重吸收現象的時間段劃分暫無統一標準，但可以總的歸納為LDH的急性發作期后的2～12個月，大部分患者經規范化保守治療后臨床癥狀可以得到有效改善，部分患者會發生重吸收現象，顯著性重吸收現象多發生在急性發作期后6個月內，而6個月后重吸收現象的進程逐漸變緩。

3.3 重吸收與LDH突出程度的關系 臨床研究證明，突出椎間盤組織的重吸收與LDH突出程度有關。因為當髓核突破后縱韌帶接觸硬膜外血供時會發生突出椎間盤組織的血管化，突出髓核中血管內皮細胞生長因子(VEGF)可誘導新生血管從突出髓核邊緣長入，為重吸收創造條件。戴宇祥等[26]基于內容分析法，分析出椎管面積與突出椎間盤組織重吸收呈正相關，即突出面積越大，越易發生重吸收，且以橢圓形椎管吸收效果最好。馬智佳等[27]對409例行保守治療巨大型LDH患者的回訪調查，也得出突出椎間盤組織到椎管中的百分比越大，重吸收效果越顯著。同時，Oktay等[28]通過分析862例LDH患者的臨床資料，發現以游離型LDH發生重吸收的病例數最多。由此可以得出，腰椎間盤突出程度越大，所接觸的硬膜外血供越多，重吸收的效果也就越顯著。換而言之，髓核是否突破后縱韌帶是影響突出物重吸收效果的重要因素。

4 中醫藥療法對腰椎間盤突出后重吸收的作用

LDH在中醫古籍中并無記載，依據其臨床表現，可歸屬于中醫學“腰痛”“痹證”“腰腿痛”的范疇。中醫認為LDH的發病病機為腎虛為本，外感為標。素體腎精虧虛，筋脈失于濡養，不榮則痛；跌撲損傷、外感風寒濕熱之邪，氣血運行不暢，不通則痛。對于腰椎間盤突出后的重吸收現象，中醫認為“痰飲”“水濕”“血瘀”在本病的治療中尤其重要，運用益氣利水、逐痰通絡、消髓化核之法可促進突出椎間盤組織的重吸收，中藥、針灸、推拿等中醫特色療法在其中也發揮著積極作用[29]。

4.1 中藥方劑 中醫治療疾病所遵循的四診合參、整體觀念、辨證論治的理念對促進LDH后重吸收具有重要指導意義。仇湘中認為肝虛絡痹是LDH的辨證要點，運用“補肝健腰”方，旨在促進機體自身免疫及炎性吞噬反應的發生，進而使突出的腰椎間盤發生重吸收[30]。周猷等[31]對1例LDH患者給予口服脊柱Ⅱ號方加減治療，后經MRI復查突出椎間盤組織縮小。高鋒等[32]基于“絡病理論”重用黃芪治療破裂型LDH，患者的臨床癥狀不僅得到明顯改善，并且突出椎間盤也發生了重吸收現象。重用黃芪體現了“益氣活血通絡止痛”的理念，因此黃芪是治療LDH急性期的重要中藥。黃芪的主要成分是黃芪甲苷，其對因為缺氧所導致的細胞損傷具有減輕作用，當其激活自噬信號通路后，會促使缺氧損傷后內皮細胞血管的再生，為突出椎間盤組織的重吸收創造條件[33]。中藥作為中醫治療疾病的重要手段，其在減輕甚至消除LDH的臨床癥狀方面效果顯著，活血化瘀藥通過改善椎間盤組織周圍的血供，促進新生血管的產生，進而觸發血管化過程；利水消腫藥可使腫脹的椎間盤組織脫水，進而減輕椎間盤對周圍血管神經的壓力，緩解LDH的臨床癥狀，所以，中藥是治療LDH必不可少的方法之一。

