老年慢性病患者衰弱運動干預研究進展

張建花， 黃 山， 鄧 穎

（北京醫院 神經外科， 北京， 100730）

老年人是慢性病主要發病人群，隨著我國老齡化的進展，老年慢性病患者不斷增加。而慢性病又是引發衰弱的最主要原因［1］，具體表現為患者的耐力、體能和免疫力下降，進而增加機體不良健康結局的易感性［2］。老年慢性病患者衰弱問題日益嚴峻，若不及時加以干預，不僅嚴重影響患者生活質量，更易導致不良患者再住院風險增加，加重社會與家庭的負擔［3-5］。目前針對老年慢性病患者衰弱的干預措施主要包括藥物、運動、營養和綜合評估干預等。其中，運動干預不僅可以預防衰弱，甚至可以逆轉衰弱狀態，是老年慢性病衰弱的首選干預方法［6-7］。本研究綜述了老年慢性病患者衰弱的運動干預措施及效果評價，為改善老年慢性病患者的衰弱狀況和提高其生存質量提供參考依據。

1 老年慢性病患者發生衰弱的機制

相關研究［8］表明，老年慢性病患者發生衰弱的主要影響因素為多病共存（同時患有四種或四種以上的患者虛弱發生率可高達18%）、社會經濟匱乏、吸煙、肥胖和間斷性飲酒。最易發生衰弱的五種慢性病分別為多發性硬化癥、慢性疲勞綜合癥、慢性阻塞性肺疾病、結締組織病和糖尿病［8］。

1.1 人口學因素

年齡是引起老年慢性病患者發生衰弱的重要因素。隨著年齡的增加，控制運動系統的基底神經節、小腦和前額葉皮層退化［9］，軸突纖維髓鞘形成減少，使得周圍神經傳導緩慢［10］，從而導致運動能力下降。此外，外周血中的中性粒細胞趨化能力逐漸低下，當發生遷移的時候則會導致肌細胞的損傷和凋亡，使得身體肌肉質量下降、肌力減退、機體運動功能減退和各個系統逐步老化，抵抗外界不良刺激的能力下降，最終導致衰弱的發生［1，11-12］。國內外研究［13-15］認為，男性由于需要承擔重體力勞動，軀體機能下降且合并多種軀體疾病，平均壽命低于女性，因此發生衰弱的風險低。良好的社會經濟狀況使得患者受教育程度和收入呈高水平，從而更容易對自身所患疾病進行了解，自我管理能力強，因而發生衰弱的風險低［16-17］。

1.2 生活方式

老年慢性病患者極易發生營養不良，當能量攝入低于21 kcal/kg 時就會導致衰弱的發生［18］。吸煙、飲酒等不良生活習慣會導致老年人患慢性病的易感性增加，最終導致軀體功能狀況減退并加速衰弱［19-21］。研究證明［22］，缺乏運動是多種慢性病可改變的危險因素，而伴隨著年齡的增長以及慢性病的進展，患者運動量減少甚至出現運動障礙不僅加重了疾病病程，更易導致衰弱的發生。

1.3 炎性因素

1.3.1 肥胖與炎癥：研究表明，肥胖人群更易發生衰弱。這是因為脂肪組織中的脂肪細胞可產生大量促炎和趨化性化合物，主要為白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C-C 基序趨化因子2（CCL2）以及調節炎癥的激素如脂聯素和瘦素［23］。這些因子作用于肝細胞，產生大量C 反應蛋白（CRP），從而加快骨骼肌的分解，降低骨密度和肌容積。

1.2.2 肌少癥與炎癥：肌肉質量喪失會降低個體的獨立性，并且當此過程轉變為慢性時，患者血漿中TNF-α、IL-6 顯著升高，引起機體中的生長激素（GH）、胰島素生長因子-1（IGF-1）和皮質醇水平下降，IGF-1/磷脂酰肌醇-3 激酶（PI3K）/蛋白激酶1（Akt1）/雷帕霉素復合物1（mTORC1）信號通路損傷，蛋白質的合成受到抑制，也會導致肌力下降、疲乏等衰弱癥狀［24］。

