浮針治療合并多種脊髓畸形的特殊型脊柱側凸驗案※

李振杰,譚超賢,李盛琳,李偉贛,張立志

(廣州市荔灣區骨傷科醫院,廣東廣州 510140)

脊柱側凸是一種三維脊柱的畸形改變,是指脊柱在冠狀面上偏離身體正中線,向側方形成一個或多個節段彎曲,多伴有脊柱椎體的旋轉和矢狀面的前后凸變化,同時也可能引起肋骨畸形發育、骨盆側傾旋轉及周圍肌肉韌帶的異常[1]。青少年特發性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)約占脊柱側凸的85%,AIS是指在青少年發育階段出現非先天疾病所致的原因不明的脊柱側凸,隨著生活環境的改變和學習壓力的不斷增加,AIS的發病率呈逐年增長的趨勢,目前早期篩查在預防和保守治療AIS中發揮著極其重要的作用[2-3]。在AIS篩查中發現,有少數脊柱側凸患者伴有先天脊髓發育異常,其中合并多種脊髓畸形的特殊型脊柱側凸非常罕見,該類型脊柱側凸屬于難治性疾病,往往需要外科手術干預,而目前鮮有保守治療特殊型脊柱側凸的報道。筆者曾用浮針療法治療特殊型脊柱側凸患者1 例,現報道案例如下。

1 病案資料

患者,女,20歲,2021年9月13日初診。主訴:腰臀部疼痛,伴間歇性跛行2周。患者2周前工作久坐后出現腰臀部疼痛,下肢牽拉痛,間歇性跛行,不能高強度運動,休息后可緩解,未系統診治。因癥狀影響日常生活,至本院就診。癥見:患者神清,精神可,腰臀部疼痛,長時間站立或行走時出現下肢牽拉感,活動受限,納眠可,二便正常,舌暗紫,苔薄白,脈弦緊。既往史:脊柱側凸2年,曾保守治療,具體不詳。過敏史:無藥物、食物過敏史。家族史:弟弟有腦部腫瘤病史,具體不詳。體格檢查:脊柱“S型”側凸畸形,Cobb角腰段38°、胸段22°,軀干旋轉角(ATR)9°,高低肩,剃刀背,腰背臀部肌肉緊張,局部壓痛、叩擊痛;L3～4水平處背中線見皮膚凹陷皺褶,按壓及叩擊時有雙下肢放射感,周圍毛發增多,右側腰腹部見大片褐色皮膚斑點(見圖1-1,掃描標題處二維碼查看);直腿抬高試驗右側45°(+)、左側60°(+),雙側直腿抬高加強試驗(+),雙側股神經牽拉試驗(+),雙側屈髖活動度0°～100°,雙側“4字”試驗(-),雙下肢肌力、肌張力正常,鞍區及雙下肢皮膚感覺無異常,雙側膝腱反射對稱活躍,跟腱反射正常,病理征未引出。X 線片示:脊柱“S 型”側凸,L3～5隱裂(見圖1-2,掃描標題處二維碼查看)。腰椎MRI示:L3椎體呈蝴蝶狀改變,L3可見條索狀分隔,使脊髓分呈兩束;T11～L2脊髓內見片條狀長T1、長T2信號影,壓脂序列高信號,考慮脊髓空洞;脊髓圓錐位于L4水平,終絲增粗(見圖1-3～圖1-5,掃描標題處二維碼查看)。西醫診斷:脊柱側凸;脊髓栓系綜合征;脊髓縱裂;脊髓空洞。中醫診斷:痹證,氣滯血瘀證。患者先天稟賦不足,脾腎虛弱,正氣難以抵御外邪,風、寒、濕、熱之邪侵襲,導致氣機運行不暢,氣血痹阻,停而成瘀,不通則痛,表現為腰臀部疼痛、下肢牽拉痛,舌暗紫、苔薄白、脈弦緊為氣滯血瘀之象。治療以活血化瘀、通絡止痛為法。

