SpyGlassTMDS直視下激光碎石治療膽總管巨大結石伴急性膽管炎1例的護理體會

張春雙， 彭 丹， 許 冰

（北京中醫藥大學東方醫院 脾胃肝膽科， 北京， 100078）

膽總管結石是常見的消化系統疾病［1］，發作時常伴隨急性膽管炎等膽道感染。目前，經皮逆行胰膽管造影（ERCP）是膽總管結石首選治療方案［2］。SpyGlassTMDS是近年來興起的第二代膽道鏡系統，其可以實現直視下觀察結石，聯合激光碎石進行膽總管結石碎石術［3］，該方法能有效提高取石的成功率并減少相關并發癥。在內鏡下行激光碎石的過程中，專業、熟練的醫護配合能進一步提高碎石取石效率。本文回顧1例膽總管巨大結石伴急性膽管炎患者的臨床資料，總結SpyGlassTMDS直視下激光碎石治療的圍手術期護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，74 歲，主訴“間斷右上腹疼痛21年，加重伴惡心嘔吐3年”于2022年12 月13 日為更換膽管支架及進一步治療收入科室。入院體格檢查示：間斷右上腹隱痛，伴右側肩背放射痛，偶有惡心無嘔吐，無發熱黃疸，時有反酸燒心，大便1 次/d，便干量少，納少眠差，體質量無明顯變化。既往史：患者2年前行膽囊切除術，3年前行“ER?CP+EST+取石+ERBD術”，置入塑料膽管支架，因后右上腹隱痛反復發作每半年更換1 次膽管支架。2021年9 月給予“ERCP+EST+激光碎石+碎石取石+ERBD 術”。高血壓病史20年，規律服藥，冠心病病史3年，支架術后規律服藥，現已停藥1 個月。心力衰竭、心房顫動3年，規律服藥。輔助檢查示左肺陳舊性病變，主動脈及冠狀動脈硬化，肝內膽管擴張。

入院后給予抗炎、抑酸和保肝利膽等治療，入院后第二天行“ERCP+SpyGlass+EST+激光碎石+碎石取石+ERBD 術”，術后給予抗感染、抑酸、護膽等治療。患者淀粉酶水平升高伴惡心嘔吐，給予醋酸奧曲肽泵入來聯合烏司他丁靜滴；術后當天夜間患者心慌胸悶，心電圖提示房顫，查心肌酶提示B型鈉尿肽（BNP）、心肌酶均偏高，指導患者口服沙庫巴曲纈沙坦抗凝和控制心率。術后第4天患者淀粉酶水平下降，停用醋酸奧曲肽泵入，調整為醋酸奧曲肽每8h一次皮下注射。術后第6天患者好轉出院。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備：患者入院時呈現間斷右上腹隱痛，伴右側肩背放射痛。遵醫囑使用止痛藥給予止痛治療，指導患者采用轉移注意力等方式減輕疼痛；指導患者禁飲禁食；患者眠差，遵醫囑給予安眠藥口服；向患者及家屬講解手術的必要性及注意事項，緩解患者焦慮。患者既往存在心房顫動史，為避免術中出現房顫，指導患者口服控制心率的藥物；手術當天遵醫囑采用藥物進行患者口咽部的局部麻醉［4］。術前給予1粒消炎痛栓納肛，肌注鎮痛藥、靜脈注射安定，監護、吸氧、擺放體位。

2.1.2 護士準備：了解患者病史、過敏史和既往手術過程，查看患者相關術前檢查，包括傳染四項、血尿淀粉酶、生化檢測及心電圖檢查結果；準備工作站圖像采集。

2.1.3 物品準備：物品包括電子內鏡圖像處理器（富士VP-4450 型）、C 型臂、寶石激光器、十二指腸鏡、SpyGlass 導管、鼻膽管、乳頭切開刀、導絲、取石網籃、心電監護、氧氣裝置、造影劑、急救設備及藥品。

2.2 術中配合

協助患者取俯臥位，避免患者隨意變換姿勢，必要時采用約束帶。操作醫師經患者口腔插入電子十二指腸鏡，術中內鏡顯示原支架上附著較多黃色膽絮，先遞上圈套器輔助操作醫師拔除原支架，再遞上乳頭切開刀配合導絲，膽管插管成功，C型臂造影提示膽總管擴張，直徑約3 cm，其內見數枚充溢缺損影，最大約3.0 cm×2.5 cm 較硬結石，以乳頭切開刀切開乳頭開口。沿內鏡活檢口置入Spyglass 導管后在直視下打開寶石激光主機，遵醫囑調整激光儀器的參數：單脈沖160 mJ/5Hz，并協助操作［5］。先插入激光光纖，應用激光碎石400 次，打碎結石，再運用取石網籃反復拖取出大小不等的金黃色結石，并沿導絲放置一根鼻膽引流管，交換至鼻腔固定在位，引流通暢。此外，因患者既往存在心房顫動史，且心功能較差，因此在手術過程中需嚴密觀察患者心電圖變化，避免患者房顫發生。