1.2.3 多種慢性病共存與炎癥：多種慢性病共存的患者往往伴隨著全身炎癥反應。裴華蓮等［25］研究發現，慢性阻塞性肺疾病患者病情反復發作，體內氧化應激、炎癥、負氮平衡等原因導致了骨骼肌質量和功能的降低，從而使得活動耐力下降。當患者合并心血管疾病、骨骼肌無力等其他病因時，活動能力進一步降低。活動受限又加重了患者衰弱，形成惡性循環。

1.4 疾病因素

賈文文［20］調查發現，血糖升高會導致糖尿病患者身體肌肉量的減少、骨密度降低和鈣質的丟失，患者器官及其他系統功能受損，進而加重衰弱。高血壓的過度治療易導致低血壓、暈厥和跌倒、心律不齊、腎臟損傷甚至腎功能衰竭等，加重患者衰弱癥狀［26］。

1.5 藥物不良反應

老年慢性病患者常多病共存，需要多重用藥。據Eyigor 等［27］研究發現，每日聯合服用4 種及以上藥物會加重衰弱發生。某些用于治療慢性病的藥物也會導致衰弱。抗膽堿能藥物會增加跌倒風險，也容易導致髖部骨折和日常生活能力的下降。長期使用利尿劑也會導致脫水和電解質紊亂，從而加重跌倒、骨折和死亡風險。質子泵抑制劑會降低維生素B12 和鈣的吸收，增加患者感染的風險。

2 國內外對老年慢性病患者衰弱的干預措施

2.1 藥物干預

目前針對衰弱的藥物干預以激素替代治療和抑制慢性炎癥反應為主［28-30］。但由于效果不顯著、禁忌癥與不良反應較多、老年人自身多重用藥等因素，藥物干預尚無法作為首推干預方式。

2.2 運動干預

研究發現，高水平的d-二聚體和氧化應激會導致衰弱［31-32］，運動作為一種抗氧化劑，可以顯著降低衰弱的生物標志物和蛋白質氧化［33］。運動在抑制CRP和血清IL-6等炎性因子活動的同時，還促進骨骼肌生長因子表達，誘導肌肉蛋白質的合成，減緩肌肉力量和質量下降速度，緩解肌肉、關節緊張。運動使得老年女性垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素，進而導致脫氫表雄酮（DHEA）水平升高，從而增加骨骼肌力量，改善神經系統功能，緩解心理壓力［34］。運動時，患者的視覺、聽力、前庭神經等均得到鍛煉，不僅提高了中樞神經系統功能，調節機體平衡能力，還改善患者認知狀況和情緒，有效的預防了跌倒發生率［35］。總之運動對于免疫系統、內分泌系統、運動系統和神經系統均能產生積極效應。美國運動醫學協會（ACSM）建議衰弱老年人可采用抗阻力運動結合平衡訓練進行治療。

2.3 營養干預

過量肉食、蔬菜水果缺乏、飲酒、營養失調等不良因素會導致衰弱的發生，因此，調整膳食結構，改善不良飲食習慣和適當補充營養素對于治療衰弱極為重要。當正餐所攝入的營養素不足時可采用補充營養劑［36］的方法。常補充的營養素包括維生素D （VitD）、類胡蘿卜素、肌酸、氨基酸等。Trivedi 等［37］研究證實維生素D 聯合鈣劑可有效提高老年人平衡能力，減少老人跌倒次數。也有研究［38］表明，衰弱老年人血清類胡蘿卜素含量顯著低于非衰弱的老年人，且與老年人握力下降、活動范圍小具有高相關性［39］，但尚無相關研究加以論證。

