我國基層中醫藥服務現狀及發展路徑探討

楊爽，肖志鴻，李瑞鋒，3，王鴻蘊，黃友良，3*

1.100020 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院醫學信息研究所

2.102400 北京市，北京中醫藥大學管理學院

3.102400 北京市，北京中醫藥大學國家中醫藥發展與戰略研究院

中共中央辦公廳、國務院辦公廳于2023-02-23 印發《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》［1］，強調了基層醫療衛生在保障人民健康中的重要作用，將“中醫藥特色優勢進一步發揮”作為發展目標之一。可見，持續提升中醫藥基層服務能力，建立完備的中醫藥基層衛生服務體系，推動中醫藥高質量發展仍是未來中醫藥事業發展工作的重點。中醫憑借其獨有的健康價值和經濟價值，在基層衛生服務及多項突發公共衛生事件［如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情］防控中發揮了不可替代的優勢作用［2］。2016-02-23，國務院印發《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016—2030 年）》［3］，提出“持續實施基層中醫藥服務能力提升工程，提升基層中醫藥健康管理水平”。同年，國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》［4］，提出堅持以基層為重點、中西醫并重，以實現全民健康的戰略主題。2022 年3 月《“十四五”中醫藥發展規劃》［5］印發，將“中醫藥基層服務能力持續提升”作為發展目標之一。在基層醫療衛生服務中，中醫藥的參與能明顯改善患者生命質量［6］，且中醫在基層首診、治未病中的主導作用可明顯減輕居民就醫負擔［7］，在一定程度上緩解“看病難，看病貴”“因病反貧”問題［8］。綜上所述，強化基層中醫藥衛生服務能力在保障人民健康、打造更加完備的中醫醫療服務體系方面具有重要作用。然而，目前我國基層中醫藥衛生服務體系仍有待進一步完善，通過調研中醫藥基層衛生服務現狀，分析其提升路徑，有助于進一步提高基層中醫藥衛生服務能力。現有研究多采用問卷調查［9］、數據包絡分析［10］等方法對某地區基層中醫藥服務現狀、服務效率進行分析和評價，也有研究采用定性研究方法總結全國基層中醫藥服務現狀、提出優化基層中醫藥服務體系的建議［11］，但較少有研究通過構建評價指標體系對全國基層中醫藥服務現狀進行量化分析。本研究構建了我國基層中醫藥衛生服務評價指標體系，結合WHO 提供的衛生系統績效模塊框架［12］對我國基層中醫藥衛生服務現狀進行綜合評價，旨在剖析我國基層中醫藥服務體系現存問題，探索提高基層醫療衛生機構中醫藥服務能力的策略，以加快推進我國中醫藥事業高質量發展。

1 資料與方法

1.1 評價指標體系構建

考慮到指標的連續性和可獲取性，參考現有文獻［13-17］，從衛生投入、服務產出、健康需要3 個層面構建指標體系，最終構建的指標體系包括3 個一級指標、7 個二級指標、8 個三級指標（表1）。

表1 基層中醫藥服務現狀評價指標體系Table 1 Evaluation index system of primary healthcare institutions providing TCM health services

1.2 資料來源

于2022 年12 月，檢索2018—2022 年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》《中國衛生健康統計年鑒》及2017—2021 年《全國中醫藥統計編摘》，以獲取各類機構的機構數、床位數、中醫類執業（助理）醫師數、基層中醫機構財政投入總量、診療人次數，將診療人次數與中醫類執業（助理）醫師數的比值作為人均擔負年中醫診療人次。傳染病發病率來源于國家疾病預防控制局，心血管病患病人數來源于國家心血管病中心。本研究統計范圍與口徑如下：（1）基層醫療衛生機構包括社區衛生服務中心（站）、鄉鎮（街道）衛生院、村衛生室、門診部、診所（醫務室）；（2）本研究涉及的全國性統計數據僅限于大陸地區。

1.3 評價方法

秩和比法（Rank-Sum Ratio）由田鳳調［18］于1988年提出，目前已被廣泛應用于衛生管理行業。WHO 衛生系統績效模塊框架是一種投入產出模型，通過綜合衡量衛生投入、服務產出、健康需要等方面的指標變化，以達到評價整體衛生系統績效的目的［19］。本研究運用秩和比法對不同年份下我國基層中醫藥衛生服務水平進行分檔排序，將衛生投入、服務產出、健康需要3 類指標Probit 值的平均值作為劃分高、低水平的標準，并按照WHO衛生系統績效模塊框架進行綜合評價（表2）［13］。

