中國初級衛生保健的現狀與挑戰

秦江梅，林春梅，張艷春，張麗芳

100044 北京市，國家衛生健康委衛生發展研究中心

世界衛生組織正在支持各國在衛生系統中發展初級衛生保健，以此作為實現全民健康覆蓋、可持續發展目標3 和衛生安全的重要手段［1］。初級衛生保健在我國歷史較長且具有特點，20 世紀50 年代初至70 年代后期三級醫療預防保健網、“赤腳醫生”、合作醫療和中西醫結合制度，是當時具有中國特色的初級衛生保健經驗［2］。本文梳理自1978 年改革開放以來，近45 年我國初級衛生保健發展歷程，歸納初級衛生保健進展和成就，分析當前中國初級衛生保健面臨的主要問題和挑戰，以及國際經驗對中國初級衛生保健的啟示，提出未來發展方向和策略。

1 中國初級衛生保健的發展歷程和成就

1.1 中國初級衛生保健的發展歷程

初級衛生保健是基于切實可行、學術上可靠而又為社會所接受的方式與技術之上的主要的衛生保健，通過個人及家庭的參與，并在本著自力更生及自決精神發展的各個階段上，群眾及國家能以維持的費用而使之遍及所有人［3］。中國初級衛生保健幾乎是農村衛生工作的同義詞，從20 世紀50 年代初至70 年代后期，中國逐步建立健全縣、鄉、村三級醫療預防保健網、培養適合當時農村社會經濟發展條件和農村衛生工作需要的“赤腳醫生”隊伍，發展農村合作醫療制度，這三者曾被稱為中國農村衛生事業的三大支柱，為發展中國家實施初級衛生保健提供了豐富的實踐經驗。在農村衛生發展的同時，城市初級衛生保健也多有建樹，不過在支持系統和服務方式上與農村不同，顯示出中國城鄉二元化社會的衛生治理特點。

1978年，世界衛生組織和聯合國兒童基金會發表《阿拉木圖宣言》，同年，中國社會經濟迎來改革開放的重要歷史發展階段，中國的醫療衛生系統及其初級衛生保健面臨巨大的機會和挑戰。自此初級衛生保健的演進發展歷程可分為四個階段：1978—2000 年，人人享有衛生保健階段；2000—2009 年，全面落實農村初級衛生保健發展綱要階段；2009—2018 年，城鄉統籌推動建立基本醫療衛生制度的深化醫改階段；2018 年至今，全面推進健康中國建設，持續深化改革不斷提高初級衛生保健質量階段。

1.2 中國初級衛生保健進展和取得成就

1.2.1 初級衛生保健設施結構逐步延展。截至2022 年底，我國醫院、基層醫療衛生機構、專業公共衛生機構數量分別達到3.70 萬個、97.98 萬個和1.24 萬個，城鄉基層醫療衛生機構（社區衛生服務中心/站、衛生院、村衛生室、門診部和診所）占醫療衛生機構總數的94.9%［4］，68.0%以上的社區衛生服務中心/衛生院達到國家“優質服務基層行”能力標準［5］，90.0%的家庭可以在15 min 內到最近的基層醫療點就醫［6］。

1.2.2 各類基本醫療保險覆蓋絕大部分城鄉居民。我國建立了覆蓋全民的基本醫療保險、補充健康保障和醫療救助多層次醫療保障制度體系。截至2022 年底，基本醫療保險參保人數達到13.46 億人，2018—2022 年連續5 年參保覆蓋率穩定在95%以上［4］，全民基本醫療保障基本實現（圖1）。

圖1 2017—2022 年我國基本醫療保險參保人數和參保率Figure 1 The number and participation rate of China's basic health insurance from 2017 to 2022

1.2.3 初級衛生保健人力數量和質量得到逐步提升。2022 年，我國基層衛生人員數量達到455.06 萬人，較1985 年的283.22 萬人增加了60.7%。2011 年，我國開始建立全科醫生制度，以多種形式加快全科醫生的培養，培訓合格的全科醫生從2012 年的10.98 萬人增加到2022 年的46.30 萬人，每萬人口擁有培訓合格的全科醫生從0.81 人增加到3.28 人，每萬人口基層全科醫生從0.65 人增加到2.77 人（圖2）。2022 年，全國社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院執業（助理）醫師本科及以上學歷分別占58.8%和33.6%，比2021 年分別增加1.3個百分點和2.3 個百分點，比2009 年分別增加了28.1個百分點和24.8 個百分點。村衛生室衛生人員隊伍質量和能力有了很大的提升，中專及以上學歷達到80%以上，村衛生室本級的執業（助理）醫師數從2010 年的10.72 萬人增加到2022 年的25.20 萬人，執業（助理）醫師占鄉村醫生總數比例從9.4%增加到28.1%，加上鄉鎮衛生院派駐執業（助理）醫師，該比例達到44.0%（圖3）。

