血管源性腦白質(zhì)高信號患者淡漠與執(zhí)行功能及睡眠質(zhì)量的關(guān)系

王衛(wèi)華 于夢偉 賀赟 陳貴海

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科,安徽 合肥 238000;2睡眠障礙科)

腦白質(zhì)高信號(WMH)是在磁共振成像(MRI)T2加權(quán)像(T2WI)或T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)影像學上表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室周圍或皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)的點狀、斑片狀或融合性高信號。早在2013年,國際血管改變神經(jīng)影像學標準報告小組在Lancet Neurol發(fā)布了腦小血管病(CSVD)研究的影像學診斷標準,將血管源性WMH(V-WMH)確定為CSVD典型亞型之一〔1〕,其定義是與血管危險因素或與年齡相關(guān)的以腦髓鞘損傷為主要特征的一組CSVD疾病。近年來,淡漠逐漸被認識為WMH患者重要的精神癥狀之一〔2,3〕,其作為一種隱匿性情感障礙,包括認知、行為和情緒的多維度精神癥狀〔4〕,具體表現(xiàn)為動機缺乏、目標性認知缺乏、目標指向性行為減少和情感匱乏。國內(nèi)有研究報道,WMH患者淡漠發(fā)生率高達36.4%〔5〕。然而WMH淡漠的發(fā)病機制目前尚不明確,從既往對CSVD的相關(guān)研究文獻報道,淡漠與執(zhí)行功能及睡眠障礙之間可能存在著某種潛在的共享機制,然而這些研究結(jié)論仍存在不確切和矛盾的地方〔6,7〕。目前關(guān)于V-WMH或其他類型CSVD患者的睡眠障礙是否與淡漠存在聯(lián)系罕見報道。因此有必要進一步開展WMH淡漠與之相關(guān)的研究,以驗證WMH情感淡漠與執(zhí)行功能障礙及睡眠障礙之間存在共同病理機制的假說。本研究探討V-WMH患者伴隨淡漠與執(zhí)行功能及睡眠質(zhì)量的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象 2021年2月至2022年3月在安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診和住院部就診的V-WMH患者82例。納入標準:①年齡50～75歲,男女不限;②無新發(fā)/近發(fā)腦卒中、頭部外傷、腦炎、癲癇、帕金森病、阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、亨廷頓病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;③無聽力、視力及語言功能嚴重障礙疾病;④未服用導致或治療抑郁、淡漠及認知功能損害的相關(guān)藥物;⑤體內(nèi)無金屬物品,能夠配合完成磁共振成像(MRI)檢查;⑥可配合完成認知及精神情緒神經(jīng)心理學測試;⑦簽署《知情同意書》者。排除標準:①頭顱MRI明確提示皮層或海馬萎縮;②有酒精或藥物依賴;③有意識障礙、失語等其他影響神經(jīng)心理學評測的疾病;④重度認知功能障礙〔簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表≤9分〕及重度抑郁障礙〔漢密爾頓抑郁(HAMD)>24分〕;⑤嚴重心臟、肺、肝臟、腎臟功能障礙,重度內(nèi)分泌、感染性、中毒性全身系統(tǒng)性疾病等或嚴重胃腸道疾病、腫瘤等影響精神和認知功能評價及無法完成MRI者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會審核通過,受試者均簽署知情同意書。其中伴有淡漠者28例(34.15%),無淡漠者54例(65.85%)。淡漠組年齡和Fezekas評分明顯高于非淡漠組(P<0.01,P<0.05);兩組性別、受教育年限、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、高血壓史和糖尿病史均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組總體認知及執(zhí)行功能測驗得分比較

1.2影像學數(shù)據(jù)采集 采用德國Siemens公司Magnetom Trio Tim 3.0T MR掃描儀對所有患者進行頭部掃描,套墊固定頭部,保持整個掃描期間盡量不動。掃描前,將燈光調(diào)暗并告知被試者保持清醒、閉目、全身放松狀態(tài)。掃描時,將耳塞(或棉球)塞入受試者雙耳,減少機器噪聲。每次掃描開始前測量受試者呼吸、脈搏是否平穩(wěn),然后進行定位像及常規(guī)序列掃描,保證采集數(shù)據(jù)的有效性。所有受試者均由一位影像科專業(yè)技術(shù)人員進行頭顱核磁數(shù)據(jù)采集。掃描參數(shù):①T2WI:TR 4 500 ms,TE 84 ms,層厚5 mm,層間距1 mm,矩陣256×256,FOV:220 mm×220 mm,掃描時間1 min 18 s;②FLAIR:TR 8 000 ms,TE 94 ms,層厚5 mm,層間距1 mm,矩陣256×256,FOV:220 mm×220 mm,掃描時間1 min 54 s。

1.3淡漠評估 由固定的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應用淡漠評定量表臨床版(AES-C)〔8〕評估患者過去4 w內(nèi)行為、認知、情感、興趣、活動和日常生活等情況。AES-C分18個項目,每個項目1～4級評分,第6、10、11是反向計分,總分18～72分,得分越高提示淡漠程度越重,以40.5分為劃界分,分為淡漠組(AES-C≥40.5分)和非淡漠組(AES-C<40.5分)。

