我國農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)與任務(wù)

張慧, 范明寬, 劉玉舒, 伊赫亞, 李光琳

1.中國疾病預(yù)防控制中心,北京 102206;2.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì),北京 100062

結(jié)核病以肺結(jié)核為主,是嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一。我國是全球第三大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家,2022年估計(jì)新發(fā)結(jié)核病患者為74.8萬,占全球新發(fā)患者的7.1%[1]。黨和政府高度重視結(jié)核病防治工作,自2001年以來,國務(wù)院連續(xù)印發(fā)了《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》和《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》, 2019年,國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委和教育部等八部委聯(lián)合印發(fā)了《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022年)》。中央財(cái)政對(duì)結(jié)核病防治專項(xiàng)資金投入逐年增加,從2001年的4 000萬元增加到2022年的12.65億元。在防治策略方面,陸續(xù)在全國推行世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的直接面視下短程治療策略、遏制結(jié)核病策略和終止結(jié)核病流行策略。經(jīng)過不懈努力,我國結(jié)核病防治工作取得顯著成效,發(fā)病率從2001年的104/10萬下降到2022年的52/10萬[2],死亡率保持在較低水平。我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)主要在農(nóng)村地區(qū),在我國每年報(bào)告的肺結(jié)核患者中,農(nóng)民患者約占65%[3],農(nóng)村地區(qū)是我國結(jié)核病防治的重點(diǎn)地區(qū),結(jié)核病是制約農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大疾病之一。

1 農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病疫情依然較重

結(jié)核潛伏感染人群是一個(gè)龐大的潛在結(jié)核病患者庫。我國農(nóng)村地區(qū)結(jié)核潛伏感染率較高。Gao, L.等[4]在我國湖南湘潭、甘肅隴西、江蘇丹陽和河南中牟四個(gè)農(nóng)村地區(qū)開展的調(diào)查結(jié)果顯示,5歲及以上人群的結(jié)核潛伏感染率為13%～20%。農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率、患病率和死亡率均較城鎮(zhèn)地區(qū)高。張燦有等[5]2013—2015年在全國東、中、西部10個(gè)省(市、自治區(qū))的10個(gè)縣(區(qū))的27個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))開展的隊(duì)列研究結(jié)果顯示,居住地為農(nóng)村是結(jié)核病患病的危險(xiǎn)因素,OR值(95%CI)為2.0(1.5～2.8),農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核的發(fā)病密度為501.3/10萬人年,遠(yuǎn)高于2015年全國結(jié)核病發(fā)病率65/10萬[6]。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核患病率為569/10萬,城鎮(zhèn)地區(qū)為307/10萬,約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.9倍[7]。我國死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示,2021年我國農(nóng)村結(jié)核病死亡率為1.88/10萬,約為城鎮(zhèn)的1.31倍[8]。

2 農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治存在的問題與挑戰(zhàn)

2.1 居民結(jié)核病防治知曉率低

提高居民的結(jié)核病知識(shí)水平可增強(qiáng)其對(duì)結(jié)核病癥狀的早期識(shí)別意識(shí),促進(jìn)其及時(shí)得到合適的衛(wèi)生服務(wù)[9],進(jìn)而減少結(jié)核病的傳播與流行。我國多地調(diào)查發(fā)現(xiàn),農(nóng)村地區(qū)居民的結(jié)核病防治信息知曉率低于城市居民。北京市2020年公眾結(jié)核病防治知識(shí)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查發(fā)現(xiàn),調(diào)查人群結(jié)核病核心知識(shí)總知曉率為81.53%,其中農(nóng)民為74.53%[10];上海市2016年調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)居民結(jié)核病知曉率53.38%,低于其城區(qū)居民的65.03%;在貴州省調(diào)查也得出同樣的結(jié)果[11]。其主要原因是農(nóng)村居民文化程度普遍較低,新媒體媒介接觸能力弱,數(shù)字鴻溝使其獲取健康信息更顯弱勢(shì)[12],對(duì)健康知識(shí)也缺乏正確地判斷和理解,制約了他們獲取結(jié)核病防治知識(shí)和技能。