圖2 2012—2022 年我國全科醫生總數及每萬人口全科醫生數Figure 2 The total number of general practitioners and the number of general practitioners per 10 000 population in China from 2012 to 2022

圖3 2010—2022 年我國村衛生室執業（助理）醫師數及占比（%）Figure 3 The number and rate of practicing （assistant） physicians in village clinics in China from 2010 to 2022

1.2.4 國家基本公共衛生服務內容、經費和覆蓋面逐步擴大。我國從2009 年開始向居民提供不斷拓展的基本公共衛生服務包，由9 類基本公共衛生服務擴展到12類基本公共衛生服務項目和17 項重大公共衛生服務項目。人均財政補助標準從2009 年15 元增加到2022 年的84 元。管理高血壓患者人數從2009 年的1 480 萬人增加到2022 年的11 236 萬人，管理的糖尿病患者數從464 萬人增加到3 792 萬人［7］，與2009 年相比管理的慢性病人數增加近8 倍；3 歲以下兒童系統管理率從2009 年的77.2%提高到2022 年的93.3%，孕產婦產前檢查率從92.2%提高到97.9%［4］，基本公共衛生服務覆蓋面不斷擴大。

1.2.5 家庭醫生簽約覆蓋率穩步提升。我國從2016 年開始推動家庭醫生簽約服務工作，逐步建立連續的、便捷的、覆蓋全生命周期和全要素的健康服務，同時還通過以基層醫療衛生機構為主體的家庭醫生團隊提供上門服務、長期處方、延期處方、轉診綠色通道、家庭病床服務及醫保報銷優惠等舉措，讓簽約居民獲得實惠。截至2022 年底，全國組建44.1 萬個家庭醫生團隊，較上年增加1 萬個，進一步釋放服務供給能力，重點人群覆蓋率達到80.1%，較上年提升4.8 個百分點。

1.2.6 婦女和兒童健康水平持續提高。我國依法實施以降低孕產婦和嬰兒死亡率為核心的母嬰安全五項制度，對孕產婦進行妊娠風險篩查和評估，對高危孕產婦進行專案管理，加強危重孕產婦和新生兒救治，實時報告孕產婦死亡個案，強化對各地的約談通報，打出了一套孕產婦安全管理的“組合拳”［8］。經過不懈努力，孕產婦死亡率從2009 年的31.9/10 萬下降到2022年的15.7/10 萬，嬰兒死亡率由13.8‰下降到2022 年的4.9‰［4］，是全球婦幼健康高績效10 個國家之一［9］。

1.2.7 主要健康指標位居中高收入國家前列。2021 年，中國出生人口預期壽命為78.21 歲，高出中高收入國家平均值（74.69 歲）3.52 歲；嬰兒死亡率為5.1‰，低于同期中高收入國家平均值（9.6‰）；2020 年的孕產婦死亡率為23/10 萬，遠低于中高收入國家平均值（61/10萬）［10］。在這些傳統的健康結果指標上，中國指標優于中高收入國家平均水平。

1.2.8 全科醫生在初級衛生保健工作中發揮了核心主導作用。在初級衛生保健的不同發展階段，中國基層醫療人力被賦予不同的名稱和功能，并具有不同的勝任能力。20 世紀90 年代末期，中國開始發展全科醫生人力，學科愿景為臨床二級學科，功能定位是在醫院之外提供第一接觸的，以患者為中心的、預防的、協調的、連續的醫療專業服務。全科醫生對管理初級衛生保健中軀體-心理-社會問題是至關重要的［1］。全科醫生是基本醫療和基本公共衛生服務的主要提供者，在基本公共衛生服務覆蓋面擴大、簽約服務高質量發展和婦女和兒童健康改善發揮了核心作用。