1.4 統計學方法

將檢索所得數據錄入Excel 2016 軟件中，借助SPSS PRO 工具進行數據分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。同時，對納入指標進行統計學描述，計數資料以相對數表示，按照增長速度=an/a0-1 的計算方法（其中，a0為起始年機構數量，an為終末年機構數量）計算2017—2021 年我國基層中醫衛生服務機構數量增速。

2 我國基層中醫藥衛生服務現狀

2.1 衛生投入層面

2.1.1 機構規模分析：從絕對數值來看，在所有的提供中醫藥服務的基層醫療衛生機構中，村衛生室數量最多，其次是診所、鄉鎮衛生院、門診部、社區衛生服務站和社區衛生服務中心。但總體而言，2017—2021 年村衛生室、鄉鎮衛生院數量呈減少趨勢，能夠提供中醫藥服務的鄉鎮衛生院數量也相應減少，而其他（能夠提供中醫藥服務）基層醫療衛生機構數量呈上升趨勢。

從相對數值來看，除門診部外，其他提供中醫藥服務的基層醫療衛生機構占比呈逐年上升趨勢。到2021 年，99.56%（7 480/7 513）的社區衛生服務中心、92.96%（11 509/12 381）的社區衛生服務站、99.14%（33 470/33 760）的鄉鎮衛生院、79.90%（447 455/559 992）的村衛生室能夠提供中醫藥服務，但能提供中醫藥服務的門診部、診所僅占相應機構的10.72%（3 840/33 760）、24.99%（67 743/271 056）。中醫類門診部、中醫診所數量增速一直處于前列，中醫類門診部數量增速在2017 年達到了最高值（26.40%），中醫診所數量增速在2018 年達到了最高值（11.83%）。相較于其他機構，能夠提供中醫藥服務的鄉鎮衛生院的數量增速最小，且呈下降趨勢（表3）。

2.1.2 臨床科室床位數分析：2021 年，社區衛生服務中心（站）有中醫類臨床科室床位18 756 張，占相應機構床位數的7.45%，相比2017 年床位數增加了8 492 張，占比提高了2.75 個百分點；鄉鎮衛生院有中醫類臨床科室床位數111 512 張，占相應機構床位數的7.87%，相比2017 年占比提高了3.26 個百分點；門診部中醫類臨床科室床位數在2017—2020 年保持穩定，到2021 年增長至947 張，但是中醫床位數占總床位數比例呈下降趨勢。盡管社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院中醫類臨床科室床位數占比呈上升趨勢，但始終未超過8.0%（圖1）。

圖1 2017—2021 年基層醫療衛生機構中醫類臨床科室床位數及占比Figure 1 Number and proportion of beds in TCM clinical departments in primary healthcare institutions from 2017 to 2021

2.1.3 基層醫療衛生機構中醫類人員情況：總體來看，各機構按照中醫類醫師占比從高到低排序依次為：社區衛生服務站、診所、社區衛生服務中心、門診部、村衛生室、鄉鎮衛生院。2017—2021 年，除了村衛生室的中醫類執業（助理）醫師占比保持穩定、門診部的中醫類醫師占比逐年遞減以外，其他機構中醫類醫師占比呈上升趨勢（表4）。

表4 2017—2021 年基層醫療衛生機構中醫類執業（助理）醫師人數占比（%）Table 4 Proportion of TCM practicing（assistant） physicians in primary healthcare institutions from 2017 to 2021

2.1.4 基層中醫衛生機構財政投入情況：2021 年衛生健康部門對基層醫療衛生機構的財政撥款共計1 753.26億元，占全部衛生健康項目財政投入的18.43%，其中中醫機構財政撥款達3.39 億元，僅占基層醫療衛生機構財政撥款的0.19%。近5 年，基層醫療衛生機構財政投入的絕對數值穩步提高，而中醫機構財政撥款波動減少，其所占比例從2017年的0.31%跌至2021年的0.19%。為進一步分析我國各地區對基層中醫藥服務的重視程度，借助2017—2021 年各省份基層中醫衛生機構醫療衛生財政撥款的平均值，按照數值的高低進行密度劃分，并結合柱狀圖的表現形式，呈現5 年來各地區財政投入水平的變化，繪制我國基層中醫機構財政撥款分布圖（圖2）。如圖所示，顏色越深代表該地區對基層中醫服務的財政投入越多，如內蒙古自治區、浙江省、廣東省等地對基層中醫藥衛生服務的支持力度較大，而對于對外開放程度欠發達的中部內陸、西部邊遠地區基層中醫藥財政投入力度不足。

