超聲評分系統聯合臨床特征列線圖預測兇險性前置胎盤患者產后出血

嚴小麗,黃 革,閻 萍,劉鶴鶯,常 青,王 丹

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院婦產科,重慶 400038)

前置胎盤指妊娠28周后胎盤下緣抵達或覆蓋宮頸內口,胎盤低于胎先露部。兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)指有剖宮產史女性再次妊娠時胎盤附著于子宮瘢痕處[1]。我國PPP的發生率為0.31%～0.89%,約53.3% 患者合并胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders,PAS)[2-3]。列線圖能可視化臨床事件發生的概率,已應用于醫學領域。本研究基于超聲評分系統聯合臨床特征構建預測PPP患者產后出血(postpartum hemorrhage,PPH)的列線圖,并評價其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2020年12月342例于陸軍軍醫大學西南醫院接受剖宮產術的PPP孕婦,年齡20～55歲、平均(31.8±4.5)歲,孕29.0～39.4周、平均(36.1±1.7)周;均為單胎妊娠、孕周≥28,且均符合PPP診斷標準[1];以其中243例產前接受超聲評分系統精準評估者為觀察組、99例接受常規產前超聲者為對照組。排除心、肝等重要器官功能受損及凝血功能異常者。本研究經院倫理委員會批準[(B)KY2023057];檢查前患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 對觀察組于剖宮產前根據超聲評分系統進行評估。囑孕婦適當充盈膀胱后取頭高30°斜臥位,采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀、頻率2～5 MHz腹部凸陣探頭以經腹超聲行分區(3線4區)掃查,確定胎盤位置、面積及臍帶插入點,協助判斷剖宮產子宮切口位置(圖1),同時觀察宮頸形態及胎盤植入情況。針對對照組行常規產前超聲檢查。

圖1 經腹超聲3線4區分區示意圖

1.2.2 超聲評分系統評估標準 參考文獻[4]方法、結合臨床經驗對觀察組針對8個指標進行胎盤植入評分,每個指標評分0～3,計算總分值,以總評分≥10為胎盤植入可能性大且剖宮產術中出血≥1 000 ml,每增加1分預計出血量增加500 ml;總評分≥16考慮穿透型胎盤植入,預計出血≥4 000 ml。見表1及圖2。

表1 超聲評分系統評估標準

圖2 前置胎盤超聲表現 A、B.孕婦33歲,孕32周,二維聲像圖(A)示胎盤內陷窩(箭),CDFI(B)示動脈樣血液流動呈沸水征(箭); C、D.孕婦35歲,孕34周,二維聲像圖(C)式胎盤侵入宮頸(紅箭示胎盤,綠箭示宮頸),宮頸管內無回聲,CDFI(D)示豐富血流信號(箭)

1.3 統計學分析 采用SPSS 26.0和R4.2.1統計分析軟件。以傾向性評分匹配法行近鄰法1∶1匹配,分析組間孕婦基線資料及妊娠結局差異。采用中位數(上下四分位數)描述非正態分布計量資料,行秩和檢驗。以χ2檢驗比較計數資料。應用Kappa檢驗觀察超聲評分系統預估剖宮產術中出血量與實際出血量的一致性:Kappa≤0.20為一致性較差,0.20

2 結果

2.1 孕婦基線資料及妊娠結局 于2組分別選出86例進行分析,組間孕婦基線資料差異均無統計學意義(P均>0.05),見表2。觀察組產后24 h內出血量、輸注紅細胞懸液量、手術時間、住院時間、分娩孕周與對照組差異均有統計學意義(P均<0.05),組間其他參數差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表2 基于傾向性評分匹配法選出孕婦基線資料

表3 基于傾向性評分匹配法選出孕婦妊娠結局

2.2 超聲評分系統預估出血量 觀察組243例中,剖宮產術中出血量108例<1 000 ml、90例1 000～2 500 ml、45例≥2 500 ml。超聲評分系統預測觀察組剖宮產術中出血量與實際出血量具有中等一致性[Kappa=0.511,95%CI(0.423,0.599),P<0.001],其準確率為69.55%(169/243)。