1.4數(shù)據(jù)質(zhì)量控制 針對擬研究的內(nèi)容,由固定的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師詳細評估和分析兩組一般資料、WMH影像學程度、抑郁、總體認知水平、執(zhí)行功能和睡眠質(zhì)量等數(shù)據(jù)資料。

1.5V-WMH影像學程度評估 應用Fazekas量表評分〔9〕:依據(jù)頭顱MRI中T2WI及FLAIR高信號為評判標準,將V-WMH分為腦室旁高信號和深部腦白質(zhì)高信號,分開計分,然后相加計算總分。腦室旁高信號:0分:無病變,1分:帽狀或鉛筆樣薄層改變,2分:病變呈光滑的“暈圈”,3分:不規(guī)則的腦室旁高信號,延伸至深部腦白質(zhì);深部腦白質(zhì)高信號:0分:無病變,1分:點狀病變,2分:點狀病變開始融合;3分:病變大片融合。最低0分,最高6分,分值越高,腦白質(zhì)病變程度越重。

1.6抑郁評估 應用HAMD17項量表(HAMD17):評估患者抑郁狀態(tài),該量表共17項,包括焦慮/軀體化、體重、認識障礙、遲緩和睡眠5個因子,其評分標準為:以7分為化界分,HAMD17評分≥7分認為有抑郁,得分越高,抑郁癥狀越嚴重。

1.7總體認知功能評估 應用MMSE量表評估患者總體認知功能,包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間 7個方面的項目,滿分30分,以26分為化界分,MMSE評分<26分存在認知障礙,分值越低認知損害越重。

1.8執(zhí)行功能評估 (1)Stroop色詞測驗(SCWT)〔10〕:評估執(zhí)行功能的干擾抑制效能。測驗分3步,共3 張卡片,每張24字,4種顏色組成。第一步呈現(xiàn)卡片A,由4種不同顏色的圓點(紅、綠、黃、藍)組成,要求盡量快而正確地讀出;第二步呈現(xiàn)卡片B,由紅、綠、黃、藍4種顏色印刷的漢字(不包括有色彩含意的字)組成,要求盡量快而正確地讀出漢字顏色的名稱;第三步呈現(xiàn)卡片C,將4 種表示顏色的漢字(紅、綠、黃、藍)用4種不同的顏色印刷,要求盡量快而正確地讀出字的顏色的名稱,而不是文字的意義。干擾效應=卡片C的耗時數(shù)-卡片A的耗時數(shù),耗時數(shù)越多,說明干擾抑制效能越低。因卡片B為測驗過渡步驟,故本研究僅分析3個相關(guān)指標:卡片A耗時數(shù)、卡片C耗時數(shù)、干擾效應。(2) 連線測驗中文修訂版(TMT)〔11〕:評估執(zhí)行功能的注意力、控制、分配能力。測驗分為A、B兩部分,A部分依次將1～25的數(shù)字順序連接,B部分將25個數(shù)字包含在正方形和圓形兩種圖形中,要求被試者連接數(shù)字時兩種圖形交替進行。通過連線任務(wù)的轉(zhuǎn)換,本研究分析3個指標:TMT-A耗時數(shù)、TMT-B耗時數(shù)和干擾量(TMT-B耗時數(shù)-TMT-A耗時數(shù)),完成時間越長提示以上執(zhí)行能力越差。

1.9睡眠質(zhì)量評估 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)〔12〕評估睡眠質(zhì)量,PSQI量表細分為7個睡眠因子成分,包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙,每個睡眠因子評分在0～3分,各項目評分總和即為PSQI總分,總分在0～21分,總分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.10統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組總體認知和執(zhí)行功能評分比較 淡漠組MMSE得分明顯低于非淡漠組;SCWT卡片C和干擾效應耗時數(shù)均明顯高于非淡漠組,TMT-B及干擾量耗時數(shù)均明顯高于非淡漠組(P<0.05,P<0.01)。見表 2。

2.2兩組睡眠質(zhì)量評分比較 淡漠組PSQI總分及主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率得分明顯高于非淡漠組,日間功能得分明顯低于非淡漠組(P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 兩組睡眠質(zhì)量及各因子得分比較分)

2.3V-WMH淡漠與年齡、Fazekas、HAMD、MMSE及執(zhí)行功能評分的相關(guān)性 V-WMH伴隨淡漠與年齡(r=0.286,P=0.009)、Fezekas得分(r=0.239,P=0.031)、SWCT干擾效應(r=0.337,P=0.002)、TMT干擾量(r=0.338,P=0.002)呈正相關(guān);與MMSE得分呈負相關(guān)(r=-0.266,P=0.016);但與HAMD得分無明顯相關(guān)性(r=0.085,P=0.450)。