2.3 術后護理

2.3.1 用藥護理：患者術后遵醫囑采用抑酸、止痛藥物，嚴格按照醫囑的劑量和用法對患者進行用藥。遵醫囑給予醋酸奧曲肽泵入。術后第4 天患者淀粉酶水平下降，調整醋酸奧曲肽用藥方法為每8 h 一次皮下注射。觀察患者每日膽管引流液量和性質，以及患者惡心嘔吐的癥狀，評估藥物治療的效果［6］。因患者存在較多基礎疾病，術后應加強患者病情觀察，尤其關注心功能的變化，并加強對患者血液學檢查的監測。術后當天血液學檢查結果提示患者淀粉酶水平升高，并伴有惡心嘔吐，立即上報醫生后遵醫囑給予醋酸奧曲肽泵入來聯合烏司他丁靜脈滴注，服藥后加強對患者惡心嘔吐癥狀的觀察和淀粉酶的檢查。

2.3.2 飲食護理：患者禁食水24 h。

2.3.3 房顫搶救：術后當天夜間患者心慌胸悶，心電圖提示房顫。遵醫囑立即進行心肌酶檢查，檢查結果提示BNP、心肌酶均偏高。指導患者口服沙庫巴曲纈沙坦，服藥前后均需對患者的心電圖進行密切觀察。

2.3.4 導管護理：每日查房時需密切觀察和記錄患者引流液顏色、性質，每日對鼻膽管進行膠布固定，告知患者避免拉扯導管，避免非計劃性拔管［7］。指導患者床上翻身，防止脫出，引流袋應低于腰部以下，每日檢查患者鼻膽管導管有無打折、堵塞。

2.3.5 心理護理：患者既往每半年便需進行1次手術，生活質量極低。對患者進行疾病相關知識的健康宣教，告知患者定期接受復查和治療的重要性，轉換患者觀念，鼓勵家屬對患者多陪伴和安慰，提高患者的治療依從性和治療信心［8］。

2.3.6 出院指導：告知患者生活規律，戒煙酒，避免劇烈運動，避免暴飲暴食，規律服藥，定期復查。告知患者定期復查的重要性，遵醫囑指導患者出院后口服抑酸藥物4周，并在2周后進行復查。因患者合并心功能不全、心力衰竭、房顫，指導患者出院后定期復查心肌酶、“心梗三項”（肌鈣蛋白T、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶）和BNP，以及心臟超聲，并將結果及時告知醫護人員，以便及時發現異常情況并盡早干預，避免疾病的進一步發展。

2.4 中醫護理

2.4.1 艾灸療法：協助患者采取舒適體位，并用溫熱毛巾擦洗、清潔穴位處皮膚后，用75%酒精消毒局部皮膚，選取關元、中脘、天樞和足三里等穴位進行艾灸，操作步驟：溫和灸5～7 min、雀啄灸10 min、回旋灸20～30 min。采用視覺模擬評分法［9］在實施艾灸療法前后評估腹痛程度。

2.4.2 耳穴壓豆療法：采用75%酒精消毒耳部皮膚，選穴：皮質下、神門、心、交感、肝，將王不留行籽用小塊膠布對準選取的耳穴后貼緊。指導患者每天對耳穴進行按壓，以耳穴出現酸麻脹感為宜，指導患者每天可按壓數次，每次1～2 min。分別于中醫治療前和患者出院時，采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）［10］評估睡眠質量。

3 討論

內鏡下激光碎石術臨床應用越來越廣泛，其治療效果取得廣泛認可。針對本例膽總管巨大結石伴急性膽管炎患者使用SpyGlassTMDS 直視下激光碎石取石，在手術操作前完善準備，手術過程中緊密實施護理配合，術后開展優質護理干預并聯合中醫特色護理技術，能夠進一步促進患者康復。本研究中，責任護士具備手術配合的資質，因此更加了解患者的具體情況，能夠參與患者的全程照護，包括術前、術中和術后，從而實施更高效的護理干預。此外，本例患者行SpyGlassTMDS直視下激光碎石取石，該手術護理配合難度較高，需要護理人員及時根據醫囑調節設備參數和協助進行取石，因此要求護理人員做到反應敏捷和對操作過程的完全熟悉，以確保手術治療順利進行和患者圍手術期安全。

患者知情同意：所有個體參與者或其監護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。