我國基層醫療診斷編碼實施現況與優化策略

周英達，瞿怡倩，李笑飛，卓書雄，楊郗，金花，于德華*

1.200333 上海市普陀區真如鎮街道社區衛生服務中心

2.200125 上海市浦東新區南碼頭社區衛生服務中心

3.200090 上海市，同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科

4.200090 上海市，同濟大學醫學院全科醫學研究中心

5.200090 上海市全科醫學與社區衛生發展研究中心

醫療分類編碼是將疾病的診療過程按照特定標準進行編碼和分類，其在改善醫療管理效果、促進醫療質量控制以及為醫療保險和醫學研究開展提供重要依據等各個方面都有著舉足輕重的作用［1］。作為我國醫療服務體系的重要組成部分，基層醫療衛生機構2021 年全年診療人次已超42 億人次，占我國全部醫療衛生機構診療總人次的50%以上［2］，是我國衛生信息標準化建設的重中之重［3］。但由于我國基層衛生信息標準化建設的整體水平較差，基層醫療衛生機構的疾病數據長期處于無法統計的“混亂狀態”［4］。盡管近年來中央已大力開展基層衛生信息化建設，嘗試初步構建了我國基層醫療分類體系［4］，但在實際臨床診療中診斷不規范、不標準的問題依然屢見不鮮［5］，我國基層醫療診斷編碼的實用性與適用性仍有待改善。因此，本研究通過梳理國內外基層醫療診斷編碼發展與實施的歷史和現況，剖析我國基層醫療疾病診斷編碼面臨的瓶頸問題與發展方向，提出進一步發展策略。

1 國際基層醫療診斷編碼的發展過程及應用現狀

國際疾病分類編碼（International Classification of Diseases，ICD）是WHO 制定的標準疾病分類工具。在全科醫學概念尚未形成的20 世紀50 年代左右，ICD 被廣泛應用于包括基層在內的各級醫療衛生機構中，協助醫生對患者進行診斷編碼，并對其病因或死因進行分類、管理和統計［6］。隨著基層醫療的不斷發展，ICD 在基層醫療衛生機構的應用局限性也逐漸顯現［7］。一方面，由于基層醫療資源受限于基層醫療衛生機構本身的功能定位，部分疾病無法在基層醫療衛生機構立即確診［8］；另一方面，ICD 無法對患者的就診原因、醫療過程和尚未解決的問題進行編碼，而這正是全科醫生在臨床編碼中最常面臨的現實情況［9］。此背景下，世界家庭醫生組織（WONCA）在1972 年成立后，與WHO 共同開發了國際基層醫療健康問題分類（International Classification of Health Problems in Primary Care，ICHPPC），首次嘗試對基層醫療衛生機構中的常見疾病、健康問題和診療流程進行分類，通過有效記錄和跟蹤患者的健康狀況，為全科醫學的研究和發展提供可靠的數據支持［10］。同時期，英國皇家全科醫學院結合其本土的疾病和健康問題對當時的ICD 與ICHPPC 版本進行了修訂和擴展，推出了與其學院同名的RCGP 分類（Royal College of General Practitioners Classification of Diseases，RCGP）［11］。但由于RCGP 過于本土化和ICHPPC 疾病分類顆粒度較粗、開發較早且知曉率較低等原因，以上兩種基層分類系統并未在全球范圍內推廣［12］。

