不同針灸療法治療中風后運動功能障礙有效性的網狀meta 分析

武琳璐 鄒憶懷 衛景沛 吳 康 喻 鑫 張慕昭 許天驕 韓 笑

北京中醫藥大學東直門醫院腦病一區，北京 100700

中風是全球成人的第二大死亡原因和第三大殘疾原因[1]。中風后幸存者中70%～80%有不同程度的殘疾，進而無法進行上肢、下肢等協調和獨立操作執行能力等后遺癥，嚴重影響患者生活質量，增加社會經濟負擔[2-3]。因此，改善中風后運動功能障礙，為患者提供安全有效的治療方案是目前亟待解決的醫學難題。研究顯示，針灸較西醫常規治療而言，可以更好地改善中風患者多方面的臨床預后，世界衛生組織指出針刺治療有利于中風康復[4-5]。目前針灸相關療法眾多，不同針灸療法間的直接療效比較尚未明確，因此本研究以康復訓練法作為共同對照，運用網狀meta分析探討不同針灸方法治療中風后運動功能障礙的效果，探索更有針對性的針灸療法，以期為該病的臨床治療和決策提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索針灸治療中風后運動功能障礙的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs），數據庫包括PubMed、Embase、Cochrane、CNKI、萬方數據知識服務平臺、維普網，使用主題詞和自由詞結合的方式進行檢索，時間為建庫至2022 年10 月。中文檢索主題詞包括缺血性卒中、腦梗死、中風、腔隙性梗死、腦栓塞、腦出血、電針、耳針、針刺、埋線、灸法、經絡腧穴、偏癱、痙攣、肌張力增高、肌力減退；英文以ischemic stroke、Cerebral Hemorrhage、Muscle Spasticity、Spastic、Spasm、Muscle Weakness、Acupuncture、Acupuncture,Ear、Electroacupuncture、Meridians、Moxibustion 為檢索詞。

1.2 納入標準

①RCTs；②符合中風診斷標準，無合并其他危重癥；③治療組干預措施包含多種針灸相關療法配合康復訓練，對照組僅包含康復訓練；④主要結局指標為Fugl-Meyer 運動功能評估（Fugl-Meyer motor function assessment，FMA），包括總分、上肢評分、下肢評分。

1.3 排除標準

①干預方法中聯合可能影響結果的其他療法，如推拿、中藥、營養神經類藥物療法等；②難以獲取全文的研究，診斷標準及療效評價標準不明確；③重復發表的選取其最新發表的文獻；④組間基線均衡性較差。

1.4 文獻篩選及資料提取

運用EndNote X9 管理文獻，兩名研究員獨立閱讀并篩選文獻；資料數據亦由兩名研究者分別從符合納入標準的研究中獨立提取。在篩選及提取過程中，相互核對以保證數據準確性和一致性，若有分歧則與負責人討論解決。

1.5 文獻質量評價

兩名研究員獨立采用Cochrane 5.1 偏倚風險評估工具對納入研究進行質量評價，結果以高風險偏倚、低風險偏倚及不確定進行評價，若有分歧與負責人討論并做出決策。

1.6 統計學方法

所有評價指標均為連續型變量，采用均數差（mean difference，MD）及其95%CI 作為效應分析統計量；采用基于貝葉斯框架的ADDIS 軟件和Stata 15.0 軟件進行數據分析。通過ADDIS 軟件進行網狀meta 分析，采用網狀貢獻圖總結不同干預措施的證據網絡。運用Stata 15.0 軟件預測各干預措施療效排序，計算優選概率排名曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）。繪制校正-比較漏斗圖，評價干預網絡中是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及篩選流程

最終納入21 篇[6-26]，均為中文文獻，具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征和質量評價

共納入21 篇[6-26]文獻，均為雙臂研究。總樣本量為1 971 例，其中試驗組987 例，對照組984 例。涉及8 種干預措施。納入研究的詳細信息見表1。納入研究的偏倚風險評價見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 偏倚風險圖