2 當前中國初級衛生保健面臨的主要問題和挑戰

初級衛生保健不是一個可獨立發展的系統，而是隨社會、經濟、政治、疾病負擔的演變而變化和發展的系統。具體體現在國家間經驗的異質性，以及某國家歷史做法的不可復制性。初級衛生保健的宏觀背景正在發生前所未有的改變。當前，我國城鄉居民健康素養和需求明顯提高、少子老齡化加速發展、慢性病高發高患、新舊感染性疾病流行或復燃等，這些發展趨勢給健康服務的結構資源帶來巨大壓力，同時也讓人們認識到在響應人民健康和醫療需要、應對生育率降低和深度老齡化的挑戰、管理慢性多病以及提高和維持生活質量、篩查和發現并管理感染性和非傳染性疾病上，提高服務成本效益和公平、管控醫療保險和衛生費用風險上，初級衛生保健發揮著不可替代的作用。

初級衛生保健的時代使命顯而易見，且重要性比歷史任何時候都要明確。但我國基層衛生服務體系發展的結構資源數量不足和質量不高并存，地區、城鄉、階層間不平衡不充分問題依然突出。醫保資金傾斜不夠、社區衛生服務中心/衛生院運行機制不活、基層崗位缺乏吸引力等問題，影響初級衛生保健高質量發展進程。

2.1 基層醫療衛生體系基礎設施建設發展不平衡

我國以自上而下的名義需要來指導初級衛生保健的發展。與其他國家在中央層面統管初級衛生保健不同，我國把初級衛生保健“下放”到地方政府。2018 年，《國務院辦公廳關于印發醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》［11］明確基層醫療衛生機構建設發展屬地方事權，由于社會經濟發展水平不平衡，事實上拉大了各地基層醫療衛生體系基礎設施建設投入和發展的不平衡，農村及欠發達地區建設相對滯后，如鄉鎮衛生院房屋建筑面積未達到“優質服務基層行”基本標準的不在少數，康復和醫養結合床位配置不足，DR、超聲、呼吸機、全自動生化分析儀等設備配備亟須加強等。

2.2 基層醫保資金比重下降，初級衛生保健領域籌資有待加強

“高級”醫療發展的資源占比仍遠高于初級衛生保健，三級醫院服務消耗醫保資金的比例持續增長，但基層醫療服務資金持續減少?！暗谷恰爆F象越發顯示出頭重腳輕。全國衛生健康財務年報顯示：2012—2022年，政府辦社區衛生服務中心/衛生院的醫?；鹗杖胝脊⑨t療衛生機構比例逐年下降，從15.7%下降到12.0%，下降了3.7 個百分點。這既有公立醫院快速發展的虹吸作用，也存在基層受醫?；鹂傤~預算指標限制、醫療付費“同病不同價”以及家庭醫生簽約服務、家庭病床、康復護理等適合基層特點的服務未能及時納入醫保等的影響。以報銷比例、起付線和住院服務為主要支持手段的醫保管理，已不適應基層醫療衛生機構發展的實際需求。

2.3 基層運行機制缺乏活力，薪酬水平低激勵不足

衛生健康財務年報數據顯示：2022 年，全國社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院在職職工工資性收入9.6 萬元，低于同期公立醫院的16.1 萬元和社會平均工資（即全國城鎮非私營單位就業人員年平均工資，2022 年為11.4 萬元）。初級衛生保健缺乏活力的原因很多，比如當前仍有部分地區政府辦的社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院實行“收支兩條線”即基本醫療服務等收入全額上繳，開展基本醫療和公共衛生服務所需的經常性支出由財政核定并全額安排［12］，由于管理不夠細化導致運行機制缺乏活力。也有部分地區基層醫務人員的工資收入與當地事業單位平均工資水平相銜接，不與勞動量直接掛鉤、分配存在“大鍋飯”，或醫療收支結余不足或負結余影響“兩個允許”落實。

2.4 我國全科醫生數量不足、質量不高，全科崗位吸引力低迷

2022 年我國培訓合格的全科醫生46.30 萬人，占全國執業（助理）醫師總數的10.4%，與經濟合作與發展組織國家平均達到23.0%［13］仍有不小距離。這46 萬經過培訓的全科醫生并非都在從事全科醫學服務，即便在全科執業崗位上也非全職等量地提供臨床上的基本醫療服務?，F階段我國全科醫生隊伍以轉崗培訓為主，“5+3”全科醫生占比在10%左右（2015—2019 年全國累計招收全科規培住院醫師4.5 萬人［14］）。與國際全科醫學培訓制度相比，我國“5+3”的培訓仍主要在大醫院的環境里“孵化”，不足以讓接受培訓的全科醫生勝任社區的初級保健工作?；鶎尤漆t生薪酬受制于基層醫療衛生機構薪酬總體水平而低于同等資歷的?？漆t生，全科醫生所屬的全科醫學學科發展滯后，全科醫生的持續職業發展路徑缺如或狹窄等，也是全科崗位吸引力不高的主要原因。

