超聲引導低位前鋸肌平面阻滯對腹腔鏡胃癌根治術患者術后鎮痛的影響*

成忠平 于凱麗 王若 王曉坤 羅維昊 尹毅青

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，在中國有較高的發病率，嚴重威脅著人們健康。腹腔鏡胃癌根治術是胃惡性腫瘤外科治療主要方式之一。有研究表明[1]，全身麻醉聯合區域阻滯是目前腹腔鏡胃癌根治術患者獲得最佳術后鎮痛效果的方案。前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）是由Blanco 等[2]提出的一種新型胸壁神經阻滯技術，具有可視、安全、簡單有效的特點，該技術已被廣泛應用于心胸外科及腹部手術的術后疼痛管理。本研究旨在探討超聲引導低位SAPB 在腹腔鏡胃癌根治術患者術后鎮痛療效，為臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2022 年5 月至2023 年10 月于天津醫科大學腫瘤醫院行擇期腹腔鏡下胃癌根治術患者60 例，使用隨機數字表法將患者分為超聲引導低位SAPB組（S 組）和全身麻醉組（C 組）。納入標準：1）年齡25～75 歲；2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級和Ⅱ級。排除標準：1）術前存在重要器官功能嚴重異常；2）對羅哌卡因過敏；3）具有穿刺區域感染；4）無法理解視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及酗酒、吸毒、癲癇或精神病的患者。共納入60 例患者，S 組30 例（男性14 例，女性16 例），C 組30 例（男性15 例，女性15 例）。本研究經本院醫學倫理委員會批準（批號：bc2023160），患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 神經阻滯常規術前準備 入室后監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數（BIS），S 組由麻醉醫生使用M-Turbo超聲儀（購自美國Sonosite 公司）引導下行雙側低位前鋸肌平面阻滯：患者平臥，常規消毒鋪巾，采用超聲高頻探頭，用無菌保護套套好超聲探頭，以縱軸位放置超聲探頭于肋間隙垂直，目標定位在腋中線第8 肋骨[3]，辨識胸膜、肋骨、淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，采用平面內進針，針尖到達前鋸肌淺面，回抽無血、無氣、注射少量生理鹽水確定針尖位置后注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（批號：EE22112，浙江仙琚制藥股份有限公司）25 mL，C 組注射等容量生理鹽水。阻滯完成后用冰塊測定感覺平面阻滯范圍，每5 min 重復測定1 次，30 min 確定阻滯范圍。

1.2.2 麻醉維持 給予咪達唑侖0.02 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、注射用苯磺酸順阿曲庫銨0.15 mg/kg，采用易安電子視頻喉鏡行氣管內插管術，連接麻醉機行機械通氣，調整呼吸參數使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術中用微量注射泵持續靜脈泵注丙泊酚注射液3～6 mg/（kg·h）和注射用鹽酸瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨0.03 mg/kg 以維持肌肉松弛，維持BIS 值40～60，在手術結束前10 min 停用丙泊酚、5 min 停用瑞芬太尼，符合拔管指征后拔出氣管導管并轉送至恢復室。

1.2.3 術后鎮痛方案 術后患者均連接靜脈自控鎮痛泵，藥液配方：舒芬太尼2 μg/kg，以生理鹽水稀釋至100 mL，負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，追加劑量為2 mL，鎖定時間15 min。術后VAS≥4 分時，按壓鎮痛泵1 次，處置10 min 疼痛無緩解，靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg 進行補救鎮痛。

1.2.4 研究指標 本研究采用隨機雙盲法，手術及麻醉過程均由同一組醫生完成，由高年資主治麻醉醫師行超聲引導神經阻滯，由1 名不知情分組情況的麻醉醫生完成阻滯范圍評定、手術麻醉及術后隨訪，采用冰塊測量神經阻滯起效時間和30 min 后溫度覺平面，記錄術后1、6、12、24、48 h 靜息時VAS 評分[4]、鎮痛泵有效按壓次數、補救鎮痛次數、術后首次排氣時間、術后首次下床時間、首次進食時間和住院時長。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 臨床資料

60 例患者均無退出和脫落。兩組患者年齡、體質量、手術時間、術中輸液量和失血量的比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床基本資料（±s）

表1 兩組患者的臨床基本資料（±s）

2.2 兩組患者術后不同時點靜息時VAS 疼痛評分

與C 組比較，S 組術后1、6 和12h 靜息狀態VAS疼痛評分明顯降低（P＜0.05），術后24、48 h 兩組VAS評分比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后不同時點靜息時VAS 評分的比較（±s）