2.3 網狀meta 分析

16 篇[6,8-17,20-21,23-24,26]文獻報告了FMA 總評分，包含7 種干預措施；3 篇[7,19,22]文獻報告了FMA 上肢評分，包含4 種干預措施；4 篇[7,18,22,25]文獻報告了FMA 下肢評分，包含4 種干預措施。康復+電針（MD=14.39，95%CI：4.14～24.92）、康復+雷火灸（MD=16.41，95%CI：1.68～31.38）、康復+頭針（MD=16.94，95%CI：5.46～27.88）、康復+針刺（MD=13.28，95%CI：8.10～18.62）的FMA總分高于單純康復治療（P＜0.05）。康復+針刺、康復+艾灸、康復+穴位埋線的FMA 上肢評分與單純康復比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。康復+針刺（MD=3.52，95%CI：0.31～6.49）的FMA 下肢評分高于單純康復（P＜0.05）。改善FMA 總分各項措施的SUCRA排序為康復+頭針＞康復+雷火灸＞康復+電針＞康復+針刺＞康復+溫針灸＞康復+穴位埋線＞康復。改善FMA 上肢評分的SUCRA 排序為康復+電針＞康復+穴位埋線＞康復+針刺＞康復。改善FMA 下肢評分的SUCRA 排序為康復+穴位埋線＞康復+艾灸＞康復+針刺＞康復。見圖3～4。

圖3 不同針灸療法改善FMA 評分的證據網絡圖

圖4 不同針灸療法改善FMA 評分的累計概率排序

2.4 發表偏倚

漏斗圖中不同顏色的圓點代表干預措施的直接比較。比較-校正漏斗圖示存在部分研究遠離中央位置，對稱性較差，提示可能存在發表偏倚。見圖5。

圖5 比較-校正漏斗圖

2.5 不良反應發生情況

納入研究中僅有1 篇[21]提及不良反應發生情況，涉及的不良反應有疼痛、感染、暈針、彎針、針刺部位青紫（總發生率為1.5%），無其他不良反應。

3 討論

《靈樞·刺節真邪》云：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”中風后肢體運動障礙的核心病機為氣血虧虛，經絡瘀滯。在現代醫學中，大腦半球皮層運動中樞受損，下運動神經元失控是導致本病的根本原因[27]。針灸療法作用于人體相應的經絡腧穴，能夠起到激發經氣，疏通經絡，調和氣血的作用。

本研究使用貝葉斯方法全面描述不同針灸療法對中風后運動功能障礙有效性的影響進行網狀meta分析，并使用SUCRA 進行排序。采用臨床中風后運動功能障礙最常用的FMA 量表，并創新性地進行了上下肢評分的分組評價，更有針對性地探討了多種針灸療法對于中風后運動功能障礙的效果。

本研究結果顯示，改善FMA 總評分、下肢評分最佳干預措施分別為康復+頭針（79.2%）、康復+穴位埋線（88.8%）。綜合來看，電針與康復治療結合的干預方式可能更有利于中風后肢體運動功能恢復。現代研究證實，電針具有保護中樞神經系統、促進神經再生，維護血腦屏障完整性，抑制細胞凋亡，增加生長因子產生，促進細胞增殖、加強血管新生，調節氧化應激，減弱谷氨酸興奮性毒性等作用[28]。

針灸治療中風后運動功能障礙具有較好的效果，且均無嚴重的不良反應。在臨床中，應綜合考慮患者的具體病情、上下肢的運動情況和患者意愿等多方面因素后選擇最佳的個體化針灸方法，從而最大程度上促進患者康復，改善患者的生活質量。

本研究存在一定的局限性：①由于針刺盲法的特殊性，本文所納研究大部分未提及分配隱藏，影響結果評價的可信度；②本研究是在明確的納入標準及結局指標下篩選所納研究，因此，納入的針灸治療方法僅包含7 種，不能較為全面地展示所有針刺方法的比較結果，無法指導其他針灸療法的臨床選擇；③報告不良反應的文獻較少，無法準確對比各種針灸方法的安全性。

對未來研究的建議：①雖然針灸盲法具有特殊性，但目前有針刺假穴或針刺皮膚的方法以完成對受試者實施盲法，同時進行分配隱藏，以提高臨床試驗的質量；②目前關于本病的臨床試驗仍然有涉及的針灸治療種類不全面、樣本量小、未報告不良反應等缺陷，這些方面應在未來的臨床研究中得到重視。因此，未來還需高質量的臨床試驗，以進一步論證不同針灸方法的療效，為針灸治療本病提供規范有效的循證醫學證據。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。