圖2 2017—2021 年全國基層中醫衛生機構財政撥款分布情況Figure 2 Distribution of financt'tial allocations for primary TCM healthcare institutions in China from 2017 to 2021

2.2 服務產出層面

2.2.1 服務量分析：2017—2021 年，盡管各類機構中醫診療人次占機構總診療人次的比例按照一定增幅穩步增長（除中醫類門診部外），但僅村衛生室的中醫診療量占比始終保持在30.0%以上。即使《基層中醫藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃》［20］提出“截至2020 年，基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量比例力爭達到30%”的目標，但直至2021 年，除村衛生室以外的其他4 類基層醫療衛生機構的中醫診療量占比仍未達到此目標。另外，結合提供中醫藥服務的機構數量占比發現，即使有超過90.0%的社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院能夠提供中醫藥服務，但中醫診療量占比仍不足10.0%，見表5。

表5 2017—2021 年基層醫療衛生機構中醫診療情況Table 5 TCM consultations in primary healthcare institutions from 2017 to 2021

2.2.2 執業（助理）醫師人均擔負年診療人次分析：除鄉鎮衛生院外，其他基層醫療衛生機構的中醫類執業（助理）醫師人均擔負年診療人次總體上呈下降趨勢。鄉鎮衛生院中醫類執業（助理）醫師人均擔負年診療人次從2017 年的930.86 萬人次上升至2021 年的1 018.92 萬人次，與其他基層醫療衛生機構相比，醫生的工作負擔最輕；村衛生室中醫類執業（助理）醫師人均擔負年診療人次從2017 年的24 836.01 萬人次下降至2021 年的13 069.17 萬人次，但其醫師工作負擔仍遠超其他幾類機構，見表5。

3 秩和比分析和WHO 衛生系統績效模塊綜合評價

由秩和比分析結果可知：隨著年份增長，提供中醫藥服務的基層醫療衛生機構的衛生投入逐漸提高；在服務產出方面，2019 年和2021 年的服務產出屬于較高水平；在健康需要方面，2019年和2021年處于高需要層次，見表6。

表6 2017—2021 年基層中醫藥服務現狀的秩和比評價結果Table 6 Calculation results of Rank-sum ratio of the current situation of primary TCM health services from 2017 to 2021

WHO 衛生系統績效模塊評價結果顯示：2017 年和2018 年處于低健康需要條件下，衛生投入不足服務產出偏低的資源分配適宜狀態；2019 年處于高健康需求條件下，衛生投入較低但是服務產出較高的高資源利用效率狀態；2020 年處于低健康需求條件下，衛生投入較高但服務產出較低的過度投入狀態；2021 年處于高健康需求下，衛生投入較高且服務產出較高的資源分配適宜狀態，見表7。

表7 2017—2021 年基層中醫藥服務現狀的WHO 衛生系統績效模塊評價結果Table 7 WHO health system performance module evaluation results of the current situation of primary TCM health services from 2017 to 2021

4 我國基層中醫藥衛生服務存在的主要問題

4.1 資源配置不完善，服務與利用不均衡

自“十三五”規劃實施以來，各地積極落實基層中醫藥衛生服務體系建設，我國基層中醫藥衛生服務機構覆蓋率明顯提高。但是，部分機構中醫類臨床科室床位、中醫類執業（助理）醫師配置比例尚未達標，床位數、醫師數與中醫類衛生服務機構數量明顯不匹配，存在健康需要、衛生投入與服務產出不均衡的情況，基層中醫藥衛生服務發展不充分、不平衡的問題亟待解決。肖夢熊等［21］研究發現，2013 年基層中醫藥資源與服務嚴重不對等。目前，在中醫類基層醫療衛生機構高覆蓋的背景下，中醫就診率明顯低于中醫類基層醫療衛生機構覆蓋率，供需雙方服務提供與資源利用不均衡的現象明顯。

