原發性甲狀旁腺功能亢進超聲定位診斷:漏、誤診分析

方 嵩,劉 赫,朱慶莉,呂 珂,李建初,姜玉新

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院超聲醫學科,北京 100730)

原發性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism,PHPT)是臨床常見內分泌疾病,指甲狀旁腺功能異常致甲狀旁腺激素分泌過多而影響機體鈣、磷代謝并引發血鈣升高等一系列臨床癥狀的疾病。手術切除異常甲狀旁腺腺體是治療PHPT的重要方法,術前通過影像學檢查準確定位病灶對選擇手術方式、減少并發癥及避免二次手術非常重要[1]。超聲是定位診斷PHPT的一線方法,但病灶漏、誤診率仍達24.3%～51.4%[2-4]。本研究分析術前超聲定位漏、誤診PHPT病灶的原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年8月—2022年6月北京協和醫院術前超聲定位發生漏、誤診的92例PHPT患者共96個病灶,男26例、女66例,年齡19～75歲、平均(52.7±13.2)歲;均經術后病理診斷為PHPT,且臨床、影像學、手術及病理資料完整。本研究經院倫理委員會批準(I-22PJ066)。記錄臨床癥狀、術前實驗室檢查結果,術中所見病灶位置、病灶最大徑及數目等,以及術后病理診斷[5]。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22/EPIQ 7/EPIQ Elite超聲儀,高頻線陣探頭,頻率5～12 MHz/4～18 MHz。囑患者平臥,充分暴露頸部。由1名具有20年以上工作經驗的超聲科醫師掃查甲狀腺背側、上下極周圍及氣管食管旁等,以及頸動脈鞘、上頸部、胸鎖骨附近等可能存在異位甲狀旁腺區域,發現病灶時記錄其位置、大小、回聲及血流,于工作站留存靜態及動態圖像;以甲狀腺為參照,將其回聲分為無、低、中、高或混合回聲;選擇病灶血流最豐富切面,將血供分為無血流、少量血流(1～2條血流)及豐富血流(≥3條血流)。

2 結果

2.1 臨床 92例術前血甲狀旁腺激素141.5(56.6,1 914.2)pg/L,血鈣2.76(2.39,4.07)mmol/L。56例(56/92,60.87%)有明顯臨床癥狀,包括泌尿系統癥狀30例、骨骼癥狀18例、消化系統癥狀5例、神經肌肉癥狀3例;45例(45/92,48.91%)合并甲狀腺疾病,包括結節性甲狀腺腫28例、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎16例、甲狀腺癌1例;6例(6/92,6.52%)有頸部手術史。

2.2 術前超聲漏、誤診 漏診61例共64個病灶,其最大徑0.7～3.5 cm,中位數1.3 cm;17個(17/64,26.56%)最大徑≤1 cm、38個(38/64,59.38%)為1～2 cm,9個(9/64,14.06%)>2 cm;32個位于甲狀腺背側,16個位于甲狀腺上極上方(2個)或下極下方(14個),16個異位(前上縱隔7個、頸動脈鞘5個、氣管食管溝4個)(圖1)。術前二次超聲準確定位48個位于甲狀腺背側、上極上方及下極下方的病灶,其中26個(26/48,54.17%)病灶厚度≤0.5 cm。上述48個非異位病灶中,22個(22/48,45.83%)超聲均表現為均勻低回聲,17個血流豐富、5個無或僅有少量血流;10個(10/48,20.83%)呈中高回聲,5個血流豐富、5個存在少量血流;16個(16/48,33.33%)呈混合回聲,包括11個血流豐富、5個無或僅有少量血流。16個異位病灶中,15個厚度>0.5 cm、1個≤0.5 cm。

圖1 患者女,52歲,術前超聲定位漏診位于甲狀腺右葉下極下方、氣管食管溝的甲狀旁腺腺瘤 A、B.99Tcm-MIBI圖示甲狀腺右葉下極下方水平放射性攝取增高(箭); C、D.頸部軸位(C)及冠狀位(D)增強CT圖示1.2 cm×0.5 cm×0.4 cm病灶(箭)位于甲狀腺右葉下極下后方、氣管食管溝、C7～T1椎體前方,呈明顯強化