1987 年，WONCA 在現有分類的基礎上，開發了能夠對健康檔案中SOAP 四個元素中患者的主觀就診原因（Subjective，S）、客觀體征與輔助檢查結果（Objective，O）、健康問題評估（Assessment，A）和健康問題處理計劃（Plan，P）進行分類和編碼的基層醫療保健國際分類（International Classification of Primary Care，ICPC）［13］，并在1992 年正式應用于基層醫療。作為WONCA 重點推廣的基層醫療標準化分類工具，完善后的ICPC 不僅能夠對就診原因、健康問題和醫療過程進行分類，還能夠對全科醫療中常見的心理和社會問題進行分類，因此受到世界各國全科領域的關注和推崇［14］。隨著20 世紀末ICPC-2 與ICPC-2 電子版（ICPC-2-E）的出版，ICPC 在增加新分類和新代碼后變得更準確和易于使用，并能和ICD 之間進行有效連接與映射，有良好的互補作用［15-16］。各國也在此基礎上結合自身情況制定了適合自身的章節與條目，形成各種基于ICPC 的本土化基層分類系統，如美國ICPC 分類（ICPC-A）、歐洲ICPC 分類（ICPC-E）、英國的RCGP-2 等［11，13］。自此ICPC 作為國際基層醫療的分類工具正式得到WHO的認可，并被超過45 個國家用作本國的初級衛生保健數據分類的標準［17］。但由于語言受限及各地醫療發展不均衡等原因，盡管ICPC 在西方發達國家的全科領域應用日益廣泛，但在以發展中國家為主的亞洲、非洲等地尚未被廣泛接受［9］。WHO 意識到了這一點，并在修訂新版本ICD 時將編碼范圍不再局限于疾病與死因，更擴展到傷害、癥狀、就診原因、影響健康狀況的因素及疾病的外部原因等方面。在此條件下推出的ICD-10 因其較廣泛的應用范圍，被ICPC 尚未普及的國家和地區接納，成為目前世界上應用最為廣泛的版本，沿用至今［18］。

不過隨著醫療精細化管理和醫療付費對疾病分類體系的要求越來越高，ICD-10 和ICPC-2 已逐漸無法滿足全球日益增長的基層醫療和管理需求，WHO 和WONCA 分別在2015 年和2020 年發布了新版本ICD-11 和ICPC-3 進行測試使用［18-19］。其中，ICD-11 為了滿足不同醫療機構的疾病分類需求，特別推出了可供醫療資源較差的基層醫療衛生機構（Primary Care Low Resources Settings，PCL）和具有中等醫療資源的基層醫療衛生機構（Primary Care Intermediate Resources Settings，PCM）使用的線性分類組合ICD-11-PCL 和ICD-11- PCM［20］；而ICPC-3 則在原有就診原因、診斷和/或健康問題以及診療過程三個要素的基礎上，添加了與功能相關的信息作為第四個主要要素，并能映射至絕大部分其他國際主流分類編碼［如ICD-10 與ICD-11；國際功能、殘疾和健康分類法（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）；臨床術語分類，如醫學的系統化命名法-臨床術語（SNOMED-CT）］，進一步凸顯全科醫生“以人為中心”的診療優勢［19］。目前，各國家和地區也正依據其自身醫療體系和醫療發展程度，選擇適宜自己國家基層醫療的分類工具進行試行和應用。國際基層醫療診斷編碼發展情況詳見圖1。

圖1 國際基層醫療診斷編碼發展情況Figure 1 Development of international primary care diagnostic coding

2 我國基層醫療診斷編碼發展現況

我國全科醫療衛生信息化建設起步較晚，基層醫療衛生機構長期以來采用國家標準化管理委員會結合ICD等分類發布的《疾病分類與代碼》作為基層醫療診斷編碼使用［21］，并未從綜合性醫院使用的疾病分類中單獨分化出來，這對于我國基層醫療衛生機構就診數據的統計和研究造成了阻礙。為了規范基層醫療衛生機構中常見疾病診斷名稱和代碼，國家衛生計生委統計信息中心于2014—2016 年與中國醫學科學院北京協和醫院病案科/WHO 國際分類家族合作中心在《疾病分類與代碼》和《中醫病證分類與代碼》國家標準的基礎上，結合ICD-10 分類初步研制及修訂了《基層醫療疾病分類體系》［4］。但截至目前，該分類體系尚未在我國大面積試點和推廣。各地基層醫療衛生機構使用的疾病分類不統一，目前主要以ICD-10、ICPC 和中醫病證分類與代碼（GB/T 15657-2021）3 種分類編碼及其衍生出的醫療分類為主，但僅ICD-10 分類就在地方上有多個內容不盡相同的衍生版本［22］，導致我國目前的全科醫療分類與診斷處于無序、混亂的狀態。2021 年，深圳市衛生健康委員會牽頭編制了涵蓋41 048 條編碼的《深圳市全科診斷分類與編碼系統》，并提出《關于開展深圳市全科疾病診斷編碼使用試點工作的通知》，在福田區和寶安區試點使用；望以此為契機實現加快全科醫學體系建設，促進社區基層醫療衛生機構全科疾病診斷規范化、標準化的目標［23］。盡管該診斷術語和編碼集的構建基礎仍是ICD-10，其在真實全科診療領域中的有效性仍有待觀察，但該全科診斷分類與編碼系統的成功構建與試點，意味著我國基層醫療診斷編碼的發展與研究已步入了新的階段［24］。