2.2 患者早期發(fā)現(xiàn)難度大

早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,不僅有利于患者早期治療提高治療效果,同時(shí)對(duì)于減少結(jié)核病傳播具有重要的公共衛(wèi)生意義。從國內(nèi)一項(xiàng)涵蓋38 947名肺結(jié)核患者的Meta分析結(jié)果來看,居住地位于農(nóng)村地區(qū)是肺結(jié)核患者發(fā)生就診延誤和診斷延誤的重要危險(xiǎn)因素[13]。其主要原因一方面是相對(duì)城市地區(qū),我國農(nóng)村地區(qū)地廣人稀,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量少,服務(wù)半徑大,在距離上降低了可及性[14,15]。另一方面,我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相對(duì)較低[16],在結(jié)核病臨床診療、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)檢查結(jié)果判讀等方面知識(shí)和技能欠缺,在早期識(shí)別結(jié)核病上存在短板。

2.3 患者治療依從性低

結(jié)核病治療周期長(zhǎng),一般需要6～8個(gè)月,利福平耐藥患者周期更長(zhǎng),需要治療18～20個(gè)月,且大部分治療為門診治療[17]。肺結(jié)核主要經(jīng)呼吸道傳播,治療依從性低不僅會(huì)影響疾病的治療,使治療期及傳染期延長(zhǎng),威脅到其他人群的健康,還會(huì)導(dǎo)致耐藥結(jié)核分枝桿菌的產(chǎn)生[18]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn),在治的肺結(jié)核患者中,相較于其他職業(yè)類別,農(nóng)民的治療依從性更低[19]。究其原因,主要是目前我國基層肺結(jié)核患者治療管理工作落實(shí)不到位,北京市豐臺(tái)區(qū)[20]調(diào)查228例肺結(jié)核患者,隨訪方式均為電話隨訪,督導(dǎo)人員均為家屬,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從電話了解的患者是否按時(shí)復(fù)診、規(guī)則服藥、不良反應(yīng)發(fā)生情況,與區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的記錄多存在不一致。在以留守老人和兒童占比較高的農(nóng)村,肺結(jié)核患者缺乏家庭支持,電話、微信、短信等現(xiàn)代治療管理方式應(yīng)用相對(duì)更少,提高患者治療依從性相對(duì)更難。

2.4 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重

結(jié)核病是一種因貧致病、因病致貧的疾病。目前我國對(duì)在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的普通肺結(jié)核病患者提供免費(fèi)的一線抗結(jié)核藥品、胸部X線檢查和痰涂片檢查,人均約400元,僅占患者門診醫(yī)療費(fèi)用的10%[21],因此,結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較沉重,這對(duì)收入偏低的農(nóng)村居民來說更顯得突出,2020年對(duì)我國西部12個(gè)省份的16家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究顯示,農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核病患者發(fā)生災(zāi)難性支出的比例為67.37%,遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)肺結(jié)核患者的48.49%[22]。2021年國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策已將肺結(jié)核納入門診慢性病、特種重大疾病,參照住院管理和支付[23],這將顯著減少門診患者的自付比例。然而,由于部分診療項(xiàng)目和抗結(jié)核藥物,特別是一些用于耐藥結(jié)核病治療的二線抗結(jié)核藥物多為非甲類報(bào)銷藥物,患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然較重[24]。醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重是導(dǎo)致治療依從性低甚至中斷治療的主要原因之一[21]。

