2例多結(jié)節(jié)侵襲性生長(zhǎng)濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌超聲表現(xiàn)

張勇躍,王淑敏,梅 放,張容錦,孫 陽(yáng)

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,2.病理科,北京 100191)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)約占甲狀腺惡性腫瘤的80%,是一類(lèi)生長(zhǎng)方式屬相對(duì)惰性的腫瘤。濾泡亞型PTC(follicular variant of PTC, FVPTC)較經(jīng)典型PTC更具侵襲性[1]。超聲是影像學(xué)檢查甲狀腺占位性病變的首選方式,但FVPTC聲像圖特征不同于經(jīng)典型PTC,導(dǎo)致診斷難度較大[2]。本研究報(bào)告2例FVPTC超聲表現(xiàn)。

1 病例資料

病例1,女,29歲,頸部觸及腫物5個(gè)月,無(wú)自覺(jué)不適。查體：甲狀腺左葉Ⅱ度腫大并觸及3.0 cm×2.0 cm腫物,質(zhì)韌,無(wú)壓痛,界限清楚,活動(dòng)度好。實(shí)驗(yàn)室檢查：促甲狀腺激素0.24 mIU/L,抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體354.30 IU/ml,其余甲狀腺激素水平正常。頸部超聲：甲狀腺背景呈彌漫性改變,左葉見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié),部分伸入胸骨后,下極達(dá)主動(dòng)脈弓上緣水平,最大者位于左側(cè)頸總動(dòng)脈起始段水平并可見(jiàn)半環(huán)形血流(圖1A);胸骨后主動(dòng)脈弓水平見(jiàn)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)與甲狀腺左葉內(nèi)結(jié)節(jié)相連(圖1B),部分相互融合、分界不清;考慮為甲狀腺左葉結(jié)節(jié),甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)3類(lèi),胸部后結(jié)節(jié)性質(zhì)待定。行“甲狀腺左葉+峽部切除術(shù)+胸骨后結(jié)節(jié)切除術(shù)”,術(shù)中見(jiàn)甲狀腺左葉多發(fā)結(jié)節(jié),部分明顯向胸骨后生長(zhǎng)。術(shù)后病理：光鏡下見(jiàn)左葉腺體呈橋本甲狀腺炎改變,并可見(jiàn)呈微濾泡樣、實(shí)心小團(tuán)狀或梁狀排列的癌細(xì)胞,排列較密集,乳頭狀結(jié)構(gòu)不明顯;細(xì)胞核可見(jiàn)皺褶、核溝及輕微空泡化,考慮FVPTC(圖1C);胸骨上窩區(qū)結(jié)節(jié)邊界較清晰,可見(jiàn)完整包膜,內(nèi)見(jiàn)密集排列的癌細(xì)胞,周邊見(jiàn)極少量淋巴組織,考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1D);免疫組織化學(xué)：CD56(弱+)、CyclinD1(彌漫+)、HBME-1(弱+)、Galectin-3(彌漫+)、CK19(彌漫+)。臨床綜合診斷：甲狀腺左葉FVPTC伴廣泛包膜侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

病例2,男,26歲,體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫物2個(gè)月,無(wú)明顯不適。查體：甲狀腺未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺激素均正常。頸部超聲：甲狀腺右葉多發(fā)結(jié)節(jié),部分互相融合而分界不清;頸部右側(cè)Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)多發(fā)結(jié)節(jié)回聲與甲狀腺右葉結(jié)節(jié)相似,考慮為甲狀腺右葉TI-RADS 3類(lèi)結(jié)節(jié),伴異位甲狀腺(圖2A、2B)。行“甲狀腺全切術(shù)+頸部右側(cè)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”,術(shù)中見(jiàn)甲狀腺右葉多發(fā)結(jié)節(jié),質(zhì)硬,大者直徑約1.0 cm;右側(cè)氣管旁見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié),最大直徑1.5 cm。術(shù)后病理：光鏡下見(jiàn)甲狀腺右葉腺體癌灶呈多結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng),部分邊界模糊不清;癌細(xì)胞排列密集,由微濾泡結(jié)構(gòu)組成,病灶中央可見(jiàn)纖維結(jié)締組織瘢痕形成;淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移癌形態(tài)基本與原發(fā)癌相似,但局部可見(jiàn)頓挫性乳頭狀結(jié)構(gòu)形成,淋巴結(jié)大部分被癌組織所取代,僅局部殘留少量淋巴結(jié)組織(圖2C、2D);免疫組織化學(xué)：CD56(弱+)、CyclinD1(部分+)、HBME-1(部分+)、Galectin-3(+)、TTF-1(+)、CEA(多抗)(-)、PTH(-)、Ki-67(5%+)。臨床綜合診斷：甲狀腺右葉FVPTC伴頸部右側(cè)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2021)醫(yī)倫審第(174-01)號(hào)]。