誤診27例27個病灶為甲狀腺結節,其最大徑0.9～7.4 cm、中位數1.8 cm;其中17個(17/27,62.96%)緊鄰甲狀腺被膜,7個(7/27,25.93%)部分、3個(3/27,11.11%)完全位于甲狀腺內(圖2);6個(6/27,22.22%)呈均勻低回聲且血流豐富,2個(2/27,7.41%)呈中高回聲且血流豐富;19個(19/27,70.37%)呈混合回聲(圖3),其中1個內見粗大鈣化,16個血流豐富、3個無血流或少量血流。其中10例合并結節性甲狀腺腫、6例合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。誤診5例5個病灶為淋巴結,最大徑1.1～1.3 cm,中位數1.1 cm;4個(4/5,80.00%)位于甲狀腺下極下方,1個(1/5,20.00%)位于上極背側;2個(2/5,40.00%)超聲表現為均勻低回聲,血流豐富;3個(3/5,60.00%)為混合回聲,其中2個周邊低回聲內部中高回聲、1個周邊中高回聲內部低回聲(圖4),2個血流豐富,1個無血流。5例中3例合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,1例合并結節性甲狀腺腫。

圖2 患者女,60歲,術前超聲定位將異位于甲狀腺左葉內的甲狀旁腺腺瘤誤診為甲狀腺結節 A、B.頸部縱切面(A)及橫切面(B)灰階超聲圖示1.5 cm×0.9 cm×1.0 cm病灶(箭)位于甲狀腺左葉中下部腺體內,呈均勻低回聲; C.CDFI示病灶內血流豐富,極性供血血管于病灶上極進入(箭)

圖3 患者男,53歲,術前超聲定位將位于甲狀腺左葉背側的囊性甲狀旁腺腺瘤誤診為甲狀腺結節 A、B.頸部縱切面(A)及橫切面(B)灰階超聲圖示7.4 cm×5.0 cm×3.8 cm囊性為主囊實性結節,以無回聲為主,內見分隔; C.CDFI示病灶邊緣、隔上及內部實性成分血流豐富

圖4 患者男,40歲,術前超聲定位將位于甲狀腺左葉下極下方的甲狀旁腺腺瘤誤診為淋巴結 A、B.頸部縱切面(A)及橫切面(B)灰階超聲圖示1.3 cm×0.8 cm×0.6 cm橢圓形低回聲病灶(圓圈),內見少許中等回聲; C.CDFI示病灶內血流豐富

2.3 術后病理 96個術前超聲定位漏、誤診病灶最大徑0.7～7.4 cm,中位數1.4 cm;位于甲狀腺左葉上極15個、左葉下極25個、右葉上極18個、右葉下極15個,23個異位(前上縱隔8個,甲狀腺內5個,頸動脈鞘5個,氣管食管溝4個,甲狀腺前方1個)。術后病理診斷為甲狀旁腺腺瘤66個、甲狀旁腺增生20個、甲狀旁腺不典型腺瘤6個及甲狀旁腺癌4個。

3 討論

超聲是定位診斷PHPT的一線影像學方法,但易受病灶大小、部位、圖像特征及檢查者經驗等因素影響而漏、誤診[2-4];且6%～22%甲狀旁腺病灶可異位至氣管食管溝、縱隔、甲狀腺內和頸動脈鞘等處,加大超聲診斷難度[6]。本組術前超聲定位漏診病灶體積多較小,多位于甲狀腺上極上方、下極下方或異位;而病灶厚度較小亦與漏診有關:較薄病灶往往較為扁平而呈薄片狀,占位感不明顯[7],超聲漏診,尤其當其表現為混合回聲或中高回聲時,更易被忽視。注意觀察橫切面,自上而下對甲狀旁腺區進行連續掃查,在甲狀腺內后方仔細尋找甲狀旁腺病灶及適當加壓探頭有助于發現可疑病灶,之后轉縱切面可確認病灶。此外,超聲漏診甲狀旁腺病灶還與操作者經驗及儀器因素有關。

