從中焦論治不寐

呂佳欣,王恩龍

(1.遼寧中醫藥大學,遼寧沈陽 110847;2.遼寧中醫藥大學附屬醫院,遼寧沈陽 110032)

不寐指由于進入睡眠狀態或維持睡眠情況出現障礙,導致人體睡眠時間、深度的不足[1]。西醫將不寐定義為患者對睡眠時間或質量不滿足,并伴有精神欠佳、注意力減退等日間功能障礙,即失眠[2]。當前臨床失眠患者多表現為睡不著、早醒、多夢、覺淺及醒后不能再睡等。該病常影響人們日間的正常工作、生活等,日間功能障礙又可影響睡眠,形成惡性循環。不寐的治法研究是臨床重視的問題之一。相較于西醫治療不寐采用的苯二氮受體激動劑、褪黑素受體激動劑及抗抑郁類藥物等,中醫藥治療不寐具有療效更顯著、不良反應及依賴性較小等優勢,因此臨床較多患者傾向于選擇中醫藥治療[3]。患者的體質及不寐的病因決定了該病的治療方向,因此不寐的辨證分型繁多且各不相同,但無論是從五臟分析,還是從營衛分析,均與中焦脾胃水谷精微的滋養密不可分。中焦脾胃為后天之本、氣血生化之源,五臟皆賴于脾胃運化灌溉,中焦得健,則全身氣血津液充足,五臟得以濡養,心得以安則寐酣。因此,脾胃功能失調是引起失眠的關鍵因素之一。本文從營衛不和、飲食不節、氣血乏源、氣機阻滯、痰濁中阻等方面入手,淺述從中焦論治不寐的基礎理論、病因病機和治法用方。

1 通達中焦,調暢衛氣

脾胃失健,衛氣循行失常,留于陽不入陰,則發為不寐。《臨證指南醫案·不寐》提出,胃病可導致陽蹺通路滿而阻,衛氣運行失常,陰陽不交,故致不寐。臨床多表現為入睡困難、痞悶納呆、胃脘不適等癥。沈銀洪等[4]認為,厥氣客于臟腑,且以客胃為主,則不寐病機為“胃病”衛氣夜不入陰。治療該種失眠應施以健脾和胃、調暢衛氣之法,以半夏湯為基礎方治療,并隨癥加減。對于半夏湯,現有半夏秫米湯及雙夏湯可考證[5]。《太平御覽》指出,夏至為一年之中陰陽參半、更變消長之時,半夏生于夏至后10 d,故可引陽入陰,具有調和陰陽之功,能治療不寐。李丹丹[6]通過以5-羥色胺1A 受體為靶標的雙夏湯治療失眠的活性組分篩選實驗,得出總黃酮可能是雙夏湯治療失眠的組分之一。郝學敏[7]研究顯示,半夏秫米湯加減治療原發性失眠的療效優于艾司唑侖片,可顯效提高原發性失眠患者的睡眠質量。

中焦失運,聚濕成痰,營衛運行不暢,營衛失和,發為不寐,臨床表現為覺淺易醒、胸悶痰多、肢體困重等癥。治療該種失眠應施以健脾和胃、調和營衛之法,可用半夏秫米湯加減治療。張艷等[8]研究顯示,半夏秫米湯可通過抑制亢進的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA 軸)緩解痰濕內阻慢性失眠。黃和等[9]應用此方時,重用半夏約65 g。《本草便讀》云:“(半夏)消痰飲,通陰陽而和胃……散逆氣。”重用半夏可祛客胃厥氣,燥濕化痰,通調陰陽和中。秫米除濕安神和胃,與半夏合用,寒溫配合,相輔相成,使陰陽衡穩,營衛安宜,進而寐酣。

2 健運脾胃,飲食得安

嗜食辛辣厚味,則胃腸蘊熱,清氣不升,火熱逆擾心神,導致失眠;或暴飲暴食,損傷胃受納腐熟之功,使胃失通降,濁邪擾神,導致失眠。臨床上患者多有暴飲暴食,或嗜食肥甘厚味、生冷之品史,表現為吞酸嘈雜、惡心嘔吐、心煩口苦等癥。治療該種失眠應施以消食導滯降濁、寧心安神之法,以保和丸合枳術丸加減治療。方中山楂、神曲健脾消食、和胃化積,萊菔子行氣除脹消滿,白術、茯苓健脾化濕,半夏、陳皮、枳實理氣和胃化痰,連翹清解食積之熱。呂洋洋等[10]研究顯示,保和丸加味聯合舍曲林、氯硝西泮治療不寐療效高于單純西藥,且消化道反應癥狀顯著緩解。

3 健運脾胃,充盈氣血

《素問·玉機真臟論》曰:“五臟者皆稟氣于胃,胃者五臟之本也。”中焦脾胃虧虛,氣血生化乏源,則心血不足,導致心神失養,發為不寐。

飲食或情志等所致病邪阻于中焦,損傷脾胃,則氣血生化不足,導致氣血虧虛,從而心神失養,寐臥不安,表現為寐淺、多夢易醒、心悸氣短、食欲減退、腹瀉、神疲勞倦、舌淡、苔白、脈緩或弱等癥。治療該種失眠應施以健脾益氣、養血安神之法,以歸脾湯加減治療。歸脾湯中,人參、黃芪補脾益氣,生津養血;白術補益脾氣;當歸、龍眼肉養心補血安神;茯神養心,酸棗仁寧心,遠志安神益智,木香理氣醒脾,使全方補而不滯、滋而不膩;生姜、大棗調和脾胃,以資化源。陳德瑤等[11]運用Meta分析法系統評價中藥治療失眠的臨床療效,結果顯示,歸脾湯加減治療失眠的總有效率高于西藥對照組。