治療方法:采用浮針療法,步驟如下。尋患肌:囑患者取俯臥位,醫者用手指指腹在腰臀部、雙下肢進行觸摸,找出緊繃、痙攣、僵硬的肌肉,尋得患肌為右側背闊肌(++)、左側腰方肌(+++)、左側豎直肌(+++)、雙側臀中小肌(++)、雙側梨狀肌(++)、雙側股二頭肌(++)、雙側小腿三頭肌(+);確定進針點:患肌涉及范圍較廣,選擇雙下肢踝關節后側行遠程進針,針對性取左側腰腹和右側胸背進針;運針、掃散:確定進針點后,無菌消毒,將浮針進針器與皮膚成15°角斜刺,針尖指向患肌,按壓發射按鍵,使針體刺破皮膚,將浮針快速推壓入皮下層,針順利進入皮下層后,將針芯退后留于軟管下,將尾端突起固定于卡槽內,醫者用右手拇指和中指夾持針座,食指和無名指分居中指左右兩側,做一前一后的左右擺動掃散操作,每個部位約掃散2 min,同時醫者另一手在患肌處進行揉按刺激以放松患肌;再灌注:醫者一手持針進行掃散操作,一手給正在收縮的患肌施加負荷,指導患者進行相關肌肉的抗阻主動收縮運動,通過以上操作可以增加患肌附近血液流動,改善微循環,從而使患肌得以快速恢復正常狀態,一般一次治療選取3～4 個進針點進行掃散和再灌注治療[4]。患者首診完善檢查后進行1 次浮針治療,治療后腰臀部疼痛立即減輕,隨訪訴長時間站立行走時仍有下肢牽拉感。

2021年9月16日二診:患者治療后第3日開始腰臀部疼痛稍有反彈,以左側為主,不能高強度工作,繼續予浮針治療以加強左側豎直肌、腰方肌松解,并于雙下肢行遠程再灌注治療。隨訪訴疼痛較前減輕明顯,可適當運動和工作。

2021年9月20日三診:患者無明顯反彈,腰臀部疼痛明顯減輕,偶有雙下肢牽拉感,再予左側腰方肌、雙下肢再灌注治療,加腹部肌群強化鍛煉。隨訪訴基本恢復正常的工作和生活。

2021年9月27日四診:患者腰臀部疼痛基本消失,長時間行走或高強度運動后有輕度左下肢牽拉感,已恢復正常的生活和工作,再予腰方肌及腹內外斜肌浮針鞏固治療。

2021年10月5日五診:患者腰臀部及下肢肌群均平軟,無明顯不適,可正常運動、工作。

2 按語

AIS在臨床多見,由先天發育異常引起的特殊型脊柱側凸往往也在青少年時期發現。該病例是在AIS篩查中發現,后期完善檢查發現合并脊髓縱裂、脊髓栓系綜合征、脊髓空洞3 種脊髓畸形病變,臨床非常罕見。脊髓縱裂是指纖維組織、軟骨或骨組織將部分脊髓間隔分開,形成兩個半脊髓的特征,多伴有背部皮膚異常、脊柱畸形等,臨床表現主要有腰背痛、下肢麻痛、下肢無力、排便功能障礙等。脊髓栓系綜合征是由各種原因導致脊髓圓錐低位,終絲增粗、固定于椎管,在脊柱生長過程中,縱向牽拉脊髓不能向頭端移動而產生的一系列神經牽拉損傷癥狀。脊髓栓系綜合征的病因以先天因素為主,常見因素有終絲的發育異常、先天性脊柱側凸、隱性脊柱裂、脊髓縱裂等。脊髓空洞是指各種原因引起的脊髓病理性空洞形成,目前病因尚不明確,多與炎癥、外傷及髓內腫瘤相關。手術治療是脊髓發育異常的首選方法,但目前對于是否進行預防性手術治療和手術時機仍存在爭議。大多數研究表明,在明確診斷為脊髓縱裂或脊髓栓系綜合征后,無論是否出現神經癥狀,都應盡早進行手術治療,以免出現不可逆的神經損害[5-8]。YAMADA S等[9]認為,對于無癥狀脊髓栓系綜合征患者不提倡采用預防性手術治療,因手術治療可能產生更嚴重的并發癥。楊永棟等[10]認為,脊髓栓系綜合征患兒應及早進行手術治療,對于無神經癥狀的成人患者,可暫時保守治療。筆者認為,合并脊髓畸形的特殊型脊柱側凸病因復雜,治療困難,手術治療風險高、創傷大、術后并發癥多,術后愈合不良易給患者及其家庭帶來更大的負擔。目前,此類患者多在青少年時期發現,病情相對穩定,如果尚未出現不可逆的神經脊髓損傷或危及生命的情況,可選擇保守治療以控制癥狀,適當指導運動,減緩脊柱側凸的進展。

