基于少陽三焦縱橫論淺析楊傳經治療肥胖癥驗案※

楊利娟,楊傳經,李敏

(1.貴州中醫藥大學,貴州貴陽 550002;2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院,貴州貴陽 550003;3.西南醫科大學,四川瀘州 646000)

肥胖癥屬于一種代謝障礙性疾病,發生原因主要與營養過剩導致體內脂肪堆積或脂質分布異常使體質量超過規定范圍有關。隨著社會快速發展,肥胖癥的發病率迅速上升,肥胖已然成為全球性的影響人們生命質量及健康的重大公共衛生問題[1]。肥胖的危害性廣,是高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中、呼吸暫停綜合征、肝腎功能不全等多種疾病的重要危險因素[2-3]。及時選擇有效的干預措施使肥胖癥患者的體質量得到很好的控制迫在眉睫。目前,臨床診治肥胖癥主要采用服用藥物、外科手術治療與飲食干預、運動、行為相結合的生活方式干預,但干預效果不甚明顯,且存在一定的不足[4-5]。例如,減肥產品由于出現不良反應較多,甚至存在安全問題,臨床上嚴禁廣泛使用;采用相關外科手術減肥者,需要具備嚴格的手術指征,且手術治療費用高昂,存在術后產生相關并發癥風險,不易被廣大肥胖癥患者所接受[6];干預飲食、運動與行為相結合的干預方式則需要肥胖癥患者長期堅持,但往往大多肥胖癥患者因自控能力較差,并不能長期堅持,從而中斷減重進程。傳統醫學對肥胖癥的認識具有悠久歷史,講究體質與辨證辨病相結合,療效甚優且無明顯毒副作用。楊傳經教授認為,肥胖癥的發生發展與“橫向少陽樞機不利”“縱向三焦氣化不暢”具有密切聯系,可從這兩方面進行辨析。人體內臟腑氣機失調、氣血津液輸布異常,少陽樞機及三焦氣化功能受到影響,而致橫向少陽樞機不利、縱向三焦氣化不暢,釀生痰濁、水濕。楊傳經教授以調整少陽樞機、暢達三焦氣化功能為主,運用經驗方柴芩減肥湯通暢氣機,輸布水液,從而收到預想效果。

楊傳經教授為第4屆全國優秀中醫臨床人才,貴州省中西醫結合學會內分泌委員,貴州省中醫藥學會理事,師從國醫大師熊繼柏、劉尚義。其從事中西醫結合防治糖尿病及慢性并發癥及甲狀腺相關性疾病的基礎與臨床研究近20年,臨床經驗豐富。近年來,楊傳經教授基于少陽三焦之縱橫論運用柴芩溫膽系列方辨治代謝、內分泌疾病等。筆者師從楊傳經教授,現將其治療肥胖癥的臨床經驗總結如下,以饗同道。

1 基于“少陽三焦”探究少陽樞機及三焦氣化與肥胖癥的關系

膽經屬少陽,與肝經相表里,膽為肝之余氣所化生,肝失疏泄,必定侵犯膽經。膽經與三焦經同屬少陽,三焦經氣不暢可出現少陽的病變?！端貑枴り庩栯x合論》首次提到“少陽樞機”一詞,“少陽為樞”,“樞”指少陽具有宣發、通調的功能,可調暢氣機,疏調水道,使三焦氣化暢通,水液代謝平衡[7]。若少陽樞機不利,則影響脾之運化作用,致使水濕運化失衡,痰濁阻于中焦,膏脂代謝失常,日久則產生氣滯、痰濁、水濕等病理狀態,進而形成肥胖[8]。三焦之名來源于《黃帝內經》,其認為三焦為六腑之一,居于臟器之外,軀殼之內,外連腠理,內鄰諸臟,是一有形之膜性腑器,又名“焦膜”。三焦廣布人體,非表非里,為內外轉樞之關鍵,故三焦病變具有“病主半表半里、治在內外分解”的特點。三焦具有水火兩種特性,既是運行水液的通道,又是游行相火的大腑,因而有“為病寒熱夾雜,治須寒溫并調”的說法[9]。此外,三焦主持諸氣,運行水谷、精微,是全身氣血津液出入之樞紐?？坠庖坏萚10]提出“三焦膜系”理論,認為三焦膜系不通,會使病理產物積聚于“半表半里”和中焦脾胃、下焦腎及腸的膜層,久而就形成肥胖。