4.2 中醫藥接受度有限，其優勢未充分發揮

近年來，中醫診療量無法和中醫類基層醫療衛生機構數量相適應，說明中醫服務尚未獲得患者的認同。可能包括以下幾點原因：醫患雙方信息不對稱，患者更關注療效與費用，中成藥見效慢、費用高的特點愈發讓患者覺得“中醫治療不靠譜”。目前，基層中醫醫療衛生機構基本完成醫院環境的標準化建設和中醫藥行為規范體系的建設［22］。受基層中醫衛生機構醫生本身文化素質的影響，中醫藥本身的優勢特色在醫療服務過程中漸漸弱化。中醫藥適宜技術難以在基層中醫衛生機構實施和推廣，患者在中醫診療過程中，中成藥處方使用頻率遠高于針灸、推拿等中醫傳統治療方式［23］。除此之外，在基層常見病、慢性病治療中，中醫藥的優勢作用仍未得到展現，進一步加深了大眾對“中醫治療就是喝中藥”的誤解。

4.3 中醫人員工作負荷重，人才培養機制不健全

目前，部分基層中醫衛生機構中醫人員的工作負荷愈加繁重，在如此高負荷的工作強度下，提升中醫藥執業（助理）醫師數量、加快中醫藥人才培養迫在眉睫。但是我國現有中醫醫師隊伍存在平均年齡偏大、人才儲備不足、人才鏈斷裂的現象［22］。傳統的師承培養模式耗時長、規模小、培養效率低，無法滿足中醫人才“數量”上的要求。這樣一來，無論是工資待遇還是社會認可度都遜于中醫醫院的基層醫療衛生機構，其中醫藥人才更是少之又少。不僅如此，基層醫療衛生機構缺乏晉升、培訓機會，工作人員日常生活的需要、自我價值的實現均得不到滿足。

4.4 財政投入增長空間大，對基層中醫藥服務關注較少

近年來，國家為進一步提升基層衛生服務能力和質量，將優質資源逐漸下沉到基層，對基層醫療衛生機構的財政投入穩步提高。但是，對中醫機構的投入并未相應增加，中醫機構投入占基層衛生服務機構投入的比例反而在減少。2021 年中醫機構財政投入僅占基層醫療衛生機構投入的0.19%，對基層中醫衛生服務的投入還有較大的增長空間。此外，由于地區的對外開放水平影響該地區中醫藥事業發展，因此各地呈現出中醫藥衛生投入差異懸殊的態勢［23］，且部分地區近兩年基層中醫藥衛生投入勢頭趨緩，后續動力明顯不足，中醫藥事業的發展受到了嚴重制約。

5 基層中醫衛生服務機構發展路徑探討

5.1 夯實政府統籌協調的職能，加大對基層中醫藥的投入

政府作為衛生服務的提供者、資源的投入者、行業的監管者、政策的制定者，貫徹落實“以人為本”的衛生服務理念，切實推進基層中醫藥衛生服務發展，為人民的健康提供了保障［24］。（1）為了防止基層就醫患者被分流、打擊非法行醫，有必要出臺相關政策界定中醫養生保健機構的準入原則、營業范圍，按期審查機構及從業人員資格，形成良好的衛生服務監管環境；（2）政府應當加大對經濟欠發達地區的財政支持力度，完善基層中醫藥衛生服務機構醫療設備建設，健全醫療人員的社會保障機制，推進基層中醫藥衛生服務機構標準化建設，以保證地區間中醫藥事業協調發展，進一步提升基層中醫衛生服務的質量；（3）推進基層中醫藥健康管理中心等中醫藥衛生服務機構的建設，為居民提供具有中醫藥特色的預防保健、健康咨詢、臨床診療等服務，滿足患者對中醫藥服務的需求。