3 運動干預對慢性病衰弱的效果

3.1 抗阻運動

力量訓練是公認的減少衰老過程中骨骼肌質量損失的最有效策略之一［40］。一方面抗阻運動可誘導重要激素和肥大因子的釋放，從而增加蛋白質的合成，可以改善肌肉質量和肌肉功能［40］，另一方面抗阻運動和耐力訓練均作用于IGF1/Akt/mTOR 信號通路從而控制細胞凋亡。其中，彈力帶能夠充分動員全身的肌群參加到訓練中，協調肌肉的運作方式和肌群之間的配合，且大多數在多個肌群輪替訓練的形式下進行，使得練習肌肉勞逸結合，同時刺激神經系統對肌肉進行招募和調動，從而更好提升訓練效果。且彈力帶的阻力從零開始增加，訓練過程中阻力循序漸進，有效避免訓練時造成的損傷。王玉玉［41］采用彈力帶和沙袋對老年女性進行干預，發現彈力帶作為可變負荷比固定負荷更適用于老年人訓練，安全性更高，且對血壓、心率、平衡能力、下肢肌肉力量改善狀況優于沙袋組。Landi 等［42］針對肌肉減少癥和衰弱患者制定了專門進行耐力和抗阻力訓練計劃，Clegg 等［43］對老年患者進行為期12 周的HOPE（Home-based Older People Exercise）練習，練習內容以鍛煉日常生活活動使用的核心肌肉群為主。Clegg 等［43］主要對患者進行下肢力量的訓練。以上研究均證明，患者計時起立-行走能力顯著提升。有研究［30］提出，老年人需要相對較高強度的抗阻運動才能取得效果，出于安全考慮，我們建議慢性病患者在專業醫生或康復師的指導下，循序漸進地進行中等強度抗阻運動。

3.2 有氧運動

研究［44］表明，每周至少3 天進行有氧運動可以降低手上和過度疲勞的風險，對健康有益。ACSM 與美國心臟協會聯合制定的指南建議，每周都需要進行中等強度或劇烈強度的有氧運動，每次至少10 min［45］。

3.3 協調和平衡運動

研究［46］發現，進行協調和平衡運動訓練能夠降低跌倒及相關損傷風險。Elsawy 等［47］制定了平衡鍛煉計劃，包括向后或側身行走，后跟行走、腳趾行走以及半蹲式站立。隨著平衡能力的改善，逐漸增加訓練強度。此外，還可以輔以伸展運動用來維持身體靈活性，頻率為每周至少2 次，每次至少10 min。

3.4 中醫傳統運動

中醫傳統運動是基于五行陰陽學說，調動人體潛能從而達到治病的目的。常見運動方式包括太極拳、八段錦等。中醫傳統運動療法效果顯著，且廣為我國老年人所接受，便于推廣。

3.4.1 太極拳：FICSIT［48］項目通過對200 名社區老年人進行太極和平衡訓練干預，發現中等強度的太極鍛煉有利于改善衰弱老人的生理、心理，從而減少跌倒發生。Wolf等［49］對301名衰弱前期老年人進行為期1年的太極拳鍛煉干預，發現干預后的老年人計時起—立功能顯著提升。

3.4.2 八段錦：八段錦是以基于中醫臟腑經絡理論，以五臟為中心，氣血津液為物質基礎的功法，對個體進行姿勢、呼吸、意念的調整。侯曉琳［50］采用八段錦和阻力運動對衰弱老年人進行干預，發現，八段錦在練習時刺激了手臂旋轉—肘—心肺經絡，軀干運動—任督二脈—固腎壯腰，上下肢伸展和下蹲次及手足三陰三陽經，調和脾胃，疏肝利膽。總之，八段錦通過疏通經絡，引動經筋上調機體功能，改善衰弱。

4 運動對老年慢性病患者衰弱的干預效果評估

4.1 衰弱表型

衰弱表型是目前應用最為廣泛的評估方法，由Fried 等［1］分析了前瞻性觀察研究——“心血管健康研究”的數據后提出。該方法采用問卷和觀察法對患者5 種身體狀況指標進行評估，包括非正常的體重減輕、自覺嚴重疲勞感、身體活動水平低、行走速度緩慢、握力降低。符合其中任意3 項的判定為衰弱，符合其中任意1～2 項判定為虛弱前期，不具有上述表現為不衰弱。國內學者對其進行漢化并用于評估老年慢阻肺患者衰弱現狀［51］。該方法優點是指標客觀、操作簡易，缺點是需要取所有受測對象測量值的20%下限作為握力和步行的臨界值，當研究對象為單一個體時則沒有固定的數值作為界值。侯曉琳等［52］在應用Fried 衰弱量表對老機構老年人進行衰弱評估的時，采用4.5 m 步行時間和《國際體力活動問卷—短卷》［13］作為步行和握力的評價指標，但尚未形成統一標準。且該方法需依靠專業人員進行評估，患者無法自評，評估內容僅為外表體征，無法直接提供其病因有關信息。