中醫認為,本病屬于痹證,證屬氣滯血瘀,《素問·痹論》言:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”本病主要由正氣虛衰,風、寒、濕之邪侵襲人體,引起氣血運行不暢,阻塞經絡所致,表現為疼痛、僵硬、麻木等。治療應以活血化瘀、通絡止痛為主。《素問·痹論》載:“五臟有俞,六腑有合,循脈之分,各有所發,各隨其過,則病瘳也。”運用傳統針灸循經取穴治療痹證,可舒筋活血、通絡止痛,療效甚佳。張議元等[11]研究表明,針灸治療以疼痛為主的肌肉骨骼系統和結締組織病證可取得很好的療效。高春雨等[12]研究顯示,針灸能有效改善神經癥狀。《靈樞·官針》載浮刺“傍入而浮之,以治肌急而寒者”,合谷刺“左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹”,這是關于肌痹運用特殊針法治療的記載,也是浮針療法創立的基礎。浮針療法是由符仲華教授創立的,被廣泛應用于臨床,主要通過掃散和再灌注,松解肌肉痙攣,改善局部微循環,從而達到止痛作用。浮針療法首先要確定激痛點及患肌,通過掃散操作可以產生壓電效應,釋放生物電,并在疏松結締組織中傳導至病變部位,改變細胞的離子通道,調動人體內在的抗病機制,從而迅速緩解病痛[13]。在掃散的基礎上加以再灌注治療,以增加肌肉的負荷,使患肌反復地收縮和舒張,從而加快缺血患肌的血流,改善局部微循環,使組織快速恢復正常狀態。研究表明,浮針治療頸型頸椎病療效確切,且效果持久,作用范圍是普通針灸的3～5倍[4]。紀木強等[14]運用浮針治療早期膝骨關節炎,可明顯減輕患者疼痛,改善關節活動度。綜上所述,浮針療法緩解疼痛見效快,效果持久,是治療痹證的優勢療法之一。

近年來,國家大力支持AIS 的早期篩查,在篩查過程中不應只關注脊柱結構的異常,也要留意脊柱中線附近有無皮膚病變,盡可能完善相關檢查,以免漏診誤診。研究表明,先天性脊柱側凸患者背部中線處皮膚病變往往提示合并脊髓畸形[15]。本案患者出生即有特征性背部皮瘺,且與椎管相通,腰腹部有特征性褐色皮膚斑點,符合先天脊髓畸形,因此考慮其為先天性脊髓發育異常繼而引起的脊柱側凸。隨著生長發育,患者脊柱側凸加重,結構的異常使肌肉不平衡,從而產生痙攣,壓迫血管神經,引起供血不足,出現腰臀部疼痛及下肢牽拉痛等。筆者使用浮針療法對患肌進行掃散、再灌注治療,可以快速松解腰臀部及雙下肢肌肉,明顯改善局部微循環,減輕患者疼痛和神經受壓。浮針療法的靶點是肌肉結締組織,雖能減輕患者癥狀,但并不能糾正脊柱側凸畸形。

筆者認為,患者目前狀態尚穩定,使用浮針療法保守治療效果佳,后期可繼續使用浮針治療,如果以后出現更嚴重的神經癥狀,或要求懷孕、高強度工作、脊柱矯形等,應該積極進行手術治療。本病案患者考慮為多種脊髓畸形引起的脊柱側凸,治療時應避免使用正骨手法和高強度的運動療法,以免造成不可逆的脊髓損傷。