5.2 大力弘揚中醫藥傳統文化，發揮中醫診療的特色優勢

中醫在“治未病”及治療婦科病、過敏性疾病、慢性病等方面具有自己獨特的優勢，讓居民正確認識中醫藥文化及其療效，是傳播內容的重點。（1）基層中醫藥衛生服務機構應發揮其就診人群集中的特點，在基層中醫藥衛生服務機構內設置宣講站，為居民普及中醫藥知識及生活中常用的按摩穴位等；（2）實現互聯網與中醫藥文化深度融合，創新中醫藥文化傳播模式，充分利用微信公眾號、應用程序等移動技術擴大傳播效應；（3）完善宣傳工作之后的跟進工作，動態監測居民對中醫藥的認可度、滿意度，為日后宣傳方式的調整指明方向；（4）增強國際中西醫學術交流，鼓勵中醫藥企業拓寬國際市場，擴大中醫藥國際影響力。

5.3 逐步完善人才激勵機制，推進中醫藥人才培養

增強人力資源方面的投入，是促進基層衛生事業的重要舉措。（1）對基層中醫藥衛生機構現有中醫醫師進行系統的中醫理論知識及職業技能培訓，對西醫醫師進行常用中醫技術的培訓，提高基層中醫藥衛生服務人才的專業素養；（2）深化現有中醫藥院校培養模式改革，強化中醫基礎理論的學習，將基層中醫藥衛生機構作為實踐基地，實現理論基礎與實踐應用相結合；（3）完善激勵機制，通過薪酬、子女待遇、職稱評審等措施引導中醫藥人才到基層就業，并為基層中醫藥人才提供交流、培訓機會，有助于其個人價值的實現，從而促使更多的中醫藥人才積極投入到基層衛生服務中，推動中醫藥服務高質量發展。

5.4 加強與醫保政策的緊密結合，加快扶持基層中醫藥衛生服務

拉開不同等級醫療衛生機構醫保報銷比例有助于引導患者合理就診，重構有序的就醫秩序［25］。（1）合理擴大中醫藥服務項目報銷范圍，適當提高基層中醫藥服務機構報銷比例，引導患者到基層中醫藥衛生服務機構就診。如將中醫優勢病種的藥方湯劑納入醫保范圍，讓更多人享受到健康公平。（2）積極推進中醫優勢病種的單病種付費制度，降低基層中醫醫療衛生機構病種付費價格，推動“分級診療”制度的發展與落實。（3）擴大基層醫療衛生機構中醫藥服務支持范圍，將更多符合條件的能夠提供中醫藥服務的基層醫療衛生機構、養老機構、安寧療護中心納入醫保報銷范圍。（4）在鼓勵基層中醫藥衛生服務發展的同時，加強對中醫藥服務的監管，規范中醫藥服務的市場行為，保障醫療保險行業公平、公開、規范運行。

5.5 著力打造“信息一體化”模式，有效支撐中醫醫聯體建設

基層醫療衛生機構信息化建設水平較為落后，信息系統缺乏統一部署，缺乏專業的信息管理人員，普遍存在工作效率低、統計口徑不一致、數據質量差的現象［26］。各級醫療衛生機構間無法實現系統聯動、信息共享，基層慢性病患者健康管理率低等問題隨之出現。因此，建設以“信息一體化”為依托的中醫醫聯體迫在眉睫。（1）在全國范圍內建立中醫藥信息化標準體系，逐步實現基層中醫藥衛生服務的信息化；（2）提高提供中醫藥服務的基層醫療衛生機構中執業人員的信息技術水平，確保其能夠熟練應用衛生信息系統；（3）鼓勵中醫醫院、基層中醫衛生機構與中醫類門診部（所）之間的多類型交流合作，發揮信息化頂層設計的技術指導作用，實現中醫類醫療機構縱向的互聯互通。

本研究采用秩和比法進行分檔排序，但限于秩和比法未考慮絕對數值，因此本研究涉及的評價等級具有相對性。同時，受數據來源所限，指標體系各維度三級指標不全面，WHO 衛生系統績效模塊評價結果具有局限性。基層醫療衛生機構中醫藥事業的發展，需要政府發揮引領作用，建設極具中醫藥特色的衛生服務體系，著力完善中醫藥人才培養模式，加大醫保對中醫藥發展的扶持力度，融合信息化技術實現中醫醫聯體，為新時代中醫藥的傳承發展提供更廣闊的發展路徑。

作者貢獻：楊爽提出研究思路，設計研究方案，負責論文的撰寫及修訂；肖志鴻、李瑞鋒、王鴻蘊參與論文修訂；黃友良提出研究思路，設計研究方案，參與論文修訂，把控文章質量，對文章整體負責。

本文無利益沖突。