脛骨轉移性腫瘤伴癌灶感染1 例

宋超

患者男性，65 歲。因右小腿反復疼痛伴紅腫5 個月，加重7 天，于2017 年5 月就診于川北醫學院附屬醫院。自2017 年1 月起，患者無明顯誘因出現右小腿疼痛，為間歇性反復疼痛，疼痛時出現右小腿紅腫，于院外多次就診，予以對癥治療后癥狀有所緩解，但治療結束后癥狀反復發作。入院前7 天，患者疼痛再發，程度較為劇烈，伴右小腿腫脹明顯，于院外就診后（具體治療不詳）患者自覺癥狀無好轉，腫脹疼痛加重。以“右小腿腫痛原因待查”收入院。入院后詢問病史，患者自訴右小腿癥狀既往于當地診所“輸液消炎”后有所緩解，故未再進一步檢查治療；否認腫瘤家族史及既往腫瘤病史。入院時急診脛腓骨CT 平掃：右脛骨中下段髓腔內可見小片狀密度增高影，建議結合磁共振掃描。入院后脛腓骨X 線片檢查未見骨腫瘤表現，予以完善右小腿磁共振平掃+增強檢查考慮感染性疾病（圖1）。血常規提示感染指標升高，考慮骨髓炎可能性較大，予以頭孢替安抗感染治療。治療后患者自覺癥狀有所好轉，疼痛有所減輕，復查血常規及C 反應蛋白均提示指標下降；但1 周后患者自覺癥狀再次加重，復查血常規示：白細胞12.90×109/L，中性粒細胞11.24×109/L，中性粒細胞百分比87.13%，C 反應蛋白85 mg/L。因考慮右脛骨慢性骨髓炎急性發作，抗感染治療后效果不佳，與患者家屬溝通后簽字擬行手術治療。手術取右小腿中下段前方切口入路，術中可見右脛骨呈蟲蝕樣改變（圖2），開窗可見右脛骨髓腔內黃白色黏稠膿性液體流出，取膿液行涂片及培養，開窗骨組織送病理檢查。術后患者膿液涂片可見少量格蘭陽性球菌及少量白細胞，膿液培養提示金黃色葡萄球菌大量生長。術后病理報告提示右脛骨轉移性癌，免疫組織化學示：CK（+）、TFF-1（+）、CK7（+）、PSA（-）、P40（-）、P63（-）（圖3）；考慮肺部來源可能性較大。因患者入院時胸部X 線片檢查未見明顯腫瘤征象，根據病理檢查報告建議，予以肺部CT 增強掃描，CT 檢查提示肺部腫瘤，與患者家屬交代患者病情后，患者家屬要求進一步治療，會診后轉腫瘤科進一步治療。腫瘤科完善PET/CT 后考慮肺癌伴骨轉移，予以化療，但患者無法耐受，主動簽字出院放棄治療。

圖1 入院時相關輔助檢查

圖2 術中脛骨蟲蝕樣改變

圖3 術后病理及免疫組織化學檢查

小結轉移性骨腫瘤是骨骼系統常見的惡性腫瘤，癌性疼痛是其主要臨床表現[1]。而骨髓炎特別是慢性骨髓炎的臨床表現輕重不一，一般不出現全身性的炎癥癥狀（如突發高熱），更多體現在局部，表現為受累部位的紅腫、疼痛、流膿等[2]。兩者通常情況下通過影像學檢查能夠較好的鑒別、不易混淆。但是，由于轉移性骨腫瘤與骨感染發病部位有所交叉，對于骨感染患者也可能出現不同程度的骨破壞，并且可能表現出蟲蝕狀變化。對于不典型的轉移性骨腫瘤特別是伴有癌灶感染的轉移性骨腫瘤，可表現出近似于骨髓炎發作的癥狀，而骨髓炎和轉移性骨腫瘤患者特別是伴有癌灶感染的患者即使通過X 線、CT 以及MRI 等檢查進行鑒別、診斷，仍有無法確診的可能。本例患者的原發腫瘤部位（肺癌）無明顯癥狀及體征，且術前常規胸部X 線片檢查未見明顯腫瘤征象；患者以右小腿腫脹、疼痛入院，入院后實驗室檢查提示感染指標升高，X 光片、CT 及MRI 檢查未見腫瘤典型的溶骨性或硬化性破壞，也未發現病理性骨折，故患者入院后未考慮轉移性腫瘤。針對轉移性骨腫瘤的診斷，PET/CT具有較高的準確性并且能夠發現較為早期的無明顯癥狀的腫瘤病灶，但因為其價格昂貴，對健康有一定的影響，且全國多地尚未將其納入醫保范圍，故在目前無法成為一種常規的腫瘤篩查方式。目前，對于骨髓炎的診斷，ECT 配合硫膠體顯像的特異度與敏感度較高，且ECT 檢查能夠較好的區別感染及腫瘤性疾病，臨床診療中能夠得到較為滿意的效果。

本例患者為轉移性脛骨腫瘤伴癌灶感染，臨床中報道較少，若僅當成骨感染進行治療將會對出現誤診，甚至危及患者生命。對于癥狀不典型的骨髓炎患者特別是中老年患者，臨床上需警惕轉移性腫瘤的可能，特別是考慮骨髓炎但證據尚未充分的情況下，需要與患者及其家屬充分溝通，必要時予以進一步篩查，盡可能的避免誤診及漏診。

本文無影響其科學性與可信度的經濟利益沖突。