本組術前超聲定位誤診病灶多被誤診為甲狀腺結節(27/32,84.38%),與其回聲、部位及合并癥有關;70.37%(19/27)誤診為甲狀腺結節病灶呈混合回聲、中高回聲表現與細胞排列疏松、組織水腫、脂肪浸潤、內部纖維化或殘存甲狀旁腺組織等有關[8]。囊變和鈣化是甲狀腺結節常見表現,亦可見于7%～20%甲狀旁腺病灶。囊變多為膠質潴留、變性或單純性囊腫,無回聲為主的甲狀旁腺腺瘤被稱為囊性甲狀旁腺腺瘤[8-10]。約33%～43%甲狀旁腺癌及3%～8%甲狀旁腺良性病變內可見鈣化[11-12],本組1個甲狀旁腺癌病灶超聲表現為混合回聲內部出現多處粗大鈣化,并侵犯鄰近甲狀腺組織,與甲狀腺組織分界模糊。病灶部位是導致誤診的另一重要原因,本組37.04%(10/27)誤診為甲狀腺結節病灶部分或完全位于甲狀腺內,使之易與甲狀腺結節、尤其富血供甲狀腺結節混淆[9]。甲狀腺與甲狀旁腺病灶之間存在高回聲包膜有助于區分甲狀腺組織與甲狀旁腺病灶,甲狀腺結節通常無高回聲包膜[2,13],但甲狀旁腺癌侵犯周圍組織可使高回聲包膜消失;本組4個誤診為甲狀腺結節的甲狀旁腺癌病灶均未見上述包膜。此外,44.6%～53.3%的甲狀旁腺病變可見極性供血,即供血動脈從病變一端進入并發出分支血管,甲狀腺結節通常無此表現[13-15]。

本組27例甲狀旁腺病灶被誤診為甲狀腺結節,其中16例(16/27,59.26%)合并甲狀腺疾病。結節性甲狀腺腫、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等可致甲狀腺腫大增厚、內部回聲不均,使甲狀腺背側遠離探頭,內部回聲不均勻及多結節則可產生折射聲影等偽像而影響觀察病灶[7,9]。

術前超聲定位將PHPT病灶誤診為淋巴結與病灶體積、回聲及患者合并癥有關。本組誤診5個病灶為淋巴結,其大小與頸部淋巴結相近[16],超聲表現為周邊低回聲內部中高回聲、周邊高回聲內部低回聲或均勻低回聲;此時觀察血流有助于鑒別。與甲狀旁腺極性血供不同,淋巴結供血血管多從淋巴門進入并向其內部發出分支[17]。合并甲狀腺疾病時,灰階超聲難以區分部分甲狀旁腺病灶與頸部反應性增大的淋巴結及甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結[16-19],觀察血流亦可幫助鑒別。部分甲狀腺癌轉移淋巴結可表現為血流豐富、門型血供消失,但甲狀腺癌轉移性淋巴結內部血流通常走行紊亂,易出現點狀鈣化,可結合病史、核素顯像等其他影像學檢查進行綜合判斷。

綜上,術前超聲定位PHPT發生漏、誤診與病灶體積小、異位及呈薄片狀等有關,應注意與甲狀腺結節或淋巴結相鑒別。但本研究為單中心、回顧性分析,樣本存在一定選擇偏倚,有待后續進一步觀察。

利益沖突:全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻:方嵩研究設計和實施、圖像分析、數據分析、統計分析、查閱文獻、撰寫文章;劉赫研究設計和實施、圖像分析、數據分析、修改文章、經費支持;朱慶莉和呂珂研究實施、圖像分析、修改文章;李建初和姜玉新指導、審閱文章。