吳門醫(yī)派絡病理論在腎性骨營養(yǎng)不良癥中的應用探析*

郭建紅

(南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215009)

腎性骨營養(yǎng)不良癥(renal osteodystrophy,ROD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病程中常見的并發(fā)癥。當腎小球濾過率下降至正常的50%時,約50%患者會出現(xiàn)ROD;當進入終末期腎衰竭時,ROD發(fā)病率高達100%[1]。ROD臨床表現(xiàn)以礦物質代謝及骨轉化、骨礦化、骨量異常為主,引發(fā)骨痛、骨軟等癥狀。ROD的癥狀與“骨痹”“骨痿”較吻合。吳門醫(yī)派代表醫(yī)家葉天士提出久病入絡、久痛入絡等論述,完善了絡病理論的證治體系[2]。久病入絡、久痛入絡恰與ROD的病理特征相合。吳以嶺教授建立了脈絡-血管系統(tǒng)病概念,提出絡以通為用治療原則[3]。金偉民主任是吳門醫(yī)派傳承人,根據(jù)臨床經(jīng)驗從絡病理論出發(fā),歸納總結了培本補虛通絡、祛風搜邪通絡、活血化瘀通絡、除濕滌痰通絡4種通絡法。筆者嘗試從吳門醫(yī)派絡病理論分析金主任治療ROD的思想及方法,總結如下。

1 絡病理論概述

絡脈是人體經(jīng)絡的主要組成部分之一,其概念源自《黃帝內經(jīng)》[4]。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈十二者,伏行分肉之間,深而不見……諸脈之浮而常見者,皆絡脈也。”《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫。”[5]絡脈以經(jīng)脈為綱,由經(jīng)脈分出,猶如網(wǎng)狀、樹枝狀遍布全身各個部位,縱橫交錯,貫穿上下,溝通表里,包括別絡、浮絡、孫絡。絡脈具有布散、滲灌氣血津液到臟腑四肢百骸及經(jīng)絡自身的作用。《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈……血和則孫脈先滿溢,乃注于絡脈,皆盈,乃注于經(jīng)脈。”吳以嶺院士經(jīng)過潛心研究認為,絡脈是維系人體生命活動的三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)[6],按照外(體表之絡,浮絡、陽絡)-中(肌肉之間,經(jīng)脈)-內(臟腑之絡,陰絡)規(guī)律分布發(fā)揮其生理功能。

2 腎性骨營養(yǎng)不良癥絡病病理基礎

絡脈與西醫(yī)學中的小血管、微血管及微循環(huán)具有同樣的生理功能。腎臟的腎小球以豐富的毛細血管網(wǎng)為主,屬于經(jīng)脈系統(tǒng)的最末端、最細小的絡脈,故根據(jù)其特征稱之為“腎絡”[11]。CKD的發(fā)病不外虛實兩端,先天稟賦不足或后天失于調養(yǎng)導致氣血不充,腎絡空虛,無以濡養(yǎng),氣機運行不利,血脈壅滯為患;內外之邪侵犯,正氣無以御邪,寒、痰、濕等久羈,影響血運,腎絡瘀塞不暢為患。此與CKD中、末期代謝產(chǎn)物堆積及腎小球硬化、腎間質纖維化等特點吻合。