3 我國基層醫療診斷編碼發展中面臨的問題

如上文所述，我國基層醫療診斷編碼發展處于初始階段，基層醫療衛生機構長期以來沿用綜合性醫院的疾病分類作為診斷編碼使用。本文根據既往疾病分類在基層醫療衛生機構的應用情況與相關方向的研究結果，總結出當前我國基層醫療診斷編碼主要面臨以下幾個問題。

3.1 各方對基層醫療診斷編碼的重視程度不足

盡管我國已逐步開展基層醫療診斷編碼的相關研究，但大多都局限于理論研究層面，且缺乏統一的目標和有效的串聯，存在明顯的“碎片化”現象［4，21，23-24］。以各地區使用不同的ICD-10 分類衍生版本為例，雖然由于我國地域廣闊和大量的人口基數衍生了較多的地方性疾病和特殊性疾病，確實有各地結合本地疾病譜和地方疾病特征進行醫療分類本土化的需要［25］，但無論是政府層面、機構層面、全科醫生層面或是相應的全科監管和質量控制機構層面，均未形成有效的合作網絡，也未對目前基層醫療分類與診斷亂象的改善提出過自上而下或自下而上統一的指導、建議和需求反饋。由此可見，各方對于基層醫療診斷編碼的重視程度依然不足。事實上，規范的基層醫療診斷編碼不僅能夠有效提高全科醫生編碼診斷的準確率，更有助于我國基層醫療數據的統計與研究，從而促進我國全科自身發展及同國際的交流與合作［26］。

3.2 缺乏統一的基層醫療診斷編碼導致我國全科高質量發展受限

由于缺乏統一的基層醫療診斷編碼，國內多地在全科診療中允許醫生自行撰寫和輸入診斷名稱，產生了大量定義不詳、不規范的疾病診斷名稱。如深圳市某行政區曾允許全科醫生自行撰寫診斷術語，導致該區社區診斷名稱類別一度高達8 萬余種，這給規范基層醫療診斷和分析基層診療數據造成了巨大的障礙［24］。針對這一問題，雖然不少地區已將社區病案質量管理列為全科質量控制的核心管理目標并采取了積極的干預措施，但診斷無依據、診斷名稱不規范的問題始終沒有得到明顯改善［27］。其原因很有可能是由于當前基層醫療診斷編碼的不統一，使全科醫生在編碼診斷時無法進行縱向分析和橫向比較所導致的［27］。此外，準確的病種分類已被證實有利于分級診療秩序的建立與應用［28］，長期缺乏統一的基層醫療診斷編碼，不僅將讓我國全科發展在病案管理、基層信息標準化建設等方向明顯受阻，更可能導致全科“社區首診、雙向轉診”的功能定位難以落實，是全科高質量發展中亟待解決的瓶頸問題。

