門診經(jīng)驗溝通與GLTC 溝通對門診醫(yī)生情緒狀態(tài)及溝通細節(jié)影響的比較研究

邵建文，譚港銳，王夢婷，商衛(wèi)紅，王錦帆*

1.211166 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學馬克思主義學院

2.211166 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學醫(yī)患溝通研究中心

3.211166 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院

4.210019 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學附屬眼科醫(yī)院科教處

醫(yī)療糾紛一直都是社會關注的重點話題，近期發(fā)布的《2021 年全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》［1］顯示門急診案件數(shù)量最高為465 件（占比24.17%），在醫(yī)方敗訴原因中，醫(yī)方因未盡注意義務、延誤治療而敗訴的案件最多，占比42%；其次是未盡告知義務，占比22%。柏燕軍等［2］也在其調(diào)查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛中門診患者投訴的原因中，服務態(tài)度與溝通占比32.73%，醫(yī)生主要表現(xiàn)為不能耐心細致地給患者解釋、對患者態(tài)度冷淡、帶著不良情緒工作等。總體來看，門診是醫(yī)療糾紛發(fā)生的重點區(qū)域，而醫(yī)生的溝通方式起到關鍵性的作用，就診中患方情緒主要受溝通方式、自身疾病等影響，醫(yī)方情緒受到患方情緒反饋所影響。可以說醫(yī)生的溝通方式是醫(yī)生個人正面情緒的保障。同時，在工作壓力較大的門診，高年資醫(yī)生有著豐富的診療經(jīng)驗，常能夠與患者較好地開展醫(yī)患溝通，而青年醫(yī)生則需要不斷學習、試錯，積累一定經(jīng)驗后才能做好醫(yī)患溝通，在這期間很可能會付出如醫(yī)療糾紛等機會成本。GLTC 醫(yī)患溝通模式包括醫(yī)方示善（goodwill）、醫(yī)方傾聽（listening）、醫(yī)患交流（talking）、醫(yī)患合作（cooperation）［3］，已被編入國家級規(guī)劃教材《醫(yī)患溝通》中，并被應用于臨床相關實踐［4］，本研究以GLTC 醫(yī)患溝通模式為核心，編制門診GLTC 醫(yī)患溝通方案，以青年醫(yī)生為研究對象，從醫(yī)方情緒角度，比較門診經(jīng)驗和門診GLTC 溝通效果，深入研究其中的溝通細節(jié)，致力于提高青年醫(yī)生門診溝通技能，保障醫(yī)生正向情緒，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2021 年7 月—2022 年1 月，從江蘇省南京市隨機抽取4 家三級綜合醫(yī)院中6 個科室的24 名門診醫(yī)生為研究對象。門診醫(yī)生納入標準為具備獨立門診資格，40 歲以下，主治或副主任職稱醫(yī)師，個人未參加過相關醫(yī)患溝通技能培訓，醫(yī)患溝通完全以其個人的經(jīng)驗為主，從未學習過GLTC 醫(yī)患溝通模式，且其醫(yī)患溝通能力上升空間較大。并選取符合患者納入標準的門診醫(yī)患溝通場景作為溝通細節(jié)完成情況的觀察場景，患者納入標準為意識清楚的門診患者，非開藥患者，且能夠較好地進行言語表達。本研究已通過南京醫(yī)科大學倫理委員會批準（倫理審批號：南醫(yī)大倫審2021—590 號），所有研究對象已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究：查閱國內(nèi)外文獻，了解相關情緒量表如漢密爾頓焦慮量表［5］、漢密爾頓抑郁量表［6］、醫(yī)院焦慮抑郁量表［7］主要應用于患者焦慮、抑郁情緒維度的評價，較為全面的情緒評價量表為正負情緒量表［8］和簡明心境量表［9］，而特征為即時性的簡明心境量表更適合本研究。同時GLTC 醫(yī)患溝通模式醫(yī)學與人文融合要素整合較好，與國內(nèi)外其他主要溝通模式相比，對于國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境具有良好的適配性［10］，在此基礎上編制門診GLTC 醫(yī)患溝通方式。

1.2.2 專家咨詢：經(jīng)過前期文獻研究后，編制門診GLTC 醫(yī)患溝通方式，主要包括6 個階段：接待、問診、查體、實驗檢查、診療與交流、結束與交代，并對每個階段溝通細節(jié)做出要求。從江蘇省南京市內(nèi)4 家三級醫(yī)院甄選12 名一線臨床專家，均為副高級以上職稱，工作年限均在20 年及以上，具有豐富的門診臨床經(jīng)驗，通過問卷發(fā)放開展專家咨詢。其中，第一輪專家發(fā)放問卷12 份，回收有效問卷12 份；第二輪專家發(fā)放問卷13 份，回收有效問卷13 份，回收率均為100.0%。專家權威系數(shù)中，第一輪專家學術水平（q）=0.983，專家判斷依據(jù)（Cs）=0.883，專家熟悉程度（Ca）=0.966；根據(jù)第一輪專家意見修改后，第二輪q=0.985，Cs=0.885，Ca=0.985，各條目間的相關系數(shù)均＞0.7，結果較好。對于六個溝通環(huán)節(jié)重要性的判斷，第一、二輪肯德爾系數(shù)分別為0.190、0.231（P＜0.05），均符合要求。