2.4V-WMH淡漠與PSQI總得分及各睡眠因子間得分相關(guān)性 V-WHM淡漠與PSQI總得分(r=0.265,P=0.016)、主觀睡眠質(zhì)量(r=0.276,P=0.016)、睡眠效率(r=0.348,P=0.001)、日間功能得分呈顯著正相關(guān)(r=0.224,P=0.027),但與入睡時間(r=0.018,P=0.876)、睡眠時間(r=0.207,P=0.063)、睡眠障礙(r=0.008,P=0.944)和催眠藥物得分無明顯相關(guān)性(r=-0.086,P=0.444)。

3 討 論

本研究結(jié)果中V-WMH患者淡漠發(fā)生率與國內(nèi)的文獻報道相近〔13,14〕,這表明淡漠是V-WMH患者伴隨的重要精神癥狀之一。本研究結(jié)果佐證了年齡增長和V-WMH負荷增加是淡漠發(fā)生的重要促成因素,這也在既往的文獻中有過報道〔15,16〕。本研究分析了V-WMH患者淡漠發(fā)生與抑郁的相關(guān)性,82例V-WMH 患者中有28例(34.15%)符合淡漠診斷標準,12例(14.63%)符合抑郁診斷標準,5例(6.10%)同時符合淡漠和抑郁診斷標準,這與夏振西等〔17〕研究結(jié)果基本一致,盡管兩者在臨床癥狀譜上存在部分重疊現(xiàn)象,但在本研究結(jié)果中兩者并無明顯相關(guān)性,這說明V-WMH淡漠和抑郁是存在不同病理機制的兩組疾病。

目前關(guān)于WMH淡漠和認知功能間關(guān)系的研究尚不充分,Tay等〔7〕對CSVD患者淡漠與癡呆的相關(guān)性進行了兩個隊列研究(SCANS隊列和RUNDMC隊列),發(fā)現(xiàn)最終進展為癡呆的CSVD患者,基線水平的淡漠評分更高,淡漠評分與癡呆風險呈顯著正相關(guān)。本研究結(jié)果說明,V-WMH淡漠患者執(zhí)行功能的干擾抑制效能減退更為明顯;V-WMH伴隨淡漠患者在執(zhí)行功能的任務(wù)轉(zhuǎn)換、控制、分配等執(zhí)行功能也減退更為明顯;V-WMH淡漠發(fā)生與執(zhí)行功能下降存在關(guān)聯(lián)。目前研究認為前額葉或皮質(zhì)下白質(zhì)結(jié)構(gòu)是認知及情緒神經(jīng)傳遞網(wǎng)絡(luò)的重要節(jié)點,與腦部其他部位有著廣泛的纖維聯(lián)系,該傳遞網(wǎng)絡(luò)節(jié)點的損傷可以導致執(zhí)行功能損害及繼發(fā)目標導向行為的減少而繼發(fā)淡漠〔16,18〕,這也部分揭示了WMH淡漠的發(fā)生與執(zhí)行功能損害可能存在腦白質(zhì)病變介導的共同神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)病理機制。

本研究結(jié)果提示,V-WMH淡漠患者存在更為明顯的睡眠質(zhì)量下降。Wang等〔19〕對CSVD患者非呼吸相關(guān)睡眠障礙的研究發(fā)現(xiàn),有50%以上CSVD患者可出現(xiàn)入睡困難、睡眠維持困難、覺醒次數(shù)增多等睡眠片段化和睡眠效率低下表現(xiàn)。也有文獻報道日間思睡程度與腦白質(zhì)病變嚴重程度呈正相關(guān)〔20〕。從目前的已有的研究表明,腦小血管相關(guān)腦組織結(jié)構(gòu)損傷,通過破壞大腦深部聯(lián)絡(luò)纖維,從而影響睡眠相關(guān)神經(jīng)環(huán)路有關(guān)〔21〕。推測這些環(huán)路可能共同參與淡漠及睡眠障礙的病理機制,但這需要在今后的研究中進一步深入分析。

綜上,相對于非淡漠V-WMH患者,V-WMH伴隨淡漠更容易發(fā)生認知功能障礙,并與執(zhí)行功能受損及睡眠質(zhì)量下降存在一定的關(guān)聯(lián),臨床醫(yī)生應加以重視,但兩者之間存在的聯(lián)系是正向或反向關(guān)系,目前尚不明確,這需要在今后的研究中進一步探索。本研究作為一項單中心的前瞻性研究尚存在一定的局限性。首先,本研究可能存在一定的選擇偏倚,樣本量較少,研究結(jié)果尚需多中心大樣本研究進一步證實;其次,沒有對V-WMH伴隨淡漠患者進行淡漠程度分級及未進行縱向觀察疾病進展及相關(guān)因素分析,今后需繼續(xù)追蹤和觀察V-WMH患者淡漠與腦白質(zhì)病變進展、認知功能水平及睡眠障礙等縱向指標的相關(guān)性,以更全面反映淡漠與之的關(guān)系。