3.3 統一的基層醫療診斷編碼應與何種國際基層分類匹配存在分歧

我國既往構建全科醫療分類與疾病診斷編碼時，多通過提取基層醫療衛生機構的門診診斷進行清洗與篩選，再比照現有的ICD 分類進行重新編碼［4］。雖然國內有研究通過基層門診服務數據與ICD-10 相匹配，得到目前ICD-10 分類已基本能覆蓋基層日常非中醫類門診服務的結果［29］。但國內外也有多項研究表明，目前的ICD 分類既不能滿足全科醫學的編碼需求，其過于細化的分類也并不適合在全科應用［30］。德國的一項研究顯示，在209 名全科醫生對8 877 例隨機患者重新進行ICD-10 編碼后，得到ICD-10 分類（尤其是其中的第三位、四位編碼）并不適合全科醫學的結論［31］。盡管德國全科醫療系統曾強制全科醫生通過ICD-10 分類來記錄患者的癥狀或疾?。?］，但當地的另一項研究證實，在大部分受調查全科醫生認為自己熟知ICD-10 分類標準的前提下，仍有超過一半的全科醫生認為ICD 分類無法滿足他們日常全科診療的需要［32］。而在尚未接受ICPC 分類的亞洲與非洲地區，ICPC 分類與ICD 分類的對比研究也正逐步展開，ICPC 在全科領域的優勢正逐漸被證實［9，33］。此外，隨著我國全科醫學和社區衛生科研的不斷發展，也有越來越多的研究顯示出ICD-10分類在我國全科領域應用的局限性：全科醫生對于臨床中占比較大的社區未分化疾病缺乏相應的診療能力［34］，在現有的ICD-10 分類下全科醫生診斷這類疾病時隨意性強，相同的癥狀常被定義為完全不同的診斷編碼［35］，極易造成全科醫療數據的混亂。目前WHO 推出的ICD-11 已逐漸在我國開始應用，WONCA 推出的ICPC-3 也已在國際上試行。盡管兩種分類在原有的基礎上針對全科醫療甚至傳統中醫領域補充了不少內容，但國內外對于應將何種分類應用于全科仍存在爭議［26］。

3.4 基層醫療診斷編碼本土化面臨諸多挑戰

無論哪一種國際基層分類編碼，構建的主要目的均是為了便于各國基層醫療數據統計與國際交流，其分類一般不要求過于細化、編碼數量也不宜過多［36］。我國如何根據國情和全科特點將國際基層醫療診斷編碼本土化，也面臨著諸多挑戰：（1）國際基層分類編碼與我國實際應用的醫療標準存在差異。有研究表明，現有的國際基層分類編碼在部分腫瘤病理分型、神經癥、軀體形式障礙診斷標準等許多病理分型與診斷標準和其他細節上都與我國現用的各類標準有所差異［37］，如何適當擴展、刪除和完善相關條目，修訂為我國全科適用的醫療分類版本，需要多學科、多部門的通力合作。（2）地方差異與全國標準化的要求存在矛盾。我國國情決定了各地按照地方疾病譜和疾病特征自行調整和完善基層醫療診斷編碼是有其必要性的［26］。但各地分而治之的基層醫療診斷編碼，勢必會延續當前各地分類編碼混亂的現況，不利于各基層醫療衛生機構之間以及國家層面的數據共享與深度利用。如何在地方差異與統一標準之間尋求平衡，是基層醫療診斷編碼本土化的又一難題。（3）我國基層醫療診斷編碼的研究、推廣與更新存在滯后。目前WHO 推出的國際疾病分類已更新至ICD-11、WHO 推出的ICPC 也已更新至ICPC-3，但在我國實際應用過程中，基于ICD-10 制定的《基層醫療疾病分類體系》仍尚未全面推廣［4］。而近年來最新的基層醫療診斷編碼研究依舊圍繞ICD-10、ICPC-2 來展開，研究成果的實際應用效果必定大打折扣。且每個大版本的ICD 與ICPC 一般每年都會更新一次小版本（如ICD-10 每半年至一年更新一次）［20］，我國基層醫療診斷編碼如何實現“彎道超車”并做到與國際新版本同步更新，也是基層醫療診斷編碼本土化需要解決的問題之一。（4）融合中醫分類任重而道遠。中醫作為我國的傳統醫學發展至今，已具備了豐富的診療經驗和臨床效果，也具有與西醫全科不同的獨特優勢。2022 年國家中醫藥管理局聯合國家衛生健康委員會等多個部門，聯合發布《關于印發基層中醫藥服務能力提升工程“十四五”行動計劃的通知》，再次強調了全科發展中醫的方向與目標［38］。雖然我國目前已制定了《中醫病證分類與代碼》，但中醫的理論體系、病因機制、診療方案均與全科有著較大的差別，其是否適合于基層全科還有待進一步驗證。