2.5 初級衛生保健需要更好的社區歸屬、防治結合、人民參與

在所有政府政策和社區活動中要考慮和融入健康議題，是初級衛生保健的核心理念之一。初級衛生保健包括醫療服務，但不限于醫療服務，其與政府所有政策、社區所有相關資源、人民的廣泛參與是密切相關的。在各級政府政策中都融入初級衛生保健和健康中國的考量方面，仍有很大的努力空間，有些政策矛盾（比如煙草生產和控煙防癌）仍需要通過以健康為主旨來化解。在衛生和健康系統內，治療性服務和預防性服務、醫療服務和公共衛生服務、緊急或大流行的應對等，仍對頂層設計有嚴峻挑戰。初級衛生保健融入社區生活，社區資源參與初級衛生保健，都缺乏足夠的社區資本，人們沒有準備好積極參與關乎到自身和社區的初級衛生保健活動。

3 未來中國初級衛生保健高質量發展方向和策略

我國需要更加有力的初級衛生保健系統提供優質、安全、綜合一體化以及可負擔得起的醫療衛生服務，并以問題為導向，確定我國初級衛生保健發展方向。

3.1 加大基層衛生投入，建立可持續的籌資機制

正如45 年前《阿拉木圖宣言》指出的，政府對人民健康負有責任。政府對初級衛生保健負有不可替代的責任，首先體現在對初級衛生保健結構質量上，包括持續加大對基層醫療衛生健康領域資金投入在總投入中的占比，促進基本醫療和健康人力資源的數量和質量發展，推動基層醫療衛生機構基礎設施建設和適宜設備配備，加強初級衛生保健的信息系統建設和強化循證初級衛生保健、改進對初級衛生保健的管理特別是多學科團隊建設。在衛生經濟上，以基層為重點進行醫保政策調整，落實醫共體總額付費、結余留用政策，加大醫?？傤~向基層傾斜力度。推動基層醫療服務價格調整，增設適宜基層醫療衛生服務項目并納入醫保報銷目錄。

3.2 多措并舉，持續增強基層衛生健康服務能力

人力資源是所有初級衛生保健結構中最重要的資源。初級衛生保健的培訓大綱需要改革，以加強基層衛生人力配備和培訓的績效，并以達到核心勝任力最低限標準作為人力培訓的目標，同時要大力開展持續職業發展和質量改進計劃，在教育培訓同質化與個人發展異質性上給與兼顧和平衡。依托城市醫療集團、?？坡撁?、縣域醫共體等，通過對口幫扶、“組團式”支援幫扶，以及建立聯合門診、聯合病房、專家工作室、開展人員派駐等方式推動衛生資源下沉基層。數字賦能基層醫療服務，推進醫學人工智能輔助診斷、健康隨訪等技術在基層的應用，應該進一步深入對初級衛生保健人力資源的科學研究。

3.3 激發基層活力，提升基層醫療衛生服務質效

賦予基層醫療衛生機構經營權、分配權，激發其干事創業動力。完善基層績效工資政策并加強績效管理，擴大基層醫療衛生機構薪酬來源，落實“兩個允許”，設立全科醫生津貼并單列，使全科醫生與當地縣區級公立醫院同等條件臨床醫師工資水平相銜接，增加全科崗位吸引力。

3.4 改進醫療服務方式和質量，增強人民群眾健康獲得感

創新服務理念和模式，增進初級衛生保健服務的優質化、個性化、精準化和便捷性；改進基層衛生服務質量，為全體居民提供覆蓋全生命周期的、連續的、綜合的初級衛生保健服務，增加居民健康獲得感。

4 國際經驗對中國初級衛生保健的啟示

4.1 以基層為重點推動初級衛生保健高質量發展

初級衛生保健高質量發展，是給人民提供最公平、最可及、最安全、最具成本效益的基本醫療和健康服務。顯然，初級衛生保健的高質量并非是“高大上”的高科技和昂貴的服務。初級衛生保健服務覆蓋不足，這在全球許多國家都普遍存在，但存在性質和程度上的不同。全民健康覆蓋的大多數（90%）基本干預措施都可以采用初級衛生保健方法進行，可持續發展目標預計的健康收益中有75%的可以通過初級衛生保健來實現［15］。2023 年5 月，世界衛生組織第七十六屆世界衛生大會提出“使一體化國家衛生系統導向初級衛生保健，以此作為全民健康覆蓋、衛生安全和改善健康的基礎”［16］。推動中國建立以初級衛生保健為基礎和核心的健康和衛生系統，是中國當前的首要任務。