1.2.3 試驗方法：對所有納入的同一批次門診醫(yī)生先開展個人經(jīng)驗式溝通方案（記為經(jīng)驗溝通組），然后開展門診GLTC 醫(yī)患溝通方案培訓，一周后開展門診GLTC溝通方案（記為GLTC 組）。（1）個人經(jīng)驗式溝通方案。試驗開展前，調(diào)查員與醫(yī)生事先溝通好，該階段醫(yī)生完全按照自己個人溝通習慣，放松心態(tài)，完全以自己的個人常態(tài)化方式開展門診醫(yī)患溝通，后期干預培訓具體細節(jié)暫時不提。其中，門診時間不限制，醫(yī)生在門診工作開始和結束分別填寫1 次量表，每次醫(yī)患溝通都有調(diào)查員在診室內(nèi)以見習醫(yī)學生的身份觀察，對每組溝通計時，并用相關量表對醫(yī)患溝通狀況進行實時評價。（2）門診GLTC 溝通方案。門診GLTC 溝通方案是根據(jù)GLTC醫(yī)患溝通模式編制而來［3］。該方案以GLTC 醫(yī)患溝通模式為核心，在門診溝通各階段融入示善、傾聽等人文要素，主要分為六個階段：接待、問診、查體、實驗檢查、診療與交流、結束與交代。其中，接待中醫(yī)生起身，對患者和藹微笑，若患者不便則攙扶患者坐下，給予安慰語言等；問診中先介紹自己，詢問患者病史，不打斷患者并適時回應，同時做好必要記錄；查體中用消毒液洗手，手涼需捂手，動作輕柔，有語言交流或安撫；實驗檢查中根據(jù)患者病情告知相關檢查信息，耐心回答患者疑問；診療與交流中根據(jù)診斷結果提出治療方案，征詢患者意見，耐心通俗回答患者問題，過程中恰當給予患者語言安慰；結束與交代中叮囑患者注意事項，若時間不夠，患者反復詢問確認同一問題，友善回復患者下次詳細解釋，同時交代重要問題，必要時用紙寫下要點給患者，最后禮貌用語送別患者。

具體試驗內(nèi)容如下。（1）門診GLTC 醫(yī)患溝通方案培訓。醫(yī)生按照個人經(jīng)驗開展門診溝通后，由調(diào)查人員告知醫(yī)生門診GLTC 方案，并展開相關培訓，主要包括講解門診GLTC 醫(yī)患溝通方案具體流程及相關事項等，后期醫(yī)生根據(jù)制定的GLTC 醫(yī)患溝通方案培訓手冊以及教學視頻自學，調(diào)查人員與醫(yī)生模擬訓練，確保醫(yī)生掌握，能夠應用于接下來的門診醫(yī)患溝通。（2）門診醫(yī)生GLTC 溝通階段。醫(yī)生經(jīng)過1 周培訓后，以門診GLTC 方式與患者開展溝通，其余均與個人經(jīng)驗式溝通階段內(nèi)容相同，見表1、圖1。

圖1 門診溝通情況概覽Figure 1 Overview of outpatient communication

表1 程序安排表Table 1 Program schedule

1.3 研究工具

（1）簡明心境量表：本次研究選取的情緒量表為簡明心境量表（BPOMS），由遲松等［9］根據(jù)我國實際情況，將1971 年由ALERECHT 等［11］編制修訂的心境量表簡化而來，該量表共計30 題，主要包括6 個維度：緊張（T）、生氣（A）、抑郁（D）、疲勞（F）、活力（V）、困惑（C），每個維度均有5 個題目，每個題目選項分為“一點也不”“有一點”“中等”“相當?shù)亍薄胺浅５亍?個等級，分別賦值0 ～4 分。每個維度的計分方法為該維度5 個題目的粗分相加，得分越高表示心境越差。經(jīng)檢驗，本次研究中該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.902，具有較高信度；對問卷條目進行因子分析，KMO 值為0.913，Bartlett's球形檢驗P＜0.001，滿足因子分析的標準，公因子累積貢獻率為60.82%，具有較好的效度。由于門診工作量較大，因此醫(yī)生只在門診工作開始前和結束后，分別自評1 次BPOMS。