3.5 我國缺乏實施優化基層醫療診斷編碼的人才與工具

事實上，從各種分類編碼產生的背景來看，幾乎所有的醫療分類，都是基于已有的診斷和診療數據產生的，是為了統計分類而對病因、死因等醫療情況所做的標識［39］。可能是出于規范診斷的要求和避免后期編碼工作煩瑣的原因，如今大部分國家與地區通常直接將各醫療分類重新修訂后作為醫生的臨床診斷集，是具有一定科學性與可行性的。但由于標識名常與疾病診斷相同或相近，大部分人都簡單地認為醫療編碼就是診斷，這其實是一種錯誤的觀念［39］。在此大背景下的基層醫療診斷編碼，就需要有專業的全科醫生或編碼員來參與實施與優化。這是因為：一方面，他們本身對全科醫學知識有較為充分的了解；另一方面，他們經過專業培訓后能夠掌握基層醫療診斷編碼原則。這樣，才能對現有的醫療分類做出有價值的評價和優化，從而完善全科臨床診斷集，再進一步優化已有的醫療分類，實現持續的良性循環。但目前我國基層的專業編碼人才嚴重匱乏，少有的編碼人才對于全科醫學知識也沒有充分的了解，并且缺少相應的評價工具和監督檢查機制［40］，導致基層醫療診斷質量、醫療分類編碼質量都以滿足現有的醫保或質量控制考核，缺乏進一步優化的潛力與動力［41］。

4 我國基層醫療診斷編碼發展策略

在“以人為中心”的全科醫學學科內涵特征與思維要素的決定下，全科醫學常通過預防與糾正（診療）兩個相互關聯的路徑來實現健康目標，而非僅診治疾病，這與綜合性醫院的臨床診療內容大不相同［42］。而從“以人為中心”延伸出的整體觀和系統性兩個全科醫學思維要素，則需要全科醫生能夠從整體和系統的角度透視個體的健康需求、為衛生服務提供策略［43］。所以無論在內容方面還是需求方面，全科診療與綜合性醫院的臨床診療都存在較大的差異，基層醫療若是沿用綜合性醫院的疾病診斷編碼，勢必會造成全科醫生在管理患者過程中所收集、記錄、分析的數據出現缺失和誤差。而一個適合于全科醫生的診斷編碼術語集，除了能夠起到規范全科診斷、提高全科診斷編碼質量的作用之外，更意味著全科醫生能夠在診療與管理患者過程中，收集到更多基于全科思維要素下才能顯現的數據與信息［30］。這些數據信息不僅能夠引導全科醫生更好地從“以人為中心”的全科視角看待基層醫療中的相關問題，更可能為全科醫學的學科發展研究帶來全新的視角［44］。通過結合我國基層醫療編碼發展現況與問題，本文提出我國基層醫療診斷編碼發展的策略。

4.1 各方應對基層醫療疾病診斷編碼發展給予更多的重視

在基層醫療診斷編碼的編制和應用過程中，政府、醫療機構和編碼人員都有各自的職責和作用。政府應出臺相應的政策并制定相關的保障措施和配套措施制定規范標準、組建基層醫療診斷編碼相關的編制團隊與管理團隊，對基層醫療診斷編碼的應用做好監督和評估，以確保分類標準的準確性、實用性和科學性；醫療衛生機構應在積極落實基層醫療診斷編碼應用的同時，提高醫療分類相關應用人員的能力，規范其操作流程，并及時反饋醫療分類的應用效果和問題，為進一步優化基層醫療診斷編碼提供有力的支撐；編碼人員應加大對基層醫療診斷編碼的學習和理解，熟練掌握相關的分類方法，并針對應用結果進行匯總和上報。因此，各方應充分意識到基層醫療診斷編碼對于全科醫學發展和基層衛生信息標準化的作用，通過加強彼此間合作，共同推進基層醫療診斷編碼的應用，使全科分類標準不斷完善和優化。