2.3 logistic分析 觀察組136例PPH、107例非PPH,訓練集含107例PPH及87例非PPH、測試集含29例PPH及20例非PPH。根據單因素logistic分析,產前BMI、孕次、引產/流產次數、前置胎盤類型、前置胎盤主體位置及超聲評分系統得分均為PPP患者發生PPH的危險因素(P均<0.05);多因素logistic分析顯示,BMI≥28 kg/m2、引產/流產次數≥3及超聲評分系統分數≥10均為PPP患者發生PPH的獨立危險因素(P均<0.05,表4),以之構建列線圖模型(圖3),Hosmer Lemeshow檢驗示其擬合度佳(χ2=2.210,P=0.850)。

表4 PPP患者發生PPH的單因素及多因素logistic回歸分析

圖3 預測PPP患者發生PPH的列線圖

2.4 評估列線圖效能 約登指數最大值為0.59時,以列線圖預測訓練集PPP患者發生PPH的敏感度為0.67、特異度為0.92、AUC為0.85,預測測試集的敏感度為0.75、特異度為0.86、AUC為0.81(圖4);其在訓練集及測試集的校準曲線均接近理想曲線(圖5),即校準度良好。閾值為0.22～0.98時,列線圖模型在訓練集的臨床凈獲益大于0;閾值為0.25～0.93時,其在測試集的臨床凈獲益大于0(圖6)。

圖4 列線圖預測PPP患者發生PPH的ROC曲線

圖5 列線圖模型的校準曲線 A.訓練集; B.測試集 圖6 列線圖模型的DCA圖

3 討論

PPH是孕產婦死亡的主要原因,在孕產婦結局不良及死亡病因中的占比分別為26.7%及29.3%[5]。準確預測PPP患者圍術期出血風險有助于臨床制定治療方案,避免術前準備不充分或過度醫療[6]。

目前臨床主要以MRI和超聲評估胎盤植入嚴重程度。超聲診斷PAS的敏感度為50%～87%[7]。利用胎盤植入超聲評分系統可預測胎盤植入類型及出血和子宮切除風險[4]。本研究結果顯示,相比對照組,觀察組PPH出血量及輸注紅細胞懸液量均減少,手術時長和住院時長均縮短而分娩孕周較小,后者可能與經評估后對存在嚴重胎盤植入者在孕36周后實施擇期手術有關,而2組間新生兒結局差異無統計學意義。

本研究以超聲評分系統預估觀察組剖宮產術中出血量與實際出血量具有中等一致性,預估準確率69.55%(169/243),提示其有助于預測PPP患者發生PPH。

肥胖及妊娠并發癥與不良妊娠結局密切相關[8]。流產史為PPH的危險因素。胎盤植入主要超聲表現為膀胱與子宮肌層交界處血管分布紊亂、胎盤內陷窩及宮頸管形態改變等[9-11]。本研究發現,BMI≥28 kg/m2、引產/流產次數≥3、超聲評分系統分數≥10均為PPP患者發生PPH的獨立危險因素,以之構建的列線圖在訓練集和測試集中的AUC分別為0.85和0.81,診斷效能良好;且列線圖模型的擬合優度較佳、臨床凈收益良好,提示其有利于制定個性化診療方案、降低PPH發生率。

綜上,基于超聲評分系統聯合臨床特征列線圖能有效預測PPP患者發生PPH。但本研究為單中心回顧性觀察,樣本量有限,有待納入多中心數據開展大樣本研究進一步觀察。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻:嚴小麗查閱文獻、統計分析、撰寫文章;黃革統計分析、修改文章;閻萍、劉鶴鶯和常青修改文章;王丹指導、審閱文章、經費支持。