該病屬于中醫“肥人”“脂人”“膏人”“肥滿”“痰濕”等范疇?！鹅`樞·逆順肥瘦》云:“肥人……其為人也,貪于取與。”《素問·奇病論》云:“此肥美之所發也……必數食甘美而多肥也?！标P于肥胖癥的病因病機,《脾胃論·脾胃盛衰論》記載:“脾胃俱旺,則能食而肥……或少食而肥,雖肥而四肢不舉?！憋嬍碂o度則生胃病,安于勞逸則生脾病,脾胃病久則功能虛衰,則不能化生氣血精微以營養臟腑[11]?！兜は姆ā费?“肥人多氣虛,肥人多痰濕?！倍鄶滇t家認為,肥胖癥與先天稟賦不足、年老體弱、嗜食肥甘、缺乏運動、心情不悅等多種病理因素相關,病理性質屬本虛標實,病位在中焦之脾胃,與上焦之肺、下焦之肝腎等臟關系密切。其發病機制是中焦之脾胃虛衰,脾失健運,少陽樞機不利,三焦不暢,痰濕內聚。脾主運化,胃主受納、腐熟,若脾胃樞機不利,則脾失健運,運化轉輸無力,水谷精微不能正常輸布,化為膏脂和痰濕,留滯于體內而致肥胖;若三焦不暢,氣化失常,則水停三焦,致氣機郁滯,氣郁化火,煉脂為膏而致肥胖。

綜上,楊傳經教授認為,肥胖癥發生之病位、病所除中焦之脾胃外,還重點涉及半表半里之所,而關鍵機制為橫向少陽樞機不利,中焦脾胃功能失調,影響縱向三焦氣化,使氣機不暢,水液代謝失衡,以致氣滯、痰濁、水濕等病理產物蓄積于半表半里處。只有從根本上調整少陽樞機、暢達三焦氣機,才能促使體內脂質正常輸布與代謝,從而起到減重降脂之效。

2 柴芩減肥湯來源

楊傳經教授團隊基于少陽三焦縱橫論,通過辨病、辨證、辨體運用經驗方柴胡溫膽瀉心湯治療代謝綜合征及其并發癥(2型糖尿病)、與代謝相關的疾病(非酒精性脂肪肝)等[12-14],收效頗佳,后轉向肥胖癥的研究?；谠摾碚?結合肥胖癥的病位、病因病機,楊傳經教授創制了柴芩減肥湯。柴芩減肥湯由小柴胡湯(出自《傷寒雜病論》)、溫膽湯(出自《溫熱論》)、半夏瀉心湯(出自《傷寒雜病論》)加減化裁而來。①柴胡苦平,可直入肝膽經,引肝氣升、膽氣降以調暢氣機;黃芩苦寒,善清泄少陽半表半里之熱。兩者共為君藥,取自小柴胡湯,一散一清,使藥力入人體焦膜,達和解少陽樞機之功。②茯苓與甘草益氣健脾,兼運化水濕,且茯苓淡滲利濕,導濕熱之下行;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;半夏燥濕開郁以暢中焦。四藥相互配伍,共為臣藥,取自溫膽湯,有益氣健脾、燥濕化痰利水、暢達三焦氣化之功。③黃芩、黃連、干姜平調寒熱,辛開苦降,且干姜溫補肥人之陽虛;人參、甘草補中焦之虛。五藥合用,補中虛,寒溫并用,取自半夏瀉心湯,可使中焦之脾胃樞機得復,中焦樞機得通。半夏瀉心湯主治寒熱錯雜之痞證及病屬中氣虛弱、寒熱互結之證,研究表明其對中焦脾胃系統之疾有獨特作用[15]。古代有“肥人多陽虛、多氣虛,肥人多水濕痰濁”之說[11]。中焦脾胃為人體升降之樞機,若中焦之脾胃受損,則樞機升降失常,氣機壅滯,則生脘痞滿悶,久之變生濕濁及寒熱錯雜等證,中醫治療講究補脾胃須兼顧調樞機,首選半夏瀉心湯以和中補脾。④白術苦溫燥濕補脾,與茯苓相伍,一補一滲,一燥一利,使痰濕濁祛而脾運復,脾胃樞機利則痰濕濁自除;枳殼理氣行滯消脹;竹茹清熱化痰和胃;絞股藍益氣健脾,兼顧祛痰濕之郁熱;荷葉升發清陽,清暑利濕,解熱消食,能輕身瘦身。諸藥相配,協助君、臣藥升陽健脾化濁。上述諸藥配伍合理、精當,能調橫向之少陽樞機利,暢縱向之三焦氣化、水濕代謝,總起調少陽、暢三焦、化痰濕、清濁熱之功,達到減重調脂之目的。