ROD系CKD久治不愈、病情進展而出現(xiàn)的礦物質、骨代謝紊亂并發(fā)癥,除上述腎絡病變外,尚有骨、筋、肉等處絡脈損傷,見骨痛、肌肉痿軟等。中醫(yī)學典籍中對ROD無相應記載,根據(jù)其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)可將其歸屬“骨痹”“骨痿”范疇。蓋患病日久,臟腑虛損愈發(fā)深重,絡脈失養(yǎng)難復,再者邪氣漸入血絡,絡脈失和難調,合“久病入絡、久痛入絡”之機,呈現(xiàn)治療棘手、病情反復的特點[12]。諸多古籍中均有相關論述。《素問·痿論篇》曰：“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿。”又曰：“有所遠行勞倦,逢大熱而渴,渴則陽氣內伐,內伐則熱舍于腎,腎者水臟也,今水不勝火,則骨枯而髓減,故足不任身,發(fā)為骨痿。”各種原因導致腎陰耗損、腎精不足,進而使骨髓不滿,絡脈不充,則見肢體痿軟無力、痿廢不用[13]。《素問·痹論篇》曰：“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡時疏,故不通。”隨著患病時間延長,營衛(wèi)之中的氣血運行越發(fā)艱澀,瘀阻絡脈,不通則痛而成痹。《素問·舉痛論篇》曰：“脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外引小絡,故卒然而痛。”當受到寒邪侵襲,血脈易收縮、拘急,引起絡脈凝滯、拘攣而痛,發(fā)為痹[10]。《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”《金匱要略》曰：“濕盛生熱,生痰,漸有痿痹之狀。”《臨證指南醫(yī)案·吳案》曰：“風濕化熱,蒸于經(jīng)絡,周身痹痛,舌干咽燥,津液不得升降,營衛(wèi)不肯宣通,怕延中痿。”[14]風、寒、痰、火(熱)等邪均可與濕相結,如膠得漆,滲透、阻滯絡脈,難以宣通,周身筋骨關節(jié)肌肉受累,發(fā)為痿痹。綜上所述,腎、脾等臟虛是發(fā)病內在基礎,風、寒、濕、痰等邪實誘發(fā)絡脈瘀阻是發(fā)病必備條件。

3 腎性骨營養(yǎng)不良癥治法

基于絡病理論,葉天士在治療絡病的方藥上注重宣通,“邪入經(jīng)隧,雖汗不解,貴乎宣通”。久病之下定無完氣,虛則不榮,不榮則發(fā)骨痿;“邪之所湊,其氣必虛”,正虛邪易犯,外有風、寒、濕等,內有痰濁、瘀毒等,泛溢各部,絡脈滯澀,發(fā)為骨痹[15]。《臨證指南醫(yī)案》曰：“此衛(wèi)陽單薄,三氣易襲,先用陽明流暢氣血方。”提出通絡治法具體有益氣活絡、養(yǎng)血通絡、理氣活絡、化瘀活絡等[16]。金偉民主任醫(yī)師是吳門醫(yī)派傳承人之一,靈活運用絡病理論治療ROD,其治療ROD的通絡法主要有培本補虛通絡、祛風搜邪通絡、活血化瘀通絡、除濕滌痰通絡4種。

3.1 培本補虛通絡

骨髓的充養(yǎng)依賴腎精充盈,故臟腑內傷、絡脈空虛是ROD的發(fā)病基礎,氣血生化乏源,筋脈、骨骼失濡,久則血運乏力而生絡瘀之變致病,治當通補最宜。臨床多選用黨參、黃芪、熟地黃、當歸、杜仲、川續(xù)斷等益氣養(yǎng)血、強筋健骨之藥。氣為血之帥,元氣充沛推動血行,血行則絡脈通暢,絡通則骨安病消。鄭新教授治療ROD經(jīng)驗豐富,將其經(jīng)驗方取名為培元消癥方(由熟地黃、白芍、白術、黃芪、黨參、當歸、雞血藤、水蛭等組成)[17],主要通過滋肝陰、健脾氣以培益腎元,化瘀血、解毒結以消癥通絡。劉洪等[18]觀察維生素D3、磷結合劑等藥物聯(lián)合培元消癥方口服治療CKD 5期進入血液透析合并ROD,結果試驗組臨床癥狀、礦物質及骨代謝指標均較對照組有明顯改善(P<0.05)。