表2 兩組患者術后不同時點靜息時VAS 評分的比較（±s）

2.3 兩組患者術后恢復及鎮痛各指標比較

與C 組比較，S 組術后首次排氣時間、首次下床時間、首次進食時間和住院時間均縮短，術后鎮痛泵按壓次數和累計補救鎮痛次數明顯減少（P＜0.05），兩組術后48 h 均未出現局部麻醉藥中毒、氣胸、穿刺部位血腫及呼吸抑制等不良反應，見表3。

表3 兩組患者術后各指標的比較

3 討論

全身麻醉聯合靜脈自控鎮痛是腹腔鏡胃癌根治術的傳統麻醉鎮痛管理方法，陳波等[5]指出腹腔鏡胃癌根治術患者圍術期疼痛劇烈，需要大劑量阿片類藥物或高濃度吸入麻醉藥來抑制手術應激和術后劇烈疼痛，但患者術后惡心嘔吐、呼吸抑制、腸麻痹等不良反應多，不利于患者快速康復。隨著超聲技術的不斷發展，超聲引導區域神經阻滯逐漸成為圍術期鎮痛的有效手段。

肋間神經在腋中線附近穿過前鋸肌，在前鋸肌淺面間隙注入局部麻醉藥能有效阻滯肋間神經外側皮支。局部麻醉藥在前鋸肌附近的筋膜平面內擴散能力有限，故在不同位置行SAPB，其阻滯范圍不同。Elsharkawy等[6]通過新鮮尸體行T7～T8 低位SAPB，亞加藍的擴散范圍為T4～T10。本研究采用的是T8～T9 的注射位點，阻滯后30 min 患者感覺缺失平面為T5～T11，與國內研究結果一致[7]，可為上腹部手術切口提供鎮痛。

本研究通過比較腹腔鏡胃癌根治術患者行單純全麻和全麻聯合低位前鋸肌平面阻滯圍術期鎮痛效果，研究結果顯示S 組術后1、6、12 h VAS 疼痛評分顯著低于C 組，鎮痛泵有效按壓次數和補救鎮痛次數均少于C 組，證實術前超聲引導下低位前鋸肌平面阻滯用于腹腔鏡胃癌根治術患者術后鎮痛效果確切。

前鋸肌間隙血管較少，可減少局部麻醉藥的吸收和降低局部麻醉藥中毒的風險，延長作用時間，本研究中S 組阻滯有效時間約12 h，與Blanco 等[2]報道一致。由于SAPB 需要較大容積的局部麻醉藥，為進一步降低局部麻醉藥中毒反應的風險，本研究參考既往報道[8]并結合臨床選擇每側0.375%羅哌卡因25 mL 進行雙側SAPB，采用平面內進針法，可動態顯示神經阻滯針行進過程，避免血管、神經和胸膜等損傷，所有患者中未出現局部麻醉藥中毒、氣胸、穿刺部位血腫等并發癥。

隨著近年來加速康復外科的發展，良好的疼痛控制、腸功能早期恢復、早期進食、早期自主排尿以及早期下床活動等是胃癌手術加速康復的重要指標。有研究顯示，術后疼痛管理對胃外科手術患者康復及早日出院至關重要[9]。有效的術后鎮痛可有效改善患者術后早期活動的狀態，術后早期下床可減少肺部感染和臥床休息導致的肌肉力量損失，有利于加快患者康復[10]。胃外科手術術后早期恢復經口進食具有安全性，有助于術后康復[11-12]，早期經口進食有助于減少術后并發癥、縮短住院時間、降低住院費用[13]。本研究顯示，與C 組相比較，S 組患者術后首次排氣時間、術后首次下床時間、首次進食時間和住院時間均縮短，提示低位前鋸肌平面阻滯可提供完善的術后鎮痛，一定意義上實現了加速康復外科理念，減少患者圍術期并發癥的發生率、加快患者術后恢復，縮短住院時間、降低醫療費用。

本研究為單中心、小樣本的隨機對照研究，僅使用單一濃度、單一劑量的局部麻醉藥進行臨床觀察，關于局部麻醉藥的最佳濃度和最佳劑量仍需要進一步探討；同時未與其他區域阻滯方法比較，其具體臨床應用效果仍需要大樣本、多中心研究進一步驗證。

綜上所述，超聲引導下低位前鋸肌平面阻滯能減輕腹腔鏡胃癌根治術患者早期疼痛，增強術后鎮痛效果，促進術后早期康復，有較高的成功率和安全性，具有顯著臨床價值。

本文無影響其科學性與可信度的經濟利益沖突。