4.2 為初級衛生保健提供充足的資金以促進公平獲得服務

實現2015 年商定的各項衛生目標，各國就必須增加初級衛生保健支出，增幅應至少相當于國內生產總值（GDP）的1%［17］。過度依賴醫院提供初級保健服務是許多國家效率低下的一個重要原因［1］。將醫療衛生資源投放到基層醫療服務能力建設是幫助中國實現全民健康覆蓋目標的關鍵［18］。隨著非傳染性疾病的增加，人口老齡化，新舊疾病疫情和其他突發衛生事件的暴發，中國需要增加初級衛生保健的投資。

4.3 構建以人為本以社區為基礎的服務

構建以人為本的服務是減少衛生服務體系碎片化、提高醫療服務質量的有效途徑。2015 年，世界衛生組織提出整合醫療服務，即根據需要將健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復以及臨終關懷等方式整合在一起，提供全生命周期的、連續的基本保健模式［19］。英國2014 年可持續性和改革計劃重新設計初級保健和社區服務，構建整合型醫護社區，降低患者對醫院服務的需求［20］；泰國通過建立區域醫療聯合體，資金分配吸引財政和人力資源向基層和農村傾斜，加強了初級衛生保健的作用［21］。中國緊密型醫共體全面推進和家庭醫生簽約服務高質量發展是未來發展的重中之重。國際經驗提示，要素整合和勞動分工是同時存在的服務系統管理策略，兩者不可偏廢。在以人為本的原則下掌握整合和分工的平衡，在滿足需要和需求的前提下，讓服務系統得到最可能的效率和效益。

4.4 以全科醫生為主加強初級衛生保健人才隊伍建設

全科醫學人力資源發展取決于在醫學教育系統上發生本質上的深刻變革。在醫學本科入學之初就幫助醫學生了解和認識全科醫學，以及全科醫學所依附的醫學倫理和道德及其社會責任，是很多國家在成功發展全科醫學上最寶貴的經驗。在本科階段讓醫學生對全科醫學實踐的體驗先于醫院或專科醫學，并讓本科生有足夠多的學時學習全科醫學。全科醫學職業方向的臨床分化，在2～3 年住院醫師規范化培訓之后，是保證全科醫生具有足夠臨床經驗的前提下，再進入以社區為基礎的3～4 年的全科職業培訓，在社區里讓全科醫生培訓全科醫生，讓全科學員達到獨立提供全科服務的最低標準。在培訓后并執業過程中，幫助全科醫生繼續參與持續發展活動。不少國家在采取措施增加全科醫學培訓名額的同時，鼓勵海外醫生到本國從事全科醫學服務，以應對全科醫生數量短缺。荷蘭、法國和加拿大將40%以上住院醫師培訓名額分配給全科醫生［13］。英國將衛生服務的重點從醫院轉移到社區，并且建立了有效的全科醫生培養、激勵與監管機制，配合“守門人”制度，確保基本醫療服務有效實施。多國在醫學院培訓中以團隊方式學習，促進初級衛生保健人員在社區的團隊中工作和合作的能力。這些經驗雖不能完全地被我國照搬，但對我國加大全科醫生培養和培訓的質量，建立其培養和使用激勵機制，同時擴大公共衛生和護理人員配置，加強多學科初級衛生保健人才隊伍建設，具有重要的借鑒意義。

本文局限性和對未來研究的考慮：本文的基本論據素材參照了歷史文獻、衛生和健康年鑒的統計數據，討論部分則主要加入了研究者多年來對初級衛生保健和全科醫學研究上的經驗。鑒于篇幅，作者不能對我國初級衛生保健的發展沿革進行詳細表述。限于年鑒數據的特點，本文研究者無法對初級衛生保健相關數據進行進一步分析，因此在初級衛生保健結構和過程上是大致的表述，而對其結構和過程的深入分析有待于今后的專題研究。目前年鑒所得數據反映的初級衛生保健結果主要是傳統的指標，沒有疾病負擔、生活質量、服務體驗等數據。作者希望通過后續研究，特別是衛生服務研究的數據，來彌補上述不足。

作者貢獻：秦江梅負責論文撰寫，對文章整體負責；林春梅、張艷春、張麗芳參與文獻整理和文稿修改。

本文無利益沖突。