3.2 祛風搜邪通絡

風為百病之長,外風傷腎引發(fā)慢性腎臟病,肝、脾、腎功能失調,引動內風襲絡[19],久延累及筋脈、骨髓,氣血受阻,凝滯不行,絡脈閉塞而致ROD。葉天士提出絡以辛為泄,創(chuàng)立辛味通絡之法,利用辛味藥發(fā)散、行氣、活血的作用疏散外風,疏通痹阻。但久病傷絡者,病邪深潛絡脈,草木之藥不能徹底宣通,而需配合選用其性走竄、善入細微之處的蟲類藥,以求搜剔內風,攻聚散結[20]。清代吳鞠通提出“以食血之蟲,飛者走絡中氣分,走者走絡中血分,可謂無微不入,無堅不破”[21]。葉天士亦指出“飛者行,走者降,靈動迅速、追拔沉混氣血之邪”“搜剔經(jīng)隧之瘀,莫如蟲類”,臨床遣方時常用蟬蛻、僵蠶、全蝎、地龍、蜈蚣、水蛭等。ROD因鈣磷代謝紊亂、毒素潴留,常見皮膚干燥、瘙癢、脫屑及關節(jié)疼痛、僵硬、變形等癥狀,于俊生教授每在辨證論治基礎上加蟬蛻、烏梢蛇等蟲類藥物疏風通絡,祛除深蘊絡脈隱曲處之邪[22]。

3.3 活血化瘀通絡

王清任在《醫(yī)林改錯》中明確提出“痹有瘀血”的論點,他用水凝結成冰做比喻,表明血絡壅滯成瘀,不可繼續(xù)單純給予滋陰、益氣等補虛之法或逐風寒、祛濕熱等瀉實之法,而應活血化瘀,通絡治痹[23]。久痛必入絡,氣血不行,瘀血不去,新血難生,氣血津液不能循絡滲灌、濡養(yǎng)筋骨關節(jié),日久發(fā)痿,上述治則亦可治痿。宿邪宜緩攻,選用“柔劑通藥”,常配藥如桃仁、紅花、川芎、丹參、乳香、沒藥、三棱、莪術等。周錦教授將絡病理論和癥瘕理論相結合,提出腎絡癥瘕理論,并用活血消癥藥物治療慢性腎臟病各個階段,常用血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、補陽還五湯、桃紅四物湯等方劑,均有明顯療效[24]。

3.4 除濕滌痰通絡

《素問·至真要大論篇》曰：“濕氣大來,土之勝也,寒水受邪,腎病生焉。”吳地一帶氣候溫暖濕潤,病程中多兼夾濕邪,除了外感還可內生,其性黏滯、重著,流連于CKD各階段,三焦氣化不利,妨礙血行,積滯生瘀,濁瘀結聚,痹阻不通。痰為濕之漸,更加黏稠。《赤水玄珠》曰：“若血濁氣滯,則凝聚而為痰。痰乃津液之變,遍身上下,無處不到。”痰濁伏著筋脈、流注關節(jié)、阻塞經(jīng)絡,使氣血澀滯不暢,出現(xiàn)關節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。臨床可加用三仁湯、溫膽湯、導痰湯等方,或酌加威靈仙、土茯苓、六月雪、昆布、海藻等[25]。董曉坤[26]師從孫云松,收集80例CKD4～5期ROD證屬脾腎虧虛、濕瘀互結的患者,其中40例采用和腎絡顆粒(由當歸、川芎、白芍、白術、制大黃、六月雪、土茯苓、海藻、葫蘆巴組成)治療12周,結果鈣磷代謝紊亂得到糾正,腎功能得到改善,臨床癥狀得到緩解,較常規(guī)西醫(yī)藥物組差異有統(tǒng)計學意義。

4 小 結

CKD是一種進展性疾病,久病遷延,脾腎兩臟虛損深重,髓減骨消,水濕內停,伏著筋脈,流注關節(jié),阻塞經(jīng)絡,使氣血澀滯不暢,濕瘀結聚,絡脈痹阻,不通則痛,故中后期出現(xiàn)ROD的并發(fā)癥。臨床治療ROD應以絡病理論為指導,以通絡為基本治則,同時根據(jù)疾病不同階段虛、實主要矛盾的變化精準辨證,選擇培本補虛、祛風搜邪、活血化瘀、除濕滌痰中的一種或多種進行定法、擬方、施藥。