2.5 流動(dòng)肺結(jié)核患者管理難度大

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,2020年我國流動(dòng)人口總量達(dá)到3.76億,比2010年增加1.54億[25],其中以鄉(xiāng)-城流動(dòng)的農(nóng)民工占到流動(dòng)人口總數(shù)的66.26%[26]。流動(dòng)人口由于其流動(dòng)性大,大多從事繁重體力勞動(dòng),感染結(jié)核分枝桿菌后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。據(jù)統(tǒng)計(jì),2016—2020年全國流動(dòng)人口肺結(jié)核患者占所有診斷肺結(jié)核患者的比例由20.31%上升到28.57%,呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[27]。流動(dòng)人口特別是進(jìn)城農(nóng)民工,其早期身體狀況較好,缺乏健康意識(shí)和健康行為,加上與戶籍人口存在不同程度的健康不公平性[28],該群體易發(fā)生就診延誤情況。浙江的一項(xiàng)糖尿病-結(jié)核患者的研究[29]與之前關(guān)于流動(dòng)人口結(jié)核病延遲的研究[30],均認(rèn)為流動(dòng)人口結(jié)核病患者往往有更長(zhǎng)的就診延遲。同時(shí),流動(dòng)人口肺結(jié)核患者由于工作不穩(wěn)定、流動(dòng)性強(qiáng),害怕受歧視或失去工作[31],在治療管理過程中容易發(fā)生失聯(lián)、拒絕治療等情形,導(dǎo)致治療效果不佳。深圳南山區(qū)研究發(fā)現(xiàn),其非戶籍肺結(jié)核患者的治愈率低于戶籍人口[32]。另外,該人群疫情信息監(jiān)測(cè)困難,不規(guī)則治療比例高,容易導(dǎo)致結(jié)核病患者耐藥率的增加[33]。如果管理不當(dāng),很容易導(dǎo)致當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病的傳播與流行。

3 加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治工作的建議

3.1 加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治工作支持力度

縣區(qū)級(jí)衛(wèi)生健康、疾病控制、人社和編制管理部門應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)胤?wù)人口數(shù)和結(jié)核病疫情嚴(yán)重程度,科學(xué)調(diào)配和補(bǔ)充基層結(jié)核病防治專職工作人員,并根據(jù)疫情趨勢(shì)動(dòng)態(tài)調(diào)整。各地要保證結(jié)核病防治工作經(jīng)費(fèi),使結(jié)核病健康教育、主動(dòng)篩查、患者管理等工作保質(zhì)保量開展。適當(dāng)采取激勵(lì)措施,提高基層結(jié)核病防治人員待遇,減少業(yè)務(wù)人員流失。另外,按照國家有關(guān)要求,標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),增添必要的檢驗(yàn)檢查設(shè)備,提高對(duì)疾病特別是呼吸道疾病診斷與鑒別診斷能力。

3.2 提高農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治能力

省、市兩級(jí)結(jié)核病防治疾控部門、診療機(jī)構(gòu)要按照結(jié)核病防治技術(shù)規(guī)范和指南要求對(duì)基層結(jié)核病防治工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo),定期開展結(jié)核病防治考核工作,促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治質(zhì)量提升。針對(duì)農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院影像診斷能力弱,可引入影像學(xué)AI輔助診療技術(shù),提高影像診斷的準(zhǔn)確性和效率。規(guī)范化開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和巡診服務(wù),組織相關(guān)專家到農(nóng)村開展常見病多發(fā)病的發(fā)現(xiàn)和診療,讓農(nóng)村居民在家門口能看上病。發(fā)揮縣域醫(yī)共體的幫帶作用,推動(dòng)縣級(jí)龍頭醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源向農(nóng)村地區(qū)輻射,安排呼吸內(nèi)科、感染性疾病科等醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診、會(huì)診,提高結(jié)核病患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)率。