2 討論

根據(jù)2022年WHO甲狀腺腫瘤分類(lèi)[3],FVPTC腫瘤細(xì)胞主要呈濾泡狀排列,但細(xì)胞核仍具有乳頭狀癌特征,可浸潤(rùn)包膜或侵入血管。既往組織學(xué)研究[3]發(fā)現(xiàn),與經(jīng)典型PTC相比,FVPTC少見(jiàn)腺外擴(kuò)散等表現(xiàn);SGR等[4]報(bào)道,超聲分級(jí)診斷中,FVPTC多為T(mén)I-RADS 3A或3B類(lèi),常表現(xiàn)為邊緣規(guī)整的等回聲結(jié)節(jié),縱向生長(zhǎng)及微鈣化表現(xiàn)占比較低,導(dǎo)致其易被誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或?yàn)V泡性腺瘤等良性病變[2]。回顧分析本組2例FVPTC,其超聲表現(xiàn)均表現(xiàn)出一定侵襲性：①腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀、膨脹性生長(zhǎng)且相互融合;②頸部見(jiàn)多發(fā)異常淋巴結(jié),回聲似甲狀腺結(jié)節(jié),正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)及淋巴門(mén)血供消失;③病灶分界不清。甲狀腺周?chē)鷱?fù)雜結(jié)構(gòu),且受限于技術(shù)因素等,可因?qū)Τ是忠u性生長(zhǎng)的FVPTC結(jié)節(jié)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)顯示不理想而發(fā)生誤判[5],如病例1 FVPTC向胸骨后生長(zhǎng)伴胸骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因受胸骨遮擋,且探頭難以貼合于胸骨上窩而影響圖像質(zhì)量;此時(shí)需行多切面全方位掃查,必要時(shí)以低頻探頭進(jìn)行補(bǔ)充掃查。

FVPTC的特殊組織學(xué)特征不僅增加了術(shù)前常規(guī)超聲診斷難度,也影響超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB)的準(zhǔn)確性。FVPTC雖與其他甲狀腺濾泡性腫瘤相同,均以濾泡狀結(jié)構(gòu)為主,但其腫瘤細(xì)胞核可見(jiàn)乳頭狀癌特征,但目前對(duì)于可否利用FNAB獲得其細(xì)胞核特征尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者[6]認(rèn)為FVPTC乳頭狀核呈多灶性或隨機(jī)分布于結(jié)節(jié)內(nèi),故通過(guò)FNAB進(jìn)行局部取材可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。也有研究[7]結(jié)果顯示粗針穿刺活檢(core needle biopsy, CNB)鑒別和分型診斷FVPTC的能力優(yōu)于FNAB。遇穿刺活檢疑診FVPTC時(shí),應(yīng)行外科手術(shù)完整切除腫瘤并進(jìn)行全面評(píng)估。

綜上,FVPTC可呈多結(jié)節(jié)融合侵襲性生長(zhǎng)并伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;超聲檢查時(shí),需于多切面全方位掃查,必要時(shí)結(jié)合低頻探頭進(jìn)行補(bǔ)充掃查。

利益沖突：全體作者聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：張勇躍撰寫(xiě)和修改文章;王淑敏指導(dǎo);梅放圖像分析;張容錦和孫陽(yáng)查閱文獻(xiàn)、撰寫(xiě)文章。