（2）溝通細節(jié)評價問卷：采用本研究團隊自擬溝通細節(jié)評價問卷，問卷內(nèi)容涵蓋了每個溝通階段及其對應不同溝通細節(jié)，每個細節(jié)均有兩個選項：“做到”和“未做到”，分別賦值0 和1，并記錄溝通總時間。經(jīng)檢驗溝通細節(jié)評價問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.774，信度良好；對問卷條目進行因子分析，KMO 值為0.790，Bartlett's 球形檢驗P＜0.001，滿足因子分析的標準，對19 個題目進行因子分析，公因子累積貢獻率為64.21%，表明該評價問卷具有較好的效度。對于醫(yī)生與每個患者的溝通，都有第三方評價人員現(xiàn)場評估醫(yī)生溝通細節(jié)要點的完成情況。

1.4 質量控制

（1）調(diào)查前培訓調(diào)查員，統(tǒng)一調(diào)查口徑、標準和填寫方式，及時交流討論遇到的問題。（2）調(diào)查開始前聯(lián)系各家醫(yī)院，確定醫(yī)生，并對醫(yī)生統(tǒng)一進行培訓（培訓手冊），促進醫(yī)生后期跟進學習“GLTC 門診醫(yī)患溝通方案”，以便其后期將之應用于臨床實踐。（3）每位醫(yī)生醫(yī)患溝通時均有調(diào)查員配合完成調(diào)查，包括填寫問卷、保證方案應用的效用性等（全程觀察醫(yī)生溝通方式并提醒醫(yī)生）。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用EpiData 3.1 雙錄入并進行邏輯排錯，使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本信息

本次研究中醫(yī)生分布于全科、內(nèi)科、外科、皮膚科、五官科等常規(guī)門診科室，醫(yī)生年齡為31～40 歲；主治醫(yī)師有13 名（54.2%），副主任醫(yī)師有11 名（45.8%）；男14 名（58.3%），女10 名（41.7%）。患者人群中，經(jīng)驗溝通組共有339 例，男167 例（49.3%），女172例（50.7%）；18～35 歲有106 例（31.3%），36～50 歲84 例（24.8%），51～65 歲95 例（28.0%），65 歲以上54 例（15.9%）。GLTC 組共有464 例參與研究，男200 例（43.1%）， 女264 例（56.9%）；18～35 歲145例（31.3%），36～50 歲140 例（30.2%），51～65 歲有123 例（26.5%），65 歲以上56 例（12.1%）。

2.2 經(jīng)驗溝通組、GLTC 組溝通前后醫(yī)生BPOMS 得分比較

經(jīng)驗溝通組醫(yī)生溝通后BPOMS 的疲勞維度得分高于溝通前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)驗溝通組醫(yī)生溝通后BPOMS 的緊張、生氣、活力、困惑、抑郁維度得分與溝通前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。GLTC 組醫(yī)生溝通后BPOMS 的緊張、生氣、疲勞、活力、困惑、抑郁維度得分與溝通前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 溝通前后經(jīng)驗溝通組、GLTC 組醫(yī)生BPOMS 得分比較

溝通前，經(jīng)驗溝通組與GLTC 組醫(yī)生BPOMS 的緊張、生氣、疲勞、活力、困惑、抑郁維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。溝通后，GLTC 組醫(yī)生BPOMS 的疲勞、困惑維度得分低于經(jīng)驗溝通組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)驗溝通組與GLTC 組醫(yī)生BPOMS 的緊張、生氣、活力、抑郁維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 經(jīng)驗溝通組、GLTC 組醫(yī)生溝通細節(jié)要點完成率比較

醫(yī)生溝通細節(jié)第三方評價共有803 人次（經(jīng)驗溝通組339 人次，GLTC 組464 人次），其中經(jīng)驗溝通組溝通時間平均為（248.0±178.1）s，GLTC 組溝通時間平均為（230.9±154.2）s，兩組的平均溝通時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.451，P＞0.05）。GLTC 組的和藹注視（接待）、禮貌語言（接待）、微笑（接待）、不輕易打斷患者、適時點頭回應、安撫、告知必要性、耐心（實驗檢查）、征詢患者意見、耐心（診療與交流）、通俗講解、語言安慰、態(tài)度友善、起身（結束與交代）、和藹注視（結束與交代）、禮貌語言（結束與交代）、微笑（結束與交代）等溝通細節(jié)要點的完成率高于經(jīng)驗溝通組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 經(jīng)驗溝通組、GLTC 組醫(yī)生溝通細節(jié)完成率比較［人次（%）］Table 3 Comparison of completion rates of physician communication details in the experienced communication and GLTC groups