飲食或情志等所致病邪化為積熱,留滯于中焦,胃陰虧虛,虛火內擾,上灼神明,亦發為不寐。胃病日久,過服香燥之品,耗損津液,或素體胃陰虧虛、津液虧少,可出現入寐困難、煩躁、胃灼熱、饑不欲食、記憶力減退、脈細數等癥狀。治療該種失眠應施以滋陰清熱、安神養心之法,以麥門冬湯加減治療。麥門冬湯為養陰治燥劑,方中重用麥門冬為君藥,既可養肺胃之陰,又可清補肺胃虛熱;人參補脾益肺,養血生津;甘草、粳米、大棗和中益氣養胃,合人參益胃生津。婁勍等[12]應用麥門冬湯治療頑固性失眠,療效顯著,

貪食生冷,寒濕傷陽,脾胃陽虛失于運化,使水濕停聚,上擾胸膈,則睡眠不安,表現為畏寒肢冷、脘腹疼痛,且疼痛得溫則減。治療該種失眠應施以溫補脾胃、寧心安神之法,以黃芪建中湯加減治療。《金匱要略》載:“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之。”黃芪建中湯證的病機是脾胃虛寒,該方對于基本病機為脾胃虛寒的疾病均有效[13]。方中黃芪補脾益氣,桂枝、生姜溫陽通經散寒,白芍緩急止痛,飴糖補脾緩急。

4 調節中焦升降,通暢氣機

脾胃為氣機樞紐,可使各臟腑氣機通暢,還可調整各臟腑氣機,制約其過度升降,使之保持相對穩定的狀態[14-15]。脾氣主升,胃氣主降,二者得肝之疏泄,則升降協調。若肝失條達,疏泄不利,則氣機阻滯,上擾神明,發為不寐,表現為善太息、善憂思、脅脹、脈弦等癥。治療該種失眠應施以疏肝和胃、理氣安神之法,采用柴胡疏肝散合左金丸加減治療。方中柴胡疏肝解郁,吳茱萸散寒止痛,香附理氣寬中,川芎行氣活血,黃連瀉中焦火,陳皮、枳殼理氣行滯,芍藥、甘草養陰柔肝。阿衣努爾·木合買提巴克[16]研究顯示,應用柴胡疏肝散化裁湯劑治療不寐,總有效率為97.3%。李平等[17]以左金丸(黃連、吳茱萸的配比為6∶1)加減化裁治療服用西藥無效的頑固性不寐患者,患者癥狀顯著改善。張丹[18]研究顯示,柴胡疏肝散合左金丸治療不寐,可改善患者焦慮、抑郁狀態,進而緩解不寐癥狀。

5 健運脾胃,祛濕化痰

當前人們發生痰證失眠的主要原因為過食肥甘厚味、生冷之品及嗜酒等,傷及脾胃,脾失健運,痰濁內生;或壓力較大,情志抑郁,氣機不利,津液輸布障礙,水濕內停,聚而生痰;或運動過少,靜則傷氣,氣機不利,聚生痰濕[19]。總之,中焦不利,脾胃運化失職,氣機不暢,導致痰濁內生,痰濁停滯于體內,與火熱互結,上擾心神,心神不安,發為不寐,表現為夜寐驚醒不安、終日昏沉、記憶力減退、胸中滿悶、痰多而黏、食欲減退、食則寡淡無味、嘔惡噯氣、苔黃厚膩、脈弦滑數等癥。治療該種失眠應施以健脾除痰、化濁安神之法,可用溫膽湯加減治療。溫膽湯加減中半夏祛痰降逆散郁,陳皮理氣健脾、燥濕化痰,炙甘草調養心神以助安眠。陶冬艷[20]研究顯示,加味柴芩溫膽湯聯合阿普唑侖治療不寐的療效優于單純應用阿普唑侖,且加味柴芩溫膽湯聯合阿普唑侖組匹茲堡睡眠質量指數、中醫證候積分有效率分別為97.3%、94.7%,明顯高于阿普唑侖組的88.9%、77.8%。胡敏[21]研究顯示,加味黃連溫膽湯聯合艾司唑侖治療不寐的療效優于單純應用艾司唑侖。

6 小結

當前社會壓力增加,導致不寐患者與日俱增。大多不寐患者在發病前有情志不暢、飲食不節、體虛久病等病史,導致脾失健運,中焦氣機升降失常,陰陽失調,陽不入陰,發為不寐。不寐病程長,治療效果一般,且復發率較高,而從中焦脾胃論治不寐,能提高療效,降低復發率,但從脾胃論治不寐的文章,引經據典多,數據支撐較少,且較西醫治療而言,中醫治療療程較長。目前臨床治療不寐多采取中西醫結合的方式,中藥聯合西藥可大幅提高不寐的治愈率。每種治療不寐的方法及理論都有其優缺點,望臨床可以查缺補漏,發揮各種療法的優勢,提升不寐的治愈率,降低復發率。