4.2 針灸治療 針灸作為中醫學的特色治病方法，在治療LDH上具有獨特的優勢。針灸通過通經脈，調氣血，使陰陽歸于相對平衡，臟腑功能趨于調和，從而達到防治疾病的目的。還涵等[34]運用頭皮針、體針、腕踝針治療1例LDH，經規范保守治療半年后，行腰椎MRI復查顯示：L4/5突出椎間盤組織發生自發性重吸收。孫博文等[35]研究發現在常規腰背肌功能鍛煉的基礎上聯合烙灸療法提高后縱韌帶破裂型LDH患者髓核重吸收的療效要高于單純應用常規治療者，即41.67%∶16.67% (P<0.05)，說明腰背肌功能鍛煉聯合烙灸療法對突出髓核的重吸收具有促進作用，為臨床上保守治療LDH提供新的治療選擇。此外，吳海飛等[36]利用針刺聯合中藥治療1例LDH，治療3月后不僅患者疼痛感減輕，而且MRI復查提示突出椎間盤組織發生明顯的重吸收。針灸具有操作方便、療效好、副作用小等優勢，其通過改善突出物周圍的血液循環，進而減輕局部組織的充血水腫，減輕對神經根的壓迫刺激，使患者的臨床癥狀得到改善，也對突出椎間盤組織的重吸收起到積極作用，值得在臨床上推廣應用。

4.3 推拿療法 推拿療法通過平衡腰部兩側肌肉應力及調整小關節，以改善突出的椎間盤組織與神經根關系，促進突出的椎間盤組織的重吸收[37]。畢是昊等[38]運用三維平衡正脊技術治療95例LDH患者，通過對治療后患者臨床資料及MRI表現的回訪，發現最終有32例患者發生突出椎間盤組織的重吸收，占總人數的33.7%，說明三維平衡正脊技術是治療LDH的有效手段，可以促進突出椎間盤組織的重吸收。柳小林等[39]研究以脊柱定點旋轉復位法為主的綜合療法對突出椎間盤組織重吸收的作用，通過對3例患者治療后的核磁復查，發現所有患者不僅臨床癥狀得到改善，而且所有患者的突出椎間盤組織全部消失，證明推拿手法治療LDH不僅便捷安全，而且療效顯著。分析其機制，推拿療法主要是通過生物力學作用來直接糾正“筋出槽、骨錯縫”以達到理筋整復、滑利關節的目的，具有消腫止痛、改善局部血液循環、消除神經根周圍的水腫粘連的功效，通過對炎性因子表達的調節進而促進突出椎間盤組織的重吸收。

5 討論

LDH已成為臨床上的多發病，嚴重影響患者的生活質量，患者迫切需求安全可靠的治療方法。經多方研究證明，保守治療不僅可以有效緩解臨床癥狀，還可以促進突出椎間盤的重吸收，為臨床治療LDH提供了新的診療思路。自1984年以來，國內外對突出椎間盤的重吸收現象已進行了將近40年的研究，從重吸收影像學上的發現，到對重吸收影響因素的研究和對重吸收機制的深入挖掘，再到對治療方法的探索和藥理研究，總體呈現由整體到細微，逐漸精確化。并且這些研究都獲得了相當豐富的成果，對LDH的治療起到了指導性作用。隨著中醫學的發展，中醫療法對重吸收的影響作用也愈加清晰，對中醫療法如何作用重吸收的機制研究也愈加深入，如：中藥內服，可使其藥理作用在機體內得以發揮，不僅減輕患者的臨床癥狀，還為椎間盤的重吸收提供了必要條件；針灸療法改善局部血液循環，緩解神經根壓迫刺激，為促進椎間盤的重吸收提供了更多的可能；推拿療法直接作用于患病部位，使治療功效充分發揮，不僅可以緩解腰部疼痛及減輕局部水腫黏連，還可對椎間盤的重吸收產生積極作用。中醫療法對促進突出椎間盤組織重吸收的有效性已經得到充分的證實，今后將現代醫學與中醫學的有機結合將會成為一個新的焦點。

但目前的研究還存在不足，比如對于中藥引起重吸收現象的相關因子調控機制的研究缺乏全面性的總結，對突出椎間盤的重吸收的發生機制的認知尚不全面，對于何種類型LDH更適宜通過保守治療以達到椎間盤重吸收的目的尚無統一標準，在明確椎間盤突出后重吸收的發生機制之后，如何有效地激活該機制，這些問題都是今后重點研究的方向，需要通過實驗研究來進一步探索。椎間盤突出后重吸收現象加深了醫務工作者對LDH的認知，也為臨床治療LDH提供了新的啟迪與思考，未來更應注重發展中醫事業，充分發揮中醫優勢，將中醫的多個療法進行科學配合，制定更加規范、完整及高效的綜合治療方案，為LDH患者創造更多的福音，相信在眾多中醫學者的共同努力下，未來不僅LDH的治療思路愈加廣泛，而且中醫學的發展也將會迎來質的飛躍。