4.2 衰弱指數

Rockwood 等［53］分析了描述加拿大老年人認知障礙和其他重要健康問題的前瞻性隊列研究—“加拿大健康與老齡化研究”，研發出衰弱指數（FI）。其評估范圍較衰弱表型更為廣泛，除了患者的體征、功能以外，還涵蓋了實驗室檢查等70項指標。FI 為異常指標占總指標的百分比，FI 越高越衰弱。Rockwood 等［54］將FI 與衰弱表型法評估效果進行對比，發現二者具有中高度相關性（r=0.65），衰弱表型的五年生存率區分度更高，而FI的精準度更高。該方法優點是可以直觀地反映虛弱動態模式，強調單獨且影響較小的健康問題的累加會造成衰弱，呼吁患者加以重視。缺點是實驗室指標等不便測量，若所分析的指標為二手數據，則需要較高的統計學基礎。國內學者［55-56］在此基礎上，對指標加以刪改，構建了易于操作且信效度高的衰弱指數。

4.3 衰弱自評工具

4.3.1 PRISMA-7：該問卷適用于篩查老年人是否存在潛在殘疾，包含7個條目，即年齡＞85歲、男性、活動受限、日常活動需要他人幫助、出行受限、需要陪護、需要使用助行工具。符合其中任意3項則為異常［57］，經檢驗，該量表對于社區老年人虛弱篩查具有較高的敏感性和準確性［58］。

4.3.2 格羅寧根衰弱指數（GFI）：該問卷從軀體、認知、社會和心理4個維度設計了15項條目，符合其中四項及以上被判定為衰弱狀態［59］。經檢驗，該問卷具有較好的信效度和結構效度［59-60］，但敏感性不及PRISMA-7［61］。

4.3.3 埃德蒙頓衰弱量表（EFS）：該問卷適用于門診和住院患者評估［62］，包含認知、健康狀況、獨立活動、社會支持、藥物、營養、情緒、失禁、計時起立—走測試等，滿分17 分，小于3 分為健康，4～5 分為輕度衰弱，6～8 分為中度衰弱，大于等于9 分為重度衰弱。該量表尚未在國內推廣使用。

4.3.4 Tilburg衰弱評估量表（TFI）：該問卷針對社區老年人衰弱狀況評估，分為生理、心理、社會三個維度，15 個條目，滿足5 項及以上判定為衰弱［63］。國內學者奚興等［64］對其進行了漢化，具有信效度高和應用簡捷等優點。

4.4 綜合評估（CGA）

綜合評估是針對老年人生理、認知、心理及社會適應等狀況進行評估和診療，進而制定計劃以維護老年人的健康功能狀態［25］，一般由具備CGA資格或醫院多學科團隊（一般由老年病學、護理學、藥學、康復治療學、健康管理學、精神科組成）實施。目前國內外尚未形成完全統一的評估準則，但內容大致相同，均包含軀體疾病、機體功能、心理狀態、社會支持、生活環境等5 個方面。國外應用較為廣泛的評估工具有多級評估量表（MAI）［65］、老人資源與服務評估表（OARS）［66］、綜合評價量表（CARE）［67］等，均具有良好的信度和效度。國內學者多將量表漢化后使用。近年來，我國老年醫學不斷發展，許多學者研制出適合中國老年人綜合評估量表［68-70］，但尚未在臨床進行廣泛使用。綜合評估順應了老年人多病共存的現狀，能夠更好地發現老年人健康問題，從而進行全面的、針對性的干預。

5 小結

運動作為老年慢性病患者衰弱的首選干預方式，具有成本低、療效顯著等優勢。然而，尚無相關研究明確哪種運動對老年慢性病患者衰弱的癥狀干預效果最佳。有研究提出假說，有氧耐力運動與抗阻運動相結合比單一的耐力訓練更能增強線粒體生物發生的適應性信號響應，進而提高肌肉氧化能力和強度，因此聯合多種運動干預會獲得最優效果［71］。對于引起衰弱的慢性病種類、運動干預方案、高危人群特征、結局評估等研究目前仍存在差異，但研究證明個性化制定聯合運動干預方案能夠逆轉衰弱，并改善衰弱患者身體機能和情感認知。不同暴露因素導致的老年慢性病衰弱人群以及處于不同衰弱階段老年慢性病患者干預方式，有待于通過隊列研究進行驗證。