3 討論

3.1 門診GLTC 溝通更能緩解醫(yī)生疲勞

根據(jù)表2，醫(yī)生在行經(jīng)驗性溝通后，BPOMS 的疲勞維度得分高于溝通前，這表明醫(yī)生在未接受系統(tǒng)的溝通培訓情況下，僅憑個人經(jīng)驗很容易引發(fā)醫(yī)生的職業(yè)倦怠。而醫(yī)患溝通不到位，極易引起醫(yī)患關系緊張，劉璐寧等［12］也提出醫(yī)生疲勞程度隨著“醫(yī)患關系”緊張程度增加而提高。由表2 可以發(fā)現(xiàn)GLTC 組醫(yī)生溝通后，各維度情緒分布與溝通前比較無統(tǒng)計學意義。經(jīng)驗溝通組溝通后的疲勞維度得分明顯高于GLTC 組，即相比較于門診經(jīng)驗溝通后醫(yī)生的疲勞情緒增加，門診GLTC 溝通更能夠保障醫(yī)生的活力，幫助醫(yī)生降低疲勞感。門診GLTC 醫(yī)患溝通方案充分融合醫(yī)方示善、醫(yī)方傾聽等醫(yī)學與人文融合要素，在相同的單位時間內(nèi)幫助醫(yī)生做好醫(yī)患溝通，而隨著醫(yī)患溝通的到位，患者也會提高就醫(yī)依從性，醫(yī)務人員則能收到正向反饋，其個人情緒也會改善，這與呂媛喜等［13］指出的在門診中應用CICARE溝通模式［接觸（connect）、介紹（introduce）、溝通（communicate）、詢問（ask）、回答 （respond）、離開（exit）］能獲得患者支持，進而提高護理人員自我效能感的結論類似。但當前大部分青年醫(yī)生人際溝通經(jīng)驗不足，交流較少［14］，尤其需要類似于門診GLTC 溝通方案的學習模板來彌補經(jīng)驗不足。因此，門診GLTC醫(yī)患溝通方案，對于今后的門診醫(yī)患溝通尤其是青年醫(yī)生具有重要的參考價值。

3.2 微笑等溝通細節(jié)完成率有待提高

由表3 可得，經(jīng)過門診GLTC 醫(yī)患溝通培訓后，醫(yī)生在接待、問診、查體等六個溝通階段的溝通細節(jié)完成率大部分均有明顯提升，并且大部分均提升至85%以上。但是對于起身、微笑等溝通細節(jié)，仍然有較大提升空間。對于醫(yī)生的微笑服務，汪新建等［15］曾經(jīng)提出“微笑服務”能夠體現(xiàn)情感策略在社會事務中的廣泛應用，以積極情感對不良社會事件輸入良性的情緒體驗，能有效地提高民眾參與體驗的滿意度。醫(yī)生的微笑，不僅能夠提高患者滿意度，更能通過患者正向積極影響醫(yī)生個人情緒，只有醫(yī)患心態(tài)秩序達到和諧的境界，才能最終說明醫(yī)患共同體的建設達到了理想的狀態(tài)。此外，其他相關溝通細節(jié)所附帶的人性化和情感化，能夠使醫(yī)患之間能夠達到真誠的、作為人與人之間的溝通狀態(tài)，而非人與疾病、人與生物化學術語、人與現(xiàn)代電子儀器等生物醫(yī)學化場景下的“醫(yī)患溝通”過程［16］。對于“起身”這一環(huán)節(jié)，研究中有醫(yī)生反饋工作時間不夠，很難做到常態(tài)化，但在實際溝通中，兩組溝通時間并無明顯差異，甚至就均分而言，經(jīng)驗溝通組平均溝通時間為（248.0±178.1）s，高于GLTC 組溝通時間為（230.9±154.2）s。因此，如何在今后的實際應用中靈活推動溝通方式的傳授［17］，根據(jù)溝通需求提高微笑、起身等溝通細節(jié)的完成率，是今后重點研究方向。

4 小結

綜上所述，和門診經(jīng)驗性溝通相比，門診GLTC 溝通能夠幫助醫(yī)生提高相關溝通細節(jié)完成率，改善醫(yī)生接診情緒狀態(tài)，在一定程度上緩解醫(yī)生疲勞情緒，提高工作效率，可逐步推廣應用于門診診療活動，但部分溝通細節(jié)完成率仍有待提高，如何提高醫(yī)生對溝通方案的執(zhí)行率以及探索其與改善醫(yī)患關系的關聯(lián)是未來研究的重點方向。本研究的局限性：（1）本次研究的對象均來自于江蘇省南京市，存在一定的地域局限性。（2）醫(yī)生樣本量較少，今后需要增加，讓結果更具代表性。（3）由于醫(yī)生個人習慣及其他因素影響，結果可能存在一定的偏倚。

作者貢獻：邵建文負責文章的文獻資料收集與整理、論文撰寫；譚港銳、王夢婷負責研究的實施、數(shù)據(jù)的結果與分析；商衛(wèi)紅負責研究執(zhí)行的管理和協(xié)調(diào)；王錦帆對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。