4.2 基于ICD-11 與ICPC-3 分類盡快制定全國統一的基層醫療疾病診斷編碼標準

從目前國際基層醫療診斷編碼發展與應用現況來看，ICD-11 與ICPC-3 分類是當前國際全科領域研究與實施最為廣泛的2 個版本，且兩者都推出了適合全科應用的線性分類［19-20］。建議我國可基于ICD-11 與ICPC-3 分類制定全國統一的基層醫療疾病診斷編碼標準，從而改善我國既往醫療分類與診斷編碼研究、推廣都滯后于國際全科的窘境。在我國各地疾病特征和地方疾病譜差異不可避免的前提下，各地應在分類編碼時盡量遵循已有的全科編碼標準和原則，同時根據自身情況進行適當的調整和補充。并在統一我國基層醫療診斷編碼與診斷編碼標準時，通過比較國際現有分類編碼的優缺點與異同，在廣泛征求全科專家、醫療機構和相關人員的意見和建議的基礎上，充分考慮實際應用需求并通過加強各地醫療信息化建設的協調和統一，推動國內全科醫療信息系統的互聯互通和數據共享，降低因地方性疾病不同而導致的分類編碼差異的影響，逐步形成和完善全國統一的基層醫療診斷編碼標準。

4.3 建立健全的基層醫療疾病診斷編碼人才培養體系

在基層醫療診斷編碼人才培養方面，可以從現有全科醫生的繼續教育培養及高校專業人才的培養兩方面來進行。全科醫生本身對于全科知識和疾病分類有比較充分的了解，在經過分類編碼知識的培訓和繼續教育之后，能夠真正理解基層醫療診斷編碼的編碼原則、掌握查閱工具的方法，確保分類編碼工作的順利進行，也相對能夠保證全科分類編碼的準確性［45］。此外，高校也應從我國全科的實際需求出發，借鑒國際醫學分類編碼人才培養體系，將其納入全科發展的戰略規劃當中，建立一支能夠有效改善基層醫療診斷編碼現況并促進全科醫學進一步發展的編碼人才隊伍。

4.4 推動基層醫療信息建設與國際接軌

醫療信息化建設在醫療分類的應用和優化中能夠起到有效的支持作用［21］。與其他發達國家相比，我國的醫療信息標準化存在各地標準不統一、缺乏有效的應用指導、醫療機構參與度低等問題［46］。推動基層醫療信息化建設，不僅能夠促進各級醫療機構之間的信息和數據比對與共享，使基層醫療診斷編碼應用于分級診療、雙向轉診的可行性增加；也能夠作為分類編碼工具，對全科醫生與編碼人員在應用基層醫療診斷編碼時起到引導、規范以及糾正等作用［47］。建議政府及相關部門在已有的政策支持下，加快推進有效、科學的基層醫療數據標準化建設，為基層醫療診斷編碼的編制與應用提供更大的支持。

5 我國基層醫療診斷編碼發展的未來展望

完善的基層醫療診斷編碼，對于進一步了解我國全科醫療發展現況與需求、構建我國真實準確的全科醫療疾病譜等方面都有著重要的意義。要實現我國基層醫療編碼與醫療分類的編制和應用，需要由政府部門、醫療機構和相關人員自上而下地共同努力。目前，在我國大力開展基層醫療衛生信息標準化建設的同時，應將建設基層醫療編碼與醫療分類作為有效的著力點之一，針對我國基層醫療診斷編碼發展中面臨的關鍵問題尋求有效的突破口，從而推動我國全科醫學向專業化、國際化的方向發展。

作者貢獻：周英達進行文章的構思、設計與撰寫；瞿怡倩、李笑飛進行文章的修改；卓書雄、楊郗進行資料收集與整理；金花進行結果的分析與解釋；于德華進行文章的質量控制與審校，并進行總體的監督管理，對文章整體負責。

本文無利益沖突。