3 驗案舉隅

患者,男,34歲,因“進行性體質量增加3個月”于2021年12月17日來診。現病史:患者3個月前無明顯誘因出現體質量進行性增加,3個月來體質量增加約14 kg,患者未予重視?，F患者為求減肥就診?？滔掳Y:形盛體胖,肢體困倦,伴頭暈、口干,神疲嗜臥,心煩少寐,大便干,小便調,舌淡紅,苔白厚膩,脈沉弦滑略數。患者自訴平素喜食肥甘嗜酒,易暴飲暴食。體質量105 kg,身高1.78 m,體質量指數(BMI)33.1 kg/m2。實驗室檢查示:總膽固醇(TC)10.09 mmol/L,三酰甘油(TG)12.69 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)6.28 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.80 mmol/L。腹部彩超提示:脂肪肝。血常規、尿常規、肝腎功能、血糖檢查未見明顯異常。西醫診斷:肥胖癥;高脂血癥。中醫診斷:肥滿,少陽痰濕郁熱證。治法:調少陽,暢三焦,化痰濕,清濁熱。方以柴芩減肥湯加減。處方:竹葉柴胡10 g,黃芩片10 g,法半夏10 g,陳皮15 g,茯苓30 g,甘草片10 g,白術10 g,枳殼15 g,竹茹30 g,絞股藍15 g,酒黃連3 g,干姜10 g,黨參片15 g,荷葉15 g,大黃6 g,滑石20 g(先煎),梔子10 g,淡豆豉10 g。水煎,每日1劑,每日2次,每次100 m L,并囑患者合理飲食、適時運動,服藥后無不適感。該患者服藥1個月,體質量下降4 kg,后多次復診,予上方加減服用4個月后,頭暈、口干、神疲嗜臥、心煩少寐較前明顯改善,納眠可,二便調,舌質淡紅,苔薄白,脈沉弦。體質量下降至92 kg,BMI 29.4 kg/m2。復查血脂示:TC 2.18 mmol/L,TG 2.30 mmol/L,LDL-C 0.74 mmol/L,HDL-C 1.97 mmol/L。

按語:本案為青年男性患者,常喜食肥甘,嗜酒,久之損傷中焦脾胃,致脾胃虧虛,脾失健運,無力輸布水谷精微,反生膏脂和水濕、痰濁,留滯于半表半里間而致肥胖,并伴見神疲嗜臥;痰濕郁久化熱濁,熱擾胸膈,故見心煩失眠;熱灼津液,故見口干、大便干;脾氣虧虛,脾不升清,故見頭暈。舌淡紅、苔白厚膩、沉弦滑略數均為少陽痰濕郁熱之象,故以中藥復方柴芩減肥湯化裁調整少陽樞機、暢達三焦氣化,結合大黃、滑石、梔子、淡豆豉加減治療本病。大黃、滑石相伍,蕩滌胃腸濕熱,滑利溺竅,兼以黨參、甘草既補中焦之虛,調理脾胃樞機,又防大黃、滑石滑利太過。痰濕郁久化熱,上擾胸膈,故以梔子、淡豆豉清熱除煩、宣發郁熱。全方以調少陽樞機而化痰濕為要,三焦通而濁熱除,進而患者體質量減,脂質降,逐漸身瘦。

4 小結

據世界衛生組織的統計,全球肥胖人口無論是成人還是兒童在近30年內均出現快速增長,超重或肥胖總人數近10 億,預計到2030 年全球肥胖人口將達11.2億[16-17]?？刂品逝诌@一危險因素,可有效減少心腦血管疾病的發生。楊傳經教授基于少陽三焦縱橫論,循肥胖發病機制,提出肥胖癥病位在半表半里,方擬柴芩減肥湯加減治療,以恢復少陽樞機功能,暢通三焦氣機,從而使氣血津液運行疏暢?？傊?以柴芩減肥湯為基礎方,隨證加減選藥,橫向調節少陽樞機氣機,縱向調整三焦氣化、水濕代謝,使氣、血、津、液得以正常生成、輸布和排泄,異常之水濕、痰濁、膏脂等得以消散,進而使機體代謝回歸正常的狀態,達到減重降脂的目的。