3.3 減輕農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

農(nóng)村地區(qū)可因地制宜采取措施,防止結(jié)核病患者因病致貧、因病返貧,讓農(nóng)村結(jié)核病患者早看病、敢看病、看好病,減少對(duì)社會(huì)所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有效地控制結(jié)核病在農(nóng)村地區(qū)流行。可以參考國際上結(jié)核病籌資模式和國內(nèi)部分地區(qū)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),建立起由醫(yī)保報(bào)銷為主體,財(cái)政補(bǔ)助、民政救助和社會(huì)捐助等多渠道農(nóng)村結(jié)核病籌資保障機(jī)制,直接降低結(jié)核病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。利用國家鄉(xiāng)村振興、健康鄉(xiāng)村建設(shè)的戰(zhàn)略機(jī)遇,開發(fā)更多惠農(nóng)富農(nóng)政策,提高農(nóng)村居民收入,降低看病支出占總收入的比重。積極開發(fā)對(duì)農(nóng)村結(jié)核病患者的關(guān)懷政策,比如為確診并治療的患者適當(dāng)發(fā)放就診時(shí)的交通費(fèi)、誤工費(fèi),為全程規(guī)范治療的患者發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)等,提高患者治療的依從性。例如,西安市為每次隨訪的耐藥肺結(jié)核患者發(fā)放200元營(yíng)養(yǎng)和交通費(fèi),患者服藥依從性顯著提高[34]。

3.4 提高居民結(jié)核病防治知識(shí)知曉率

根據(jù)不同地區(qū)農(nóng)村的特點(diǎn),因地制宜設(shè)計(jì)健康教育活動(dòng),比如利用農(nóng)村集市、廟會(huì)等場(chǎng)所,開展義診宣傳活動(dòng),接受居民健康咨詢,擴(kuò)大宣傳覆蓋面。根據(jù)農(nóng)村每戶每人的年齡、文化程度特點(diǎn),走村入戶提供量身定制型的宣教內(nèi)容,用通俗、直觀、生動(dòng)的宣傳方式,確保健康教育轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的結(jié)核病防病治病行動(dòng)。在留守老人和兒童數(shù)量較多的農(nóng)村地區(qū),狠抓農(nóng)村學(xué)校結(jié)核病健康教育工作,讓學(xué)生在學(xué)校掌握結(jié)核病常見癥狀、傳播方式、防治方法等知識(shí)和技能,回家后對(duì)家長(zhǎng)的健康狀況、行為習(xí)慣進(jìn)行對(duì)照評(píng)估,使結(jié)核病防治知識(shí)向家庭浸潤(rùn)。還可以利用全國“百千萬志愿者結(jié)核病防治知識(shí)”傳播活動(dòng),征集志愿者深入農(nóng)村地區(qū)開展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳。

3.5 加強(qiáng)流動(dòng)肺結(jié)核患者規(guī)范化管理服務(wù)

嚴(yán)格落實(shí)傳染病屬地管理要求,確保流動(dòng)人口與本戶籍人口享受同樣的結(jié)核病免費(fèi)政策和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策。各地要定期深入流動(dòng)人口集中的工廠、建筑工地等場(chǎng)所開展結(jié)核病防治健康教育、義診咨詢,提高其健康意識(shí)。為方便流動(dòng)肺結(jié)核疑似患者或在治患者就診或隨訪復(fù)查,各地結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)提供工作日延時(shí)服務(wù)或節(jié)假日服務(wù)。在服務(wù)過程中,注重患者隱私保護(hù),結(jié)合患者實(shí)際落實(shí)治療管理方式,減輕患者的病恥感和心理壓力,也避免患者因患結(jié)核病失去工作機(jī)會(huì)而再次流動(dòng),盡量讓患者在流入地接受規(guī)范全程治療。夯實(shí)流動(dòng)結(jié)核病患者首登責(zé)任制,實(shí)施雙向追蹤,確保患者及時(shí)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)轉(zhuǎn)入到位,避免出現(xiàn)管理空檔期。

4 總結(jié)與展望

我國農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻,面臨諸多困難和挑戰(zhàn)。但各地農(nóng)村發(fā)展差異性較大,做好當(dāng)?shù)剞r(nóng)村結(jié)核病防治工作,必須找準(zhǔn)問題和癥結(jié)所在,在鄉(xiāng)村振興和健康鄉(xiāng)村建設(shè)推進(jìn)中統(tǒng)籌考慮,有針對(duì)性思考謀劃防控措施,多措并舉實(shí)現(xiàn)防治的關(guān)口前移,減輕結(jié)核病對(duì)農(nóng)村居民生命健康的威脅,為“健康中國”戰(zhàn)略推進